Sozialrechtliche Abteilungen K 34/2001
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K 34/01 Hm
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Borella, Rüedi
und Meyer; Gerichtsschreiberin Keel Baumann
Urteil vom 9. Oktober 2001
in Sachen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Win-
terthur, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
Krankenhaus X.________, Beschwerdegegner, vertreten durch
Rechtsanwalt Bernhard Korolnik, St. Annagasse 16, 8027
Zürich,
und
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des
Kantons Zürich, Winterthur,
betreffend
B.________
A.- Im Hinblick auf die Prüfung einer allfälligen
Rückforderung wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebo-
tes ersuchte die SWICA Gesundheitsorganisation (nachfol-
gend: SWICA) mit Schreiben vom 1. Oktober 1999 und 17. No-
vember 1999 das Krankenhaus X.________, ihr die für die
Beurteilung des Leistungsanspruches notwendigen Auskünfte
zu erteilen bzw. Einsicht in die medizinischen Akten zu
gewähren. Sie stützte sich hiefür auf verschiedene Patien-
tenvollmachten, darunter eine des B.________ vom 21. Sep-
tember 1999 betreffend dessen Hospitalisation in der Zeit
vom 1. bis 9. Juli 1997. Mit Schreiben vom 25. November
1999 lehnte das Krankenhaus X.________ das Gesuch um Akten-
einsicht ab.
B.- Auf die von der SWICA hierauf gegen das Kranken-
haus X.________ erhobene Klage mit dem Rechtsbegehren, der
Beklagte sei zu verpflichten, ihr die Akten betreffend die
Behandlung von B.________ in der Zeit vom 1. bis 9. Juli
1997 zur Einsichtnahme herauszugeben, trat das Schiedsge-
richt in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons
Zürich mangels Rechtsschutzinteresses und aus datenschutz-
rechtlichen Überlegungen nicht ein (Beschluss vom 25. Ja-
nuar 2001).
C.- Die SWICA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit
dem Antrag, es sei der Beschluss des Schiedsgerichts aufzu-
heben und die Sache zur materiellen Beurteilung an die Vor-
instanz zurückzuweisen.
Das Krankenhaus X.________ verzichtet auf eine Stel-
lungnahme, während das Bundesamt für Sozialversicherung und
der als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladene
B.________ sich nicht vernehmen lassen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Nach Art. 89 KVG entscheidet ein Schiedsge-
richt Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungs-
erbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht des-
jenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder
desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des
Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gegen Entscheide der
Schiedsgerichte kann gemäss Art. 91 KVG Verwaltungsge-
richtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht
geführt werden.
b) Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich
erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach
Art. 89 KVG (vgl. zu dessen Zuständigkeit BGE 127 V 45
Erw. 1) ein Krankenversicherer und ein Leistungserbringer
gegenüber gestanden haben und bei der es um die Frage geht,
ob das Schiedsgericht auf die Klage des Versicherers be-
treffend Aktenherausgabe hinsichtlich einer Behandlung aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einzutreten
hat, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verwei-
gerung von Versicherungsleistungen. Das Eidgenössische Ver-
sicherungsgericht hat daher nur zu prüfen, ob das vorin-
stanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliess-
lich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob
der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig,
unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfah-
rensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Ver-
bindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105
Abs. 2 OG).
2.- a) Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungs-
erbringer dem Schuldner (d.h. dem Versicherten im System
des Tiers garant, dem Versicherer im System des Tiers
payant) eine detaillierte und verständliche Rechnung zu-
stellen (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die
er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirt-
schaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2).
Laut Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue
Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur
verlangen.
b) Gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG kann für unwirtschaftli-
che Leistungen im Sinne von Abs. 1 dieser Bestimmung die
Vergütung verweigert werden (Satz 1). Eine nach diesem Ge-
setz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung
kann sowohl im System des Tiers garant als auch im System
des Tiers payant zurückgefordert werden (Satz 2).
3.- Das Schiedsgericht begründete seinen Nichteintre-
tensentscheid einerseits mit fehlendem Rechtsschutzinteres-
se. Es führte hiezu aus, dass ein Krankenversicherer zur
Überprüfung der Berechnung der Vergütung und der Wirt-
schaftlichkeit der Leistung nur soweit berechtigt bzw. ver-
pflichtet sei, als von ihm die Vergütung einer Leistung
nach dem KVG verlangt werde oder er eine von ihm bereits
vorgenommene Vergütung nach KVG zurückzufordern berechtigt
sei. Der Antrag auf Edition von Personendaten stelle ein
eine Leistungsklage (im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG) vor-
bereitendes Rechtsbegehren dar, dessen Beurteilung aus pro-
zessökonomischen Gründen mangels Rechtsschutzinteresses
abgelehnt werden könne.
Nach Auffassung der Vorinstanz standen einem Eintreten
auf das Begehren um Aktenherausgabe im Sinne von Art. 42
Abs. 3 und 4 KVG andererseits auch datenschutzrechtliche
Aspekte entgegen. Der Umstand, dass das Recht des Versiche-
rers auf Einsicht in besonders schützenswerte Patienten-
daten (gemeint wohl: Daten im Sinne von Art. 3 lit. c
Ziff. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den
Datenschutz [DSG], SR 235.1) hinfällig werden könne, weil
der Leistungsanspruch (infolge Legalzession oder Verjäh-
rungseinrede gegenüber dem Rückforderungsanspruch) nicht
mehr durchsetzbar sei, erfordere auch unter datenschutz-
rechtlichen Gesichtspunkten zunächst die Einklagung des
Leistungsanspruchs. Denn nur wenn die Vergütung im Streit
liege, könne der Prozessgegner Einwendungen und Einreden
vorbringen, welche gegebenenfalls die Einsicht in die be-
sonders schützenswerten Patientendaten entbehrlich machen.
Andernfalls bestehe die Gefahr, dass gestützt auf das Ak-
teneinsichtsrecht nach Art. 42 KVG besonders schützenswerte
Personendaten beschafft und zu einem vom gesetzlichen Auf-
trag des KVG nicht mehr gedeckten Zweck verwendet würden.
Zusammenfassend hielt das Schiedsgericht fest, dass
kein rechtliches Interesse an der Beurteilung der Klage
bestehe, weil das Recht der Krankenversicherer auf Einsicht
in besonders schützenswerte Patientendaten kein selbststän-
dig einklagbares, sondern ein zur Vergütungspflicht oder
zum Rückforderungsrecht akzessorisches sei. Die Klägerin
sei gehalten, die ihrer Auffassung nach auf nicht korrekte
Berechnung und Wirtschaftlichkeit hin überprüfbare Vergü-
tung gemäss KVG vom Beklagten zurückzufordern.
4.- Zunächst gilt es zu beurteilen, ob die Vorinstanz
unter dem Gesichtspunkt des mangelnden Rechtsschutzinteres-
ses zu Recht nicht auf die Klage eingetreten ist.
Die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunfts-
pflicht der Leistungserbringer beinhaltet keine verfahrens-
rechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editions-
pflicht. Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Ver-
sicherers im Hinblick auf die Überprüfung der Berechnung
der Vergütung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen
zu lassen (vgl. daneben die Auskunftspflicht der Leistungs-
erbringer gegenüber den Vertrauensärzten gemäss Art. 57
Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 42 Abs. 5 KVG). Dabei
richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was
der Schuldner für die Durchsetzung seiner Rechte (und der
Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32
KVG) als notwendig erachtet (Eugster, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, Rz 235 und Fn 523; Maurer, Das neue Krankenver-
sicherungsrecht, S. 77 f.). Für die Editionspflicht des
Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von
Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern
oder die Vergütung zurückfordern will. Sie stellt eine un-
abhängig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenständige
Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicher-
ten (im System des Tiers garant) bzw. des Versicherers (im
System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der
Vergütung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42
Abs. 3 und 4 KVG überprüfen zu können (vgl. zur auf dem
Gebot der Wirtschaftlichkeit gründenden Pflicht des Kran-
kenversicherers, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe des Ver-
trauensarztes - laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; zum
schutzwürdigen Interesse des Krankenversicherers an der
Feststellung des Bestehens oder Fehlens von Spitalbedürf-
tigkeit: Urteil Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00). Das
Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe
aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den
Leistungserbringer ist - entgegen der Auffassung der Vorin-
stanz - kein akzessorisch zur Verweigerung der Vergütung
oder zur Geltendmachung des Rückforderungsrechts bestehen-
der Anspruch, sondern kann gegebenenfalls vor Einleitung
eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbststän-
dig durchgesetzt werden. Der klare Wortlaut von Art. 42
Abs. 3 Satz 2 KVG sieht die von der Vorinstanz getroffene
Einschränkung nicht vor. Dementsprechend hält die im Nicht-
eintretensentscheid angegebene Begründung fehlenden Rechts-
schutzinteresses vor Bundesrecht nicht stand.
5.- Zu prüfen ist ferner, ob das Schiedsgericht zu
Recht aus datenschutzrechtlichen Gründen auf die Klage
nicht eingetreten ist.
a) Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz
vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz (DSG); die Artikel
12-15 des genannten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar
(Art. 84 KVG in der hier anwendbaren, bis Ende 2000 in
Kraft gewesenen Fassung; vgl. auch die Neuregelung der
Akteneinsicht in Art. 81 KVG, gültig ab 1. Januar 2001
[BBl 2000 255 ff.; AS 2000 2756]).
Gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. b DSG gilt dieses Gesetz für
das Bearbeiten von Daten natürlicher Personen durch Bundes-
organe. Krankenversicherer nehmen bei der Durchführung des
KVG öffentliche Aufgaben des Bundes wahr und sind damit im
Sinne von Art. 3 lit. h DSG Bundesorgane (BGE 125 II 321,
473, 123 II 536 Erw. 1a, 540 Erw. 3c). Organe des Bundes
dürfen besonders schützenswerte Personendaten im Sinne von
Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG bearbeiten, d.h. unter anderem
beschaffen (Art. 3 lit. e DSG), wenn ein formelles Gesetz
es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG) oder wenn es
ausnahmsweise für eine in einem formellen Gesetz klar um-
schriebene Aufgabe unentbehrlich ist (Art. 17 Abs. 2 lit. a
DSG) oder die betroffene Person im Einzelfall eingewilligt
oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht hat (Art. 17
Abs. 2 lit. c DSG).
b) Es steht fest und ist unbestritten, dass Art. 42
Abs. 3 und 4 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage
für die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungser-
bringer darstellt (Art. 17 Abs. 2 DSG). Was die im Weitern
vom Versicherten für den vorliegenden Fall erteilte, im an-
gefochtenen Entscheid indessen nicht erwähnte Vollmacht vom
21. September 1999 anbelangt, sind sich die Parteien unei-
nig, ob diese im Sinne von Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG hin-
reichend ist. Ebenso gehen ihre Auffassungen darüber aus-
einander, in welcher Form der Editionsanspruch des Kranken-
versicherers vollzogen werden muss. Dies wird indessen im
Klageverfahren vor dem Schiedsgericht materiell zu ent-
scheiden sein, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
c) Wird ein sozialversicherungsrechtliches Leistungs-
gesuch eingereicht und im Rahmen des entsprechenden Leis-
tungsverfahrens um Akteneinsicht ersucht, sind nach der
Rechtsprechung die sozialversicherungsrechtlichen Behörden
zur Beurteilung von Streitigkeiten über die Modalitäten der
Akteneinsicht zuständig, nicht diejenigen nach DSG
(Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen
Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01; nicht veröffent-
lichtes Urteil M. vom 16. September 1999, C 418/98; vgl.
auch BGE 123 II 536 Erw. 1b, bestätigt in der nicht publi-
zierten Erw. 1 von BGE 125 II 321). Dies muss auch in einem
Verfahren gemäss Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG gelten, wo der
Krankenversicherer im Hinblick auf seine Leistungspflicht
eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vornimmt.
Im vorliegenden Fall stützt sich die SWICA mit Recht
auf das KVG und nicht auf das DSG; mit andern Worten macht
sie primär keine datenschutzrechtlichen Ansprüche geltend
(vgl. BGE 123 II 537 Erw. 2b). Der Editionsanspruch im Sin-
ne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG im Hinblick auf die Vergü-
tung an den Leistungserbringer steht denn auch im Zusammen-
hang mit der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qua-
lität der Leistungen. Er liegt somit nicht ausserhalb von
sozialversicherungsrechtlichen Leistungsansprüchen und be-
trifft nicht ausschliesslich datenschutzrechtliche Belange
(vgl. auch Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vor-
gesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01). Die
Vorinstanz ist daher auch in diesem Punkt zu Unrecht auf
die Klage nicht eingetreten.
6.- a) Da es nicht um die Bewilligung oder Verweige-
rung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozess-
rechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig
(Art. 134 OG e contrario). Ausgangsgemäss hat der Beschwer-
degegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in
Verbindung mit Art. 135 OG).
b) Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen,
weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversiche-
rer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von
Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für
eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht
gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b;
SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Beschluss des Schiedsgerichts in Sozialversiche-
rungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 25. Januar
2001 aufgehoben, und es wird die Sache an die Vorin-
stanz zurückgewiesen, damit sie über die Klage der
SWICA Gesundheitsorganisation materiell entscheide.
II. Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden dem Kranken-
haus X.________ auferlegt.
III. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.- wird der
SWICA Gesundheitsorganisation zurückerstattet.
IV. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich,
dem Bundesamt für Sozialversicherung und B.________
zugestellt.
Luzern, 9. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: