Sozialrechtliche Abteilungen K 19/2001
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K 19/01 Vr
II. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichter Ursprung und Frésard;
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold
Urteil vom 3. Juni 2002
in Sachen
Z._______, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt
Richard A. Schindler, Hirzengasse 5, 6430 Schwyz,
gegen
INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge,
Beschwerdegegnerin,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Zug, Zug
A.- Das Gesuch um Aufnahme in die Krankenversicherung
vom 7. Mai 1992 für die jugoslawische Staatsangehörige
S._______ (geboren 1935) wurde vom Vertreter der INTRAS
Krankenkasse (nachfolgend: INTRAS) auf Grund der Angaben
von B._______, der Tochter der Antragstellerin, ausgefüllt
und von dieser unterzeichnet. Als Versicherungsnehmer wurde
Z._______, der Sohn von S._______, aufgeführt, welcher in
der Folge von Mai 1992 bis Mai 1997 die Krankenkassenprä-
mien beglich.
Mit Verfügung vom 24. Juli 1998 löste die INTRAS nach
vorangegangenem Briefwechsel mit dem Rechtsvertreter von
Z._______ den Versicherungsvertrag auf und forderte - nach
Verrechnung mit den bezahlten Prämien - Leistungen im
Betrag von Fr. 23'288.15 von Z._______ zurück. Dies be-
stätigte sie mit Einspracheentscheid vom 22. September
1998.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwal-
tungsgericht des Kantons Zug mit Entscheid vom 28. Dezember
2000 ab.
C.- Z._______ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen mit dem Antrag, der vorinstanzliche Entscheid und
der Einspracheentscheid vom 22. September 1998 seien auf-
zuheben.
Die INTRAS beantragt Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde. Die mitbeteiligte S._______ schliesst
sich den Anträgen von Z._______ an. Das Bundesamt für
Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- a) Streitig sind die rückwirkende Auflösung des
Krankenversicherungsvertrages und die entsprechende Rück-
forderung von geleisteten Zahlungen seitens der INTRAS über
den Betrag der bezahlten Krankenkassenprämien hinaus.
b) Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenausschluss)
oder einen Versicherungsvorbehalt betrifft nicht die Bewil-
ligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen im
Sinne des Art. 132 OG. Daher ist die Überprüfungsbefugnis
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts eingeschränkt
(Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG). Häufig
ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren nebst dem
Kassenausschluss oder einem Vorbehalt auch die damit
begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die Rück-
forderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig.
Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachver-
halt zu Grunde gelegt werden, der vom Eidgenössischen Ver-
sicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft
wird (Attraktionsprinzip; BGE 108 V 247 Erw. 1b, 98 V 276
Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung
nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leis-
tungsstreit ist das Eidgenössische Versicherungsgericht
nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Ange-
messenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss
bzw. Vorbehalt aber gilt die eingeschränkte Kognition (vgl.
BGE 108 V 247 Erw. 1b mit Hinweisen; RKUV 1986 Nr. K 687
S. 312).
2.- a) Für die Beurteilung einer Sache sind jene
Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen,
als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und
somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklichte (BGE 126 V
136 Erw. 4b mit Hinweisen).
b) Der massgebende Sachverhalt spielte sich in den
Jahren 1992 bis 1997 ab. Für den Vertragsschluss im Mai
1992 sowie die damals angegebenen Auskünfte über den Auf-
enthalt und die Gesundheit der Mutter des Beschwerdeführers
sind demnach die Bestimmungen des bis 31. Dezember 1995 in
Kraft gewesenen KUVG massgebend. Was die Zeit nach dem
1. Januar 1996 betrifft, sind die Normen des KVG anzuwen-
den.
3.- a) aa) Gemäss Art. 2 der auf den 1. Januar 1992 in
Kraft getretenen Allgemeinen Versicherungsbestimmungen für
die Einzelversicherung (AVB-E) der INTRAS sind Personen
versicherbar, welche das 60. Altersjahr noch nicht vollen-
det haben, im Tätigkeitsgebiet der INTRAS wohnen und vor-
gängig nicht von einer Krankenkasse ausgeschlossen wurden.
Das Tätigkeitsgebiet der INTRAS umfasst die Schweiz und das
Fürstentum Liechtenstein (Art. 4 Ziff. 1 der Statuten sowie
Art. 1 Ziff. 2 der AVB-E).
bb) Statutarische Vorschriften einer Krankenkasse,
wonach ein Mitglied bei Verletzung der Anzeigepflicht aus
der Kasse ausgeschlossen werden kann, sind grundsätzlich
nicht bundesrechtswidrig. Da es sich indessen um eine
Sanktion handelt, ist im Einzelfall der allgemeine ver-
waltungsrechtliche Grundsatz der Verhältnismässigkeit zu
beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem
angemessenen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten
Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht. Der
Kassenausschluss ist die strengste Sanktion und für den
Betroffenen meist mit einschneidenden Folgen verbunden.
Daher setzt er ein besonders schweres Verschulden bzw.
Umstände voraus, welche die fragliche Mitgliedschaft für
die Kasse schlechthin als unzumutbar erscheinen lassen. Der
Ausschluss eines Mitgliedes aus der Kasse darf praxisgemäss
erst nach schriftlicher Androhung dieser Sanktion verfügt
werden, es sei denn, eine solche Vorkehr könne vernünfti-
gerweise nicht vorausgesetzt werden. Der Aufnahmebewerber
ist auf dem Beitrittsformular an gut sichtbarer Stelle mit
einem ausdrücklichen, von den andern Bestimmungen deutlich
abgehobenen Hinweis auf die im Fall einer Anzeigepflicht-
verletzung möglichen schwersten Sanktionen, den Ausschluss
aus der Kasse und den Entzug der Leistungen, aufmerksam zu
machen. Bezüglich des Inhalts der Androhung hat die Recht-
sprechung klargestellt, dass die betreffende Sanktion un-
missverständlich anzudrohen ist und der blosse Hinweis auf
einen Statutenartikel nicht ausreicht (BGE 124 V 126 Erw. 8
mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung ist es zulässig, eine Person
von der Krankenversicherung auszuschliessen, wenn sie die
statutarische Voraussetzung des Wohnsitzes im Tätigkeits-
gebiet des Versicherers nicht erfüllt (RKUV 1990 Nr. K 831
S. 17; SVR 1995 KV Nr. 48 S. 149); dies gilt selbst dann,
wenn die entsprechenden Angaben nicht von der versicherten
Person, sondern von jemand Drittem niedergeschrieben wurden
(RKUV 1990 Nr. K 831 S. 17). Die Aufhebung des Vertrages
hat in der Regel ex tunc zu erfolgen (BGE 101 V 225 = RSKV
1975 Nr. 233 S. 202). Für den Ausschluss aus einer als
Verein oder Stiftung organisierten Krankenkasse sind die
Normen des Bundesprivatrechts analog anwendbar; dies gilt
allerdings nur soweit, als sie sich mit den Besonderheiten
des Sozialversicherungsrechts vereinbaren lassen (RKUV 1995
Nr. K 958 S. 19 Erw. 1b mit Hinweisen).
b) Da die Mutter des Beschwerdeführers unbestrittener-
massen zu keiner Zeit über einen schweizerischen Wohnsitz
verfügte, war die INTRAS demnach grundsätzlich berechtigt,
sie von der Krankenversicherung auszuschliessen. Zu prüfen
bleibt, ob dies in formeller Hinsicht korrekt ablief. Dabei
stellt sich insbesondere die Frage, ob es sich bei der fal-
schen Angabe bezüglich des Wohnsitzes um eine Anzeige-
pflichtverletzung handelt und die entsprechenden Grundsätze
zur Anwendung gelangen (vgl. BGE 124 V 126 Erw. 8).
c) aa) Abgesehen vom Hauptfall, dem Verschweigen
wesentlicher Krankheiten, hatte das Eidgenössische Ver-
sicherungsgericht verschiedene andere Fälle zu beurteilen,
in welchen die versicherte Person infolge falscher Angaben
bei Vertragsschluss von der Versicherung ausgeschlossen
wurde oder werden konnte.
In seinem Urteil RSKV 1972 Nr. 128 S. 101 sah das Eid-
genössische Versicherungsgericht von einer Überprüfung der
Gründe einer Krankenkasse ab, welche einen Versicherten
trotz offensichtlichem Überschreiten des statutarischen
Höchstalters bei Aufnahme in die Kasse nicht ausschloss,
und hielt fest, dass eine statutenwidrige Aufnahme nicht
gegen Bundesrecht verstosse und deshalb nicht von Amtes
wegen als nichtig erklärt werden könne.
In BGE 101 V 225 (= RSKV 1975 Nr. 233 S. 202) ging es
um eine Frau, welche verschwieg, dass sie von der vor-
herigen Krankenkasse infolge Nichtbezahlung der Mitglieder-
beiträge ausgeschlossen wurde; die neue Krankenkasse sah in
ihren Statuten jedoch vor, dass nur Personen, welche zuvor
nicht schon von einer anderen Kasse ausgeschlossen wurden,
Mitglied der eigenen Kasse werden konnten.
In den beiden Urteilen RKUV 1990 Nr. K 831 S. 17 und
SVR 1995 KV Nr. 48 S. 149, in welchen es um die statutari-
sche Voraussetzung eines schweizerischen Wohnsitzes ging,
wurde der Ausschluss infolge falscher Angaben zur Wieder-
herstellung der statutarischen Ordnung geschützt.
bb) Die Person, die einer Krankenkasse beizutreten
wünscht, hat im Anmeldeformular alle notwendigen Informa-
tionen wahrheitsgemäss anzugeben, welche die Kasse zur
Überprüfung der statutarischen Voraussetzungen zur Aufnahme
benötigt. Hiezu gehören Auskünfte über das Alter, den Wohn-
ort, den Gesundheitszustand und die vorhergehende Kranken-
kasse. Eine schwerwiegende Verletzung der Pflicht zur wahr-
heitsgemässen Anzeige der verlangten Informationen kann zum
Ausschluss führen. Allerdings hat die Kasse auch diesfalls
die infolge des sozialversicherungsrechtlichen Charakters
der Krankenversicherung gegebenen Grundsätze zu beachten.
Es ist kein Grund ersichtlich, einen Unterschied
zwischen einem statutenwidrigen Zustand infolge falscher
Angaben im Anmeldeformular über den Gesundheitszustand und
einem statutenwidrigen Zustand infolge falscher Angaben im
Anmeldeformular über andere persönliche Merkmale zu machen.
Es sind auch jene Pflichtverletzungen, welche sich auf
andere Punkte im Anmeldeformular als den Gesundheitszustand
beziehen, als Anzeigepflichtverletzungen im Sinne der
Rechtsprechung von BGE 124 V 126 Erw. 8 zu werten. Etwas
anderes ergibt sich auch nicht aus den Statuten oder all-
gemeinen Vertragsbedingungen der INTRAS.
d) Auf dem Beitrittsformular der INTRAS fehlt der Hin-
weis auf den Kassenausschluss bei unwahren Angaben. Die
INTRAS durfte demnach die Mutter des Beschwerdeführers
nicht auf Grund der falschen Angaben über den Wohnsitz
(oder den Gesundheitszustand) von der Krankenversicherung
ausschliessen. Nachdem seitens des Beschwerdeführers und
seiner Schwester kein absichtlich täuschendes Verhalten
erstellt ist und die INTRAS die Mutter aufnahm, ohne diese
je gesehen zu haben oder sich einen entsprechenden Aufent-
haltsnachweis (z.B. Ausländerausweis) vorlegen zu lassen,
ist auch kein so schwerer Verstoss gegen den Grundsatz von
Treu und Glauben gegeben, dass ein Ausschluss ohne Ein-
haltung einer entsprechenden Androhung zulässig wäre. Die
Rückforderung der für die Zeit bis 31. Dezember 1995 er-
brachten Leistungen unter Verrechnung der bis dahin be-
zahlten Prämien erfolgte damit zu Unrecht.
4.- a) Art. 47 Abs. 1 AHVG, welcher mangels ein-
schlägiger Bestimmung auch unter der Herrschaft des KVG
analog anwendbar ist, erlaubt die Rückforderung unrecht-
mässig erbrachter Leistungen. Dies bedingt, dass die
Voraussetzungen der Wiedererwägung oder prozessualen
Revision gegeben sind. Gemäss einem allgemeinen Grundsatz
des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine
formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand
materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in
Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und
ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Bei der
prozessualen Revision ist die Verwaltung verpflichtet, auf
eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn
neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die
geeignet sind, zu einer andern rechtlichen Beurteilung zu
führen. Diese Grundsätze gelten auch für Fälle, in welchen
die Erbringung der Leistungen ohne Zusprechung in einer
formellen Verfügung erfolgte (BGE 126 V 23 Erw. 4a und b
mit Hinweisen).
b) Gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG ist jede Person mit Wohn-
sitz in der Schweiz der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung unterstellt, wobei sich der Wohnsitz nach Art. 23
bis 26 ZGB definiert (Art. 1 Abs. 1 KVV). Der Bundesrat
kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in
der Schweiz ausdehnen (Art. 3 Abs. 3 KVG). Dies hat er mit
Art. 1 Abs. 2 KVV getan, indem er Ausländerinnen und Aus-
länder mit einer Aufenthaltsbewilligung nach Art. 5 ANAG,
welche mindestens drei Monate gültig ist (lit. a), sowie
unselbstständig erwerbstätige Ausländerinnen und Ausländer,
deren Aufenthaltsbewilligung weniger als drei Monate gültig
ist und die für Behandlungen in der Schweiz nicht über
einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen (lit. b),
dem Obligatorium unterstellte. Zudem erklärte er Asylsu-
chende, welche ein Gesuch nach Art. 18 des Asylgesetzes
gestellt haben oder denen nach Art. 66 des Asylgesetzes
vorübergehender Schutz gewährt wird, sowie vorläufig Auf-
genommene nach Art. 14a ANAG (lit. c) als versicherungs-
pflichtig.
c) Die Mutter des Beschwerdeführers hielt sich stets
auf Grund eines Touristenvisums in der Schweiz auf. Dieses
fällt nicht unter die Bewilligungen gemäss Art. 5 ANAG,
sodass sie die Voraussetzungen für die Unterstellung unter
das KVG nicht erfüllt. Auch kann sie sich nicht auf die
Besitzstandsgarantie von Art. 102 Abs. 2 Satz 1 KVG be-
rufen; denn unter neuem Recht unterliegt sie nicht dem
Krankenkassenobligatorium, womit ihr Versicherungsverhält-
nis, welches nur die Grundversicherung umfasst, nicht über-
führt werden kann (BGE 126 III 349 Erw. 3). Dementsprechend
steht es der INTRAS zu, im Rahmen einer prozessualen
Revision die für Behandlungen nach dem 1. Januar 1996 zu
Unrecht erbrachten Leistungen (unter Verrechnung der in den
Jahren 1996 und 1997 bezahlten Prämien) zurückzufordern.
5.- Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführer Schuld-
ner der zu Recht bestehenden Rückforderung ist.
a) Unter der Herrschaft des KUVG hat das Eidgenössi-
sche Versicherungsgericht wiederholt festgestellt, dass die
zivilrechtlichen Normen analog zur Anwendung gelangen,
soweit diese nicht besonderen Vorschriften oder Sinn und
Zweck des Sozialversicherungsrecht entgegenstehen (RKUV
1995 Nr. K 958 S. 19 Erw. 1b mit Hinweisen). Dies gilt auch
für die Stellvertretung bei Abschluss des Krankenversiche-
rungsvertrages.
Gemäss Art. 38 Abs. 1 OR wird der Vertretene Gläubiger
oder Schuldner des Vertrags, wenn er den von einem voll-
machtlosen Stellvertreter geschlossenen Vertrag genehmigt.
Die Genehmigung ist eine bedingungsfeindliche, unwiderruf-
liche Willenserklärung, welche keiner besonderen Form be-
darf und auch stillschweigend erfolgen kann
(Gauch/Schluep/Schmid/Rey, Schweizerisches Obligationen-
recht, Allgemeiner Teil, 7. Aufl., Band I, Zürich 1998,
N 1382; Zäch, Berner Kommentar, Bern 1990, N 48 ff. zu
Art. 38). So genügt es etwa nach der Rechtsprechung, wenn
eine erste Rate bezahlt wurde oder ein Dauerschuldverhält-
nis während längerer Zeit von beiden Parteien als gültig
behandelt wird (vgl. Zäch, a.a.O., N 53 ff. sowie N 62 zu
Art. 38).
b) Das Antragsformular zur Aufnahme in die Versiche-
rung wurde weder vom Beschwerdeführer noch von der zu ver-
sichernden Mutter unterzeichnet. Nachdem der Beschwerdefüh-
rer jedoch während Jahren die Prämien beglichen hatte und
auch die von der INTRAS erstatteten Leistungen entgegen-
nahm, gilt der Vertragsabschluss durch seine Schwester als
genehmigt, womit er Schuldner der Rückforderung ist. Zudem
hat er sich in der Vollmacht vom 10. Mai 1997 selbst als
Versicherungsnehmer bezeichnet.
6.- Soweit es vorliegend um die Auflösung des Kranken-
versicherungsvertrags geht, liegt keine Streitigkeit über
Versicherungsleistungen vor, und das Verfahren ist kosten-
pflichtig (Art. 134 OG e contrario). Dem Ausgang des letzt-
instanzlichen Prozesses entsprechend haben die Parteien die
Gerichtskosten im Ausmass ihres Unterliegens zu tragen
(Art. 135 in Verbindung mit Art. 156 Abs. 1 und 3 OG).
Dem teilweise obsiegenden Beschwerdeführer steht für
das kantonale wie auch für das letztinstanzliche Verfahren
eine Parteientschädigung zu (Art. 87 lit. g KVG; Art. 135
in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 und 2 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbe-
schwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts
des Kantons Zug vom 28. Dezember 2000 und der Ein-
spracheentscheid der INTRAS Krankenkasse vom 22. Sep-
tember 1998 aufgehoben, und die Sache wird an die
INTRAS Krankenkasse zurückgewiesen, damit sie nach
erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen die Höhe
der Rückforderung neu verfüge.
II. Die Gerichtskosten von Fr. 1700.- werden je hälftig
dem Beschwerdeführer und der INTRAS Krankenkasse
auferlegt; der Anteil des Beschwerdeführers wird mit
dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet und der
Differenzbetrag von Fr. 850.- zurückerstattet.
III. Die INTRAS hat dem Beschwerdeführer für das gesamte
Verfahren eine Parteientschädigung von Fr. 2500.-
(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
richt des Kantons Zug, dem Bundesamt für Sozialver-
sicherung und S._______ zugestellt.
Luzern, 3. Juni 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident Die Gerichts-
der II. Kammer: schreiberin: