Sozialrechtliche Abteilungen K 43/2001
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K 43/01
II. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter
Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Urteil vom 29. April 2002
in Sachen
C.________ , 1948, Beschwerdeführer, vertreten durch
Rechtsanwalt lic. iur. Benno Lindegger, Marktgasse 20,
9000 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern
Beschwerdegegnerin,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Der 1948 geborene C.________ ist bei der CSS Ver-
sicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. In der Zeit
vom 17. März bis 4. Juli 1997 unterzog er sich einer Be-
handlung beim Kieferchirurgen Dr. med. et Dr. med. dent.
G.________, welche mit Fr. 967.45 in Rechnung gestellt
wurde. Nach diverser Korrespondenz und nach Beizug ihres
Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.________, verneinte
die CSS mit Verfügung vom 11. Dezember 1998 eine Leistungs-
pflicht für die durchgeführte zahnärztliche Behandlung. Mit
Einspracheentscheid vom 24. Februar 1999 hielt die Kranken-
kasse fest, an die Rechnung des Dr. med. et Dr. med. dent.
G.________ vom 22. Juli 1997 im Betrag von Fr. 967.45
könnten keine Leistungen aus der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung erbracht werden. Eine Überprüfung der
Leistungspflicht sei nicht möglich, solange ihr wesentliche
medizinische Entscheidgrundlagen vorenthalten würden.
B.- Mit Beschwerde liess C.________ beantragen, die
CSS sei zu verpflichten, die Behandlung durch Dr. med. et
Dr. med. dent. G.________ vom 17. März bis 4. Juli 1997 im
Betrag von Fr. 967.45 vollumfänglich zu bezahlen. Das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die Be-
schwerde mit Entscheid vom 19. Februar 2001 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess C.________
das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Rechtsbegehren
erneuern. Gleichzeitig liess er um Sistierung des Verfah-
rens ersuchen, da das Eidgenössische Versicherungsgericht
grundsätzliche Abklärungen über die Abgrenzung der Lei-
stungen nach Art. 25 und Art. 31 KVG vornehme.
Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung ver-
zichtet auf eine Vernehmlassung.
D.- Mit Verfügung vom 28. Juni 2001 wurde das vorlie-
gende Verfahren sistiert.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Nachdem die grundsätzlichen Abklärungen über die
Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahnärztlichen Be-
handlungen abgeschlossen sind, kann die Sistierung des vor-
liegenden Verfahrens aufgehoben werden.
2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu überneh-
men sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztin-
nen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorin-
nen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärz-
tinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten
Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen
sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt -
nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich
wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1
lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder
ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung
mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversiche-
rung (KVV) hat das Departement - wie das kantonale Gericht
ebenfalls zutreffend darlegt - in der KLV zu jedem der er-
wähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen
Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu
lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In
Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkran-
kungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resul-
tierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18
KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Fol-
gen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen
können und deren Kosten von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliess-
lich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen
aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendi-
ger Bestandteil der Behandlung darstellt.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versiche-
rungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV er-
wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Be-
handlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran
hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V
332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).
3.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist,
dass sich der Beschwerdeführer in der Zeit vom 17. März bis
4. Juli 1997 einer Behandlung bei Dr. med. et Dr. med.
dent. G.________ unterzog. Der Kieferchirurge hatte eine
ausgedehnte Zyste UK-Horizontalast re diagnostiziert und
u.a. zwei Zähne extrahiert und einen Logenabszess eröffnet.
Streitig ist, ob die Kosten dieser Behandlung von der ob-
ligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
4.- a) Nachdem die Krankenkasse zunächst aufgrund von
Panoramaröntgenbildern das Vorliegen einer Pflichtleistung
verneint hatte, ersuchte sie vor Verfügungserlass Dr. med.
et Dr. med. dent. G.________ zwecks Abklärung der Lei-
stungspflicht um die Herausgabe von weiteren Unterlagen und
um nähere Angaben. Der Kieferchirurge sowie der Beschwerde-
führer stellten sich auf den Standpunkt, die angeforderten
und zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendigen Unter-
lagen seien der Beschwerdegegnerin ausgehändigt worden. Mit
Verfügung vom 11. Dezember 1998 verneinte die Krankenkasse
daraufhin die Erbringung von Leistungen an die durchgeführ-
te zahnärztliche Behandlung. Im Rahmen des Einsprachever-
fahrens forderte die Beschwerdegegnerin den Versicherten
via seinen Rechtsvertreter erneut auf, die fehlenden Unter-
lagen und Auskünfte beizubringen, namentlich sämtliche
präoperativen Röntgenbilder, das Beschwerdebild, den Befund
mit Kopie des Histologieberichts sowie eine Stellungnahme
zur Art der Zyste. Wiederum wurde entgegnet, die Kranken-
kasse verfüge über sämtliche zur Abklärung der Leistungs-
pflicht erforderlichen Unterlagen. Im Einspracheentscheid
vom 24. Februar 1999 legte die Beschwerdegegnerin dar,
nicht jede Zyste begründe eine Leistungspflicht der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung. Da es ihr - ins-
besondere zufolge Fehlens der präoperativen Röntgenbilder -
nicht möglich sei, ihre Leistungspflicht abzuklären, könne
sie derzeit keine Leistungen an die streitige Rechnung er-
bringen.
b) Der Beschwerdeführer machte demgegenüber im wesent-
lichen geltend, die Beschwerdegegnerin habe über die ent-
scheidrelevanten Unterlagen verfügt. Sie habe eine Leis-
tungspflicht abgelehnt, da sie den Bestand einer radikulä-
ren Zyste vermutet habe. Wie weit eine solche vorgelegen
habe, sei indessen irrelevant. Die in Rechnung gestellte
Behandlung beinhalte ausschliesslich eine Tumorabklärung
und eine Abszessbehandlung (Drainage des Abszesses, Eröff-
nung der zystoiden Formation durch Entfernung der zwei ein-
wurzligen [in der Rechnung fälschlicherweise als mehr-
wurzlig bezeichneten] Zähne 43 und 44). Tumorabklärung und
Abszesseröffnung seien zahnärztliche Behandlungen gemäss
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit.
c KLV und zögen die Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nach sich.
c) Die Vorinstanz legte in ihrem Entscheid dar, dass
die durchgeführte zahnärztliche Behandlung zunächst darin
bestanden habe, zwei Zähne zu extrahieren und einen Logen-
abszess zu eröffnen. Dies stelle keine Pflichtleistung im
Sinne von Art. 17 KLV dar, wäre das doch nur der Fall, wenn
der Abszess gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Zusammen-
hang mit einer Verlagerung oder Überzahl von Zähnen und
Zahnkeimen aufgetreten wäre. Die erwähnten Massnahmen könn-
ten sodann klarerweise nicht unter die Art. 18 und 19 KLV
subsumiert werden. Insoweit es sich bei den auf der Rech-
nung erwähnten Nachbehandlungen um die Weiterführung oder
Beendigung einer Nichtpflichtleistung gehandelt habe, seien
diese selbstredend auch nicht von der Krankenkasse zu tra-
gen. Die geltend gemachte Tumorabklärung schliesslich sei
auf der streitigen Rechnung nirgendwo erwähnt und erst in
Kenntnis der ablehnenden Haltung der Krankenkasse vorge-
bracht worden. In diesem Zusammenhang sei darauf hinzuwei-
sen, dass sich die Art. 31 KVG und Art. 17 bis 19a KLV nur
auf zahnärztliche Behandlungen der dort explizit genannten
Tatbestände bezögen, dies im Gegensatz zu den allgemeinen
Leistungen bei Krankheit, welche gemäss Art. 25 KVG auch
für die diagnostischen Massnahmen zu erbringen seien.
d) Der Beschwerdeführer rügt, die Vorinstanz verkenne,
wie bereits die Krankenkasse, das Anfechtungsobjekt. Dieses
beinhalte nicht die Extraktion der Zähne, sondern vielmehr
und ausschliesslich die Frage, ob die Diagnostik einer hoch
tumorverdächtigen Struktur eine Pflichtleistung darstelle.
Tumorabklärung und Abszesseröffnung seien bereits von Art.
31 Abs. 1 lit. a KVG i.V. mit Art. 17 lit. c KLV erfasst.
Sie könnten nicht als Bestandteil der vorgenommenen Zahnbe-
handlung bezeichnet werden, sondern seien auch unter
Art. 25 KVG als ärztliche Behandlung zu subsumieren.
5.- Für die Beurteilung der vorliegend streitigen
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung ist klarzustellen, dass zwischen ärztlichen
und zahnärztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist.
a) Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19
KLV sprechen von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch
bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung
bestimmter Erkrankungen unterstützen. Die zahnärztlichen
Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits
stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Kran-
kenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlun-
gen müssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimm-
ten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder
die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung be-
stimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19 KLV). Keines-
wegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller aufge-
führten Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen gewor-
den sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-, Kie-
fer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV) bei-
spielsweise wird niemand im Ernst als zahnärztliche Behand-
lung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abhängig
machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei
(zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes
Urteil M. vom 28. März 2002, K 84/00). Art. 31 Abs. 1 KVG
in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur die
Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen, nicht die-
jenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des
Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen.
b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Ab-
grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der
Behandlung. Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab,
sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss kon-
stanter Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeuti-
sche Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung
der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an
den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen
haben (BGE 120 V 195 Erw. 2b). Als weiteres entscheidendes
Kriterium dient sodann die therapeutische Zielsetzung, die
sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funk-
tion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll
(vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizeri-
sches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Soziale Sicherheit, Fn
333). Fallen die beiden Kriterien auseinander, wird im All-
gemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Ge-
wicht beizumessen sein (zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002
K 172/00).
6.- a) Für die streitige Behandlung des Beschwerde-
führers ist demzufolge zunächst zu prüfen, wieweit eine
zahnärztliche und wieweit eine ärztliche Behandlung vor-
liegt. Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung vom
Krankenversicherer bei gegebenem Krankheitswert nach Mass-
gabe des Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die
Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen, die aus
einer Erkrankung des Kausystems resultieren, nach Art. 31
Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Bei Vor-
liegen einer zahnärztlichen Behandlung wäre somit des wei-
teren zu prüfen, ob ihr eine der in Art. 17 KLV aufgezähl-
ten Erkrankungen des Kausystems zu Grunde liegt.
b) Aufgrund der zur Verfügung stehenden medizinischen
Akten können die sich stellenden Fragen nicht abschliessend
beurteilt werden. Während in der Rechnung vom 22. Juli 1997
von Zyste und Logenabszess die Rede ist, vermutet der Ver-
trauenszahnarzt der Krankenkasse das Vorliegen einer radi-
kulären Zyste und spricht der Beschwerdeführer von Tumorab-
klärung und Abszesseröffnung. Es sind demzufolge weitere
Sachverhaltsabklärungen erforderlich, wozu die Herausgabe
der Unterlagen (präoperative Röntgenbilder, Histologiebe-
richt) durch den behandelnden Kieferchirurgen wie auch nä-
here Angaben von ihm zu Beschwerdebild, Befund, Art einer
allfälligen Zyste gehören. Die Sache ist demzufolge an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die zusätzli-
chen Sachverhaltsabklärungen vornehme und anschliessend
über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Sistierung wird aufgehoben.
II. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversiche-
rungsgerichts des Kantons Zürich vom 19. Februar 2001
und der Einspracheentscheid der CSS Versicherung vom
24. Februar 1999 aufgehoben werden und die Sache an
die CSS Versicherung zurückgewiesen wird, damit sie,
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über
den Leistungsanspruch neu verfüge.
III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
IV. Die CSS Versicherung hat dem Beschwerdeführer für das
Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht
eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliess-
lich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
V. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Ver-
fahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
VI. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversiche-
rungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 29. April 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: