Sozialrechtliche Abteilungen K 41/2001
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K 41/01 Gr
II. Kammer
Bundesrichter Meyer und Lustenberger, nebenamtlicher Rich-
ter Weber; Gerichtsschreiberin Hofer
Urteil vom 7. Mai 2002
in Sachen
Erbengemeinschaft K.________, Beschwerdeführerin, beste-
hend aus:
1. S.________,
2. M.________,
3. I.________,
alle drei vertreten durch die Klinik Y.________, und diese
vertreten durch Rechtsanwältin Gunhilt Kersten, Schönau-
strasse 25, 5430 Wettingen,
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung,
Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerde-
gegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
A.- Der 1942 geborene K.________ war bei der der
Concordia (bis 31. Dezember 1999 Konkordia), Schweizerische
Kranken- und Unfallversicherung, krankenversichert. Die
Versicherung umfasste die Grundversicherung (Basisversiche-
rung A), die Zusatzversicherungen A1 (Zusatz zur Basisver-
sicherung) und A2 (Zusatz für Alternativmedizin) sowie eine
Spitalversicherung für die private Abteilung. Wegen einer
am 1. Oktober 1994 erlittenen Subarachnoidalblutung mit
Lähmung des Zentralnervensystems und Coma vigile wurde der
Versicherte am 14. Dezember 1994 vom Spital X.________ in
die Klinik Y.________ eingewiesen. Am 1. Juni 1995 erfolgte
eine Verlegung ins Spital Z.________, wo B. K.________ kurz
darauf verstarb.
Die Klinik Y.________ hatte die Kasse am 24. November
1994 um Kostengutsprache für den Aufenthalt in der Privat-
abteilung mit einer Tagestaxe von Fr. 330.-, plus Nebenkos-
ten pro Tag ca. Fr. 350.-, ersucht, welche die Concordia am
29. November 1994, mit Verlängerung vom 17. März 1995,
erteilte. Am 2. September 1995 überwies die Klinik die
Rechnung im Gesamtbetrag von Fr. 279'617.90 der Kasse zur
direkten Bezahlung. Mit Schreiben vom 20. Dezember 1995
teilte die Concordia der Klinik mit, sie habe erst im Nach-
hinein erfahren, dass eine 24-stündige Sitzwache erforder-
lich gewesen sei. Dieser besondere Aufwand werde mit dem
Zuschlag zur Tagestaxe der Pflegekategorie 3 von Fr. 40.-
pro Tag abgegolten, weshalb die in Rechnung gestellten
Zusatzkosten von Fr. 145'410.80 nicht übernommen würden.
Nachdem keine Einigung gefunden werden konnte, verlangte
die Klinik Y.________ zuerst im eigenen Namen und danach
als Vertreterin der Erben des Verstorbenen eine anfechtbare
Verfügung. Mit Verfügung vom 11. Februar 1998 lehnte die
Concordia eine Kostenübernahme für die Sitzwache erneut ab.
Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. April 1998
fest.
B.- Beschwerdeweise liessen die durch die Klinik
Y.________ vertretenen Erben des K.________ beantragen, es
sei die Kasse zu verpflichten, die Kosten der während der
Hospitalisation vom 14. Dezember 1994 bis 1. Juni 1995
durchgeführten Sitzwache im Umfang von Fr. 145'410.80 zu
vergüten. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies
die Beschwerde mit Entscheid vom 21. Februar 2001 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lassen die Erben
des K.________ ihr vorinstanzlich gestelltes Rechtsbegehren
erneuern.
Die Concordia und das Bundesamt für Sozialversicherung
(BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbe-
schwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Nach Art. 103 lit. a in Verbindung mit Art. 132
OG ist zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössi-
sche Versicherungsgericht berechtigt, wer durch die ange-
fochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Inte-
resse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtspre-
chung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von
Art. 103 lit. a OG jedes praktische oder rechtliche Inte-
resse, welches eine von einer Verfügung betroffene Person
an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das
schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nut-
zen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Verfügungs-
adressaten verschaffen würde, oder - anders ausgedrückt -
im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller,
materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen
die angefochtene Verfügung mit sich bringen würde. Das
rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht
somit mit dem Interesse, das durch die von der beschwerde-
führenden Person als verletzt bezeichnete Norm geschützt
wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass
die Person durch die angefochtene Verfügung stärker als
jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtens-
werten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 127 V 3
Erw. 1b, 82 Erw. 3a/aa, 125 V 342 Erw. 4a, je mit Hinwei-
sen).
b) Die Beschwerdeführerin begründet ihre Beschwerde-
legitimation damit, dass sie als Honorarschuldnerin der
Klinik Y.________ durch den vorinstanzlichen Entscheid
beschwert sei und daher ein schutzwürdiges Interesse an
dessen Aufhebung habe. Eine an sie adressierte Rechnung
findet sich nicht bei den Akten. Es lässt sich nicht beur-
teilen, ob eine Forderung für im Zeitraum von Mitte Dezem-
ber 1994 bis anfangs Juni 1995 erbrachte Leistungen ihr
gegenüber noch geltend gemacht werden kann, oder ob sie
allenfalls bereits verjährt ist. Wäre letzteres der Fall,
bestünde seitens der Beschwerdeführerin keine Zahlungs-
verpflichtung mehr mit der Folge, dass sie durch den
ablehnenden Entscheid der Concordia nicht beschwert wäre.
Wie es sich damit verhält, kann offenbleiben, da die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde - wie nachstehend darzutun
sein wird - unbegründet ist.
2.- a) In zeitlicher Hinsicht sind diejenigen Rechts-
sätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung hatten (Art. 103 Abs. 1 KVG;
RKUV 1996 Nr. K 978 S. 112 Erw. 1), im vorliegenden Fall
somit die bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bestimmun-
gen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
13. Juni 1911 (KUVG) und der dazugehörigen Verordnungen
sowie die Bestimmungen der Concordia. Zudem gelangt bei
Streitigkeiten über noch unter der Herrschaft des KUVG
entstandene Rechtsansprüche, was die Zuständigkeit anbe-
langt, die altrechtliche Verfahrensordnung nach KUVG zur
Anwendung. Dies gilt namentlich mit Bezug auf die von den
anerkannten Krankenkassen bis zum 31. Dezember 1995 als
Ganzes betriebene soziale Krankenversicherung und die diese
übersteigenden Zusatzversicherungen im Sinne von Art. 3
Abs. 5 KUVG (vgl. RKUV 1998 Nr. K 37 S. 315).
b) Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG umfassen die Leis-
tungen der gesetzlichen Krankenpflege-Grundversicherung bei
Aufenthalt der Versicherten in einer Heilanstalt die zwi-
schen dieser und der Krankenkasse vertraglich festgelegten
Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, ein-
schliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendun-
gen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der All-
gemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an
die übrigen Kosten der Krankenpflege. Die Statuten der Con-
cordia verweisen in Art. 10 der Basisversicherung A1 für
die Bestimmung der Leistungen ebenfalls auf die mit der
Heilanstalt abgeschlossenen Tarifverträge. Die Spitalzu-
satzversicherung deckt bei einem ärztlich verordneten Auf-
enthalt in der Privatabteilung eines Akutspitals die Auf-
enthalts- und Behandlungskosten des Spitals und die Behand-
lungskosten der Ärzte nach üblichem Privattarif (Art. 6.1
der Spitalversicherung PE). Bei Aufenthalt in einer anderen
Heilanstalt als einem Akutspital werden für den Aufenthalt
in der privaten Abteilung bis zu Fr. 60.- vergütet
(Art. 9.1.1 der Spitalversicherung PE).
3.- a) Laut Taxordnung 1995 der Klinik Y.________
beträgt die Tagestaxe für Patienten der Privatabteilung der
neurologisch-neurochirurgischen Rehabilitation Fr. 310.-.
Diese wurde von der Concordia gestützt auf Art. 6.1 der
Spitalzusatzversicherung PE übernommen. Hinzu kommen gemäss
Taxordnung die Kosten der ärztlichen, diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen, welche aufgrund der Rechnungs-
stellung der Rehaklinik ebenfalls nicht streitig sind. Des
Weitern können die Kosten für besonders aufwendige Pflege
gemäss besonderen Tarifen verrechnet werden, welche die
Taxordnung selber nicht näher beziffert. Die Klinik ver-
rechnete angesichts der besonderen Pflegebedürftigkeit des
Verstorbenen einen "Pflegezuschlag Kat. 3" von Fr. 40.-.
Dieser Betrag entspricht der höchsten Stufe im Sinne einer
sehr aufwendigen Pflege völlig abhängiger Patienten, welche
Mithilfe in allen massgebenden Punkten (Körperpflege, Mobi-
lität, Essen) benötigen, einschliesslich aufwendiger post-
operativer Pflege und Überwachung gemäss Anhang 3 zum Ver-
trag zwischen der Vereinigung Aargauischer Krankenhäuser
und dem Aargauischen Krankenkassenverband über die Rech-
nungsstellung der Spitäler gegenüber halbprivatversicherten
Krankenkassenpatienten. Wenn die Klinik in Ermangelung
eines speziellen Tarifvertrages über die Rechnungsstellung
gegenüber privatversicherten Patienten von den für Halbpri-
vatversicherte geltenden Ansätzen ausgegangen ist, lässt
sich dies nicht beanstanden. Gegenüber der Halbprivatabtei-
lung unterscheidet sich die Privatabteilung gemäss Anhang 4
dieses Vertrages lediglich durch den Anspruch auf Einbett-
zimmer und freie Arztwahl. Dieser Punkt ist auch nicht
strittig.
b) Die Klinik und mit ihr die Beschwerdeführerin sind
indessen der Auffassung, eine Sitzwache gehe über die übli-
chen Aufwendungen für eine besonders intensive Pflege im
Sinne des erwähnten Vertrages hinaus und werde mit einem
Pflegezuschlag von pauschal Fr. 40.- pro Tag nicht abge-
golten. Die Pflegekategorie 3 umfasse nur die eigentliche
Pflege, nicht aber die 24-stündige Überwachung mit Neuro-
und Kreislaufkontrollen und regelmässiger Umlagerung des
Patienten. Eine Sitzwache sei vom medizinischen Standpunkt
her absolut notwendig und unverzichtbar gewesen, da ohne
diese Massnahme eine rehabilitative Behandlung, mit welcher
möglichst rasch habe begonnen werden müssen, nicht durch-
führbar gewesen wäre. Die Sitzwache sei vom Spital
X.________ - welches die Rehabilitationsleistungen auf sei-
ner Intensivpflegestation nicht habe erbringen können -
vermittelt und der Klinik verrechnet worden. Bei Behandlung
in einer Intensivpflegestation hätten bei 24-stündiger
Überwachung 144 Taxpunkte verrechnet werden können. Die
damit verbundenen Kosten wären wesentlich höher ausgefal-
len, als dies beim Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik
nunmehr der Fall gewesen sei.
c) Nach Art. 4 Abs. 1 des Vertrages über die Rech-
nungsstellung Halbprivatversicherter werden mit der Tages-
taxe die Leistungen für Unterkunft, Verpflegung und Bereit-
schaftsdienst abgegolten. Die Pflegetaxe umfasst die Kran-
kenpflege im üblichen Ausmass und die Materialien für die
Grundpflege. Vermehrte und besonders aufwendige Pflege kann
gemäss der Umschreibung in Anhang 3 separat verrechnet wer-
den. Gemäss Art. 4 Abs. 3 erfolgt die Verrechnung der nicht
mit den Grundtaxen abgegoltenen Leistungen, vorbehältlich
der Verrechnungen gemäss Anhang 2 (allgemeine diagnostische
und therapeutische Extraleistungen, Anästhesie und Narkose,
Reanimation und Intensivpflege, Saalbenützung, Radiologie
und Nuklearmedizin, Physikalische Therapie und Labor) und
Anhang 3 (besondere Leistungen für Pflege, Medikamente,
Material und Implantate, auswärtige Untersuchungen sowie
weitere vereinbarte Leistungen), auf der Grundlage des
Spitalleistungskataloges. Obwohl dieser Vertrag auf Privat-
patienten nicht direkt anwendbar ist, enthält er Umschrei-
bungen, die für diese analog gelten können. Dies anerkennt
auch die Klinik, wenn sie den Pflegezuschlag analog diesem
Vertrag in Rechnung stellt.
Wie die Vorinstanz zutreffend festgehalten hat, han-
delt es sich bei der von der Sitzwache vorgenommenen Umla-
gerung und Überwachung des Patienten nicht um ärztliche
Leistungen, sondern um pflegerische Massnahmen, welche ein
normales Ausmass übersteigen. Gemäss den Rechnungen des
Spitals X.________ wurden der Klinik die Lohnkosten der
jeweils Wache haltenden Person verrechnet. Mit einer Inten-
sivpflege, wie sie auf einer speziell dafür eingerichteten
Station mit entsprechend ausgebildetem Personal angeboten
wird - wofür die Klinik Y.________ nicht ausgerüstet war -
können diese Leistungen nicht verglichen werden. Vielmehr
entsprechen sie der äusserst aufwendigen Pflege und Überwa-
chung (inkl. aufwendige postoperative Pflege und Überwa-
chung) eines völlig abhängigen Patienten (Kategorie 3)
gemäss Anhang 3 des Vertrages über die Rechnungsstellung
bei Halbprivatpatienten. Die von der Rehabilitationsklinik
sicherzustellenden Leistungen sind somit in der Tagespau-
schale von Fr. 40.- enthalten. Diese Betrachtungsweise
steht im Einklang mit dem Grundsatz, dass als Grundlage für
die Leistungsbemessung lediglich diejenigen Anstalten oder
Abteilungen in Betracht fallen, die zur Behandlung jener
Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versi-
cherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört (BGE 115 V
48 Erw. 3b/aa, 108 V 40 Erw. 3).
4.- a) Die Klinik Y.________ weist in ihrer Taxordnung
darauf hin, dass die Kostendeckung vor Klinikeintritt durch
Gutsprache von Krankenkassen, Versicherungen und andern von
der Klinik anerkannten Garanten sicherzustellen ist. Liegt
keine oder keine vorbehaltlose Gutsprache vor, so ist eine
Vorauszahlung im Umfang der nicht gedeckten Kosten zu
leisten.
Gemäss BGE 111 V 31 Erw. 3 stellt die einer Heilan-
stalt erteilte Kostengutsprache eine Leistungszusicherung
der Kasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für den Versi-
cherten hat sie zur Folge, dass er dadurch gegenüber der
Heilanstalt von der Sicherstellung der Spitalkosten und von
Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation befreit
wird. Davon zu unterscheiden ist die Leistungszusicherung
der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten. Die Kasse kann
sich ihrem Mitglied gegenüber schon vor dem Spitaleintritt
definitiv zur Kostenübernahme bereit erklären. Eine der
Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch
keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme. Aller-
dings kann sie aufgrund weiterer Umstände in besonders
gelagerten Fällen diese Bedeutung erhalten.
b) Wenn die Klinik in ihrer Taxordnung eine vorgängige
Sicherstellung der Kostendeckung vorschreibt und auch ein
Kostengutsprachegesuch stellt, so hat dieses umfassend zu
sein. Es hätte folglich auch die Kosten für die Sitzwachen
beinhalten müssen, da diese offensichtlich nicht zu den
üblichen Leistungen der Klinik Y.________ gehörten. Das
Einholen einer Kostengutsprache dient zum einen der Sicher-
stellung der Kosten des Leistungserbringers und zum andern
der Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung
(Art. 23 KUVG) durch die Krankenkasse. Nach dem Grundsatz
von Treu und Glauben hätte die Klinik auf die massiven
Zusatzkosten, die ihr seit deren Anordnung bekannt sein
mussten, aufmerksam machen müssen. Die Krankenkasse hätte
dann die Möglichkeit gehabt, gegebenenfalls darauf Einfluss
zu nehmen. Dies war ihr verwehrt, nachdem ihr der effektive
Aufwand erst mit der Rechnungsstellung vom 2. September
1995 bekannt gegeben wurde. Dieser Umstand erscheint umso
stossender, als nach Auffassung der Beschwerdeführerin, wie
auch der Klinik Y.________, der Verstorbene auf Grund sei-
nes medizinischen Zustandes eigentlich in eine Heilanstalt
mit Intensivpflegeabteilung und der Möglichkeit zur Durch-
führung von Rehabilitationsmassnahmen gehört hätte. Da die
Klinik Y.________ über keine Intensivpflegestation verfüg-
te, entstanden infolge der an deren Stelle ärztlich ange-
ordneten externen Sitzwache für die Kasse nicht vorherseh-
bare Kosten.
c) Nach Meinung der Beschwerdeführerin können ihr all-
fällige Versäumnisse beim Einholen der Kostengutsprache
nicht angelastet werden. Ob die Klinik Y.________ dieser
gegenüber tatsächlich pflichtwidrig gehandelt hat, braucht
in diesem Verfahren nicht beurteilt zu werden. Ein Versäum-
nis der Klinik darf umgekehrt aber auch nicht zu einer
zusätzlichen Leistungspflicht der Krankenkasse führen in
der Absicht, mangelnde Sorgfalt bei der Einholung der Kos-
tengutsprache zu kaschieren und ihr Kosten zu überbinden,
die zwar entstanden sind, jedoch aus moralischen oder ande-
ren Gründen bei der Beschwerdeführerin nicht eingefordert
werden können.
5.- a) Die Beschwerdeführerin macht des Weitern gel-
tend, entgegen dem Dafürhalten der Vorinstanz liege kein
unzulässiger Austausch von Leistungserbringern vor. Viel-
mehr gehe es um unterschiedliche, jedoch von der Funktion
her im Grundsatz austauschbare Versicherungsleistungen,
indem die Pflege auf der Intensivstation eines Akutspitals
und die zur Anwendung gekommenen Rehabilitationsmassnahmen
je für sich genommen anerkanntermassen Pflichtleistungen
der Krankenkasse darstellten. Damit verlangt sie eine Aus-
tauschbefugnis für den Ersatz der Kosten einer Intensiv-
krankenpflege. Für solche Pflegemassnahmen war die Klinik
Y.________ gemäss eigenem Bekunden und auf Grund der Tat-
sache, dass das entsprechende Personal vom Spital
X.________ beigezogen werden musste, nicht eingerichtet. Um
unverzüglich Rehabilitationsmassnahmen einleiten zu können,
hat die Klinik daher den Aufenthalt in einer Intensivpfle-
gestation durch eine externe Sitzwache kompensiert.
b) Nach der Rechtsprechung kann die Austauschbefugnis,
welche den Versicherten in der Invalidenversicherung - im
Rahmen des gesetzlich umschriebenen Zweckes - zusteht
(Zusammenfassung der Rechtsprechung in RKUV 2000 Nr. K 133
S. 289 Erw. 1a), grundsätzlich auch in der obligatorischen
Krankenversicherung zur Anwendung gelangen. Sie darf jedoch
nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflicht-
leistungen zu ersetzen. Denn bei der Austauschbefugnis geht
es darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem anderen
Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die
gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter-
gehende Regelung zu ersetzen. Da nur die von zugelassenen
Leistungserbringern getätigten Leistungen als Pflichtleis-
tungen gelten, liegt keine Austauschbefugnis vor, wenn
Leistungen von nicht Zugelassenen erbracht werden
(RKUV 2000 Nr. K 133 S. 290 Erw. 1b mit Hinweisen). Ein
Austausch von Leistungen kann hingegen dort stattfinden, wo
eine teure Art der Leistungserbringung gewählt wird, obwohl
eine kostengünstigere medizinisch ausreichend gewesen wäre
(vgl. BGE 111 V 233 Erw. 3a; Eugster, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, Rz 218).
c) Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung stellt
sich die Frage, ob die Concordia dazu verpflichtet werden
kann, anstelle jener Leistungen, die sie bei Aufenthalt in
der Intensivpflegestation eines Akutspitals hätte erbringen
müssen, Kosten zu übernehmen, welche die für besonderen
Pflegeaufwand des Leistungserbringers vorgesehene Pauschale
übersteigen. Dabei gilt es festzuhalten, dass Sitzwachen
nicht der Intensivkrankenpflege in einer dafür speziali-
sierten Institution gleichgestellt werden können. Solche
Intensivpflegeleistungen konnte die Klinik Y.________ auf-
grund ihrer Einrichtung und Personaldotation gar nicht
erbringen. Massgebend für die Krankenkasse sind jedoch die
aufgrund der sicherzustellenden Leistungen für den jeweili-
gen Leistungserbringer anwendbaren Tarife. Mit Bezug auf
die Klinik Y.________ ist dies nebst der Tagestaxe für
besondere pflegerische Aufwendungen die Pauschale gemäss
Pflegezuschlag Kategorie 3. Die Konstruktion einer Leis-
tungspflicht für Sitzwachen anstelle der Intensivkranken-
pflege in einer nicht für Intensivkrankenpflege eingerich-
teten Klinik würde den gesetzlichen, vertraglichen und reg-
lementarischen Rahmen sprengen, in welchem die Krankenkasse
leistungspflichtig ist.
6.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem
Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdeführerin
keine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung
mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, so-
weit darauf einzutreten ist.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsge-
richt des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozial-
versicherung zugestellt.
Luzern, 7. Mai 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: