Sozialrechtliche Abteilungen K 157/2001
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K 157/01
Urteil vom 16. Juni 2004
I. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Schön
und Kernen; Gerichtsschreiber Schmutz
Avenir Versicherungen, Administration, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________, 1965, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg, Givisiez
(Entscheid vom 8. November 2001)
Sachverhalt:
A.
Die 1965 geborene B.________ war bei der Avenir Versicherungen (nachfolgend:
Avenir) krankenversichert. Ende 1996 wurde sie schwanger. Nach einer bis
dahin beschwerdefreien Schwangerschaft traten in der 14.
Schwangerschaftswoche Blutungen auf. Am 17. Januar 1997 wurde bei einer
Untersuchung in der Poliklinik des Frauenspitals X.________ ein abortus
incompletus 13 5/7 SSW (Fehlgeburt in der 14. Schwangerschaftswoche)
diagnostiziert und die Versicherte gleichentags in die Frauenklinik des
Spitals Y.________ zur Nachkürettage eingewiesen. Mit Leistungsabrechnungen
vom 22. April und 27. Mai 1997 forderte die Avenir bei B.________ für den
Spitalaufenthalt den Betrag von Fr. 686.- und für eine ambulante
Nachkontrolle einen solchen von Fr. 27.90 an Kostenbeteiligung ein. Mit
Verfügung vom 13. Mai 1997 und Einspracheentscheid vom 15. Juli 1997 hielt
sie daran fest. Sie begründete dies sinngemäss damit, dass ein Abort in der
14. Schwangerschaftswoche nicht unter die vom Gesetz von der
Kostenbeteiligung ausgenommenen Leistungen bei Mutterschaft falle.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde hiess das
Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg mit Entscheid vom 8. November 2001
gut.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Avenir, der kantonale
Entscheid sei aufzuheben und die Verfügung und der Einspracheentscheid seien
zu schützen.
B. ________ und das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und
Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit),
schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D.
Am 16. Juni 2004 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine
parteiöffentliche Beratung durchgeführt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der Krankenversicherung geändert
worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze
massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das
Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf
den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier:
15. Juli 1997) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b),
sind die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
2.
Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text
nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach
seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller
Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zu
Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im
Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverständlichen
Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, u.a. dann nämlich, wenn
triftige Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der
Bestimmung wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der
Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem
Zusammenhang mit andern Vorschriften ergeben (BGE 129 II 118 Erw. 3.1, 356
Erw. 3.3, 129 V 103 Erw. 3.2, 263 Erw. 5.1, 284 Erw. 4.2, je mit Hinweisen).
3.
3.1 Nach Art. 1 Abs. 2 KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen
bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft. Krankheit ist nach Art. 2 KVG jede
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge
eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Abs. 1), Unfall ist
nach Abs. 2 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat,
und Mutterschaft umfasst nach Abs. 3 Schwangerschaft und Niederkunft sowie
die nachfolgende Erholungszeit der Mutter.
3.2 Nach Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der
besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen
Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztinnen oder von
Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen
während und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in
einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie
die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (lit. b) und die
notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die
Ausführungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte die
Kompetenz, soweit sie die Leistungen in Art. 29 Abs. 2 lit. a und c KVG
betrifft, in der Vollziehungsverordnung an das Eidgenössische Departement des
Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV.
Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13-16
(Kontrolluntersuchungen, Geburtsvorbereitung, Stillberatung) geregelt. Zu
Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG hat der Bundesrat keine Ausführungsbestimmungen
erlassen.
Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung
erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).
4.
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin auf den Leistungen, welche im
Zusammenhang mit der in der 14. Schwangerschaftswoche erlittenen Fehlgeburt
erbracht wurden, die Kostenbeteiligung zu entrichten hat. Nach der Vorinstanz
handelt es sich bei einem Abort in der 14. Schwangerschaftswoche nach einer
bis zu diesem Zeitpunkt risiko- und problemlos verlaufenen Schwangerschaft
insofern nicht um eine gesundheitliche Störung, als er das Ende einer
Schwangerschaft und damit die vorzeitige Auslösung eines an sich normalen
Vorgangs bedeute, weshalb auf den in diesem Zusammenhang erbrachten
Leistungen bei Mutterschaft keine Kostenbeteiligung erhoben werden darf. Die
Avenir bringt dagegen vor, ein in der 14. Schwangerschaftswoche erlittener
Abort könne nicht als Entbindung und damit auch nicht als besondere Leistung
bei Mutterschaft angesehen werden. Eine Fehlgeburt sei als Krankheit zu
betrachten und deshalb nicht von der Pflicht zur Kostenbeteiligung
ausgenommen. Nach der Beschwerdegegnerin ist davon auszugehen, dass der
Gesetzgeber ganz bewusst die Schwangerschaft und Mutterschaft von der
Kostenbeteiligung ausgenommen habe, um nicht Frauen einseitig mit Kosten zu
belasten, welche für ein gesellschaftlich erwünschtes Geschehen naturgemäss
alleine bei ihnen anfallen. Dies könne nur erreicht werden, wenn die Ausnahme
für alle schwangerschaftsspezifischen Kosten gelte. Ein Spontanabort sei ein
oft eintretendes natürliches Ereignis. Es könne nicht Wille des Gesetzgebers
gewesen sein, den davon Betroffenen ein Kostenrisiko zu überlassen und
zugleich Frauen mit problemlos verlaufender Schwangerschaft durch die
Kostenbefreiung zu privilegieren. Das Bundesamt schliesst aus der mit dem KVG
erfolgten Ausweitung des Begriffs der Mutterschaft auf die gesamte
Schwangerschaftsdauer (vgl. Erw. 5 hienach), dass der Gesetzgeber mit
Ausnahme des straflosen Abbruchs der Schwangerschaft (Art. 119 StGB) jede
Beendigung der Schwangerschaft resp. die daran anschliessenden notwendigen
medizinischen Vorkehren inkl. Spitalbehandlungen im Sinne von Leistungen bei
Mutterschaft von der Kostenbeteiligung ausgenommen hat.
5.
Unter dem KUVG waren Leistungen bei Mutterschaft nach einer Schwangerschaft
von wenigstens 28 Wochen Dauer auszurichten, auch wenn das Kind nicht
lebensfähig war (Art. 42 Vo III über die Krankenversicherung). Auf den
Leistungen bei Mutterschaft durfte keine Kostenbeteiligung erhoben werden
(Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG). Sie erstreckten sich auf zehn Wochen, wovon
mindestens sechs nach der Niederkunft liegen mussten, wobei allerdings die
Kontrolluntersuchungen bereits vom Beginn der Schwangerschaft an zu
übernehmen waren (Art. 14 Abs. 6 KUVG). Somit konnte ein Spontanabort in der
14. Schwangerschaftswoche unter dem früheren Recht keine Leistungen bei
Mutterschaft auslösen, weil die dafür vorgesehene Mindestdauer der
Schwangerschaft von 28 Wochen nicht erreicht war.
Im neuen Krankenversicherungsrecht fielen infolge des
Versicherungsobligatoriums alle gesetzlichen Fristen weg, an welche die
Kostendeckung bisher gebunden war (Botschaft über die Revision der
Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 156). Der
Verordnungsgeber hat anders als unter dem KUVG von einer Befristung der
besonderen Leistungen bei Mutterschaft abgesehen. Unter dem heutigen Recht
des KVG können sämtliche Mutterschaftsleistungen ab dem Beginn der
Schwangerschaft erbracht werden und sie sind weiterhin von der
Kostenbeteiligung ausgenommen.
6.
Die von Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 188 Rz 344) noch in
Aussicht gestellte gerichtliche Überprüfung, ob sich die Privilegierung von
Art. 64 Abs. 7 KVG nicht auch auf die Leistungen nach Art. 29 Abs. 1 KVG
bezieht, indem die medizinische Versorgung aller gesundheitlichen Risiken,
die mit einer Schwangerschaft typischerweise verbunden sein können, ohne
Kostenbeteiligung entschädigt werde, ist inzwischen mit BGE 127 V 268
erfolgt. Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass die Behandlung von
gesundheitlichen Störungen, die während einer Schwangerschaft auftreten,
keine besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt, auch wenn die
gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist (BGE 127 V
268, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes Urteil
H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG aufgeführten
Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere Leistungen bei
Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer Risikoschwangerschaft bzw. einer
Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht werden (BGE 127 V 268 Erw. 3b
letzter Satz).
In den Materialien zum KVG finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass der
Gesetzgeber - obwohl er die Leistungspflicht bei den besonderen
Mutterschaftsleistungen neu auf die gesamte Dauer der Schwangerschaft
erstreckte - an der bisherigen Regelung der Kostenbeteiligung etwas ändern
wollte. Nach Eugster (a.a.O., S. 188 Rz 345, mit Hinweisen) wird die
Fehlgeburt praxisgemäss weiterhin dem Versicherungsrisiko Krankheit
zugeordnet. Die Versicherer wenden für die Abgrenzung der Frühgeburt von der
Fehlgeburt die altrechtlichen Kriterien von Art. 42 Vo III (vgl. Erw. 5
hievor) analog an. Zwar besteht auch für Kieser (Leistungen der
Krankenversicherung bei Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, AJP 2002
S. 581 f.) das gesetzgeberische Ziel der Kostenbefreiung gemäss Art. 64 Abs.
7 KVG darin, die Leistungen bei Mutterschaft auszubauen, weshalb der Begriff
der Leistungen bei Mutterschaft in einem weiten Sinne zu verstehen ist:
Dieser soll alle Leistungen umfassen, die nach Art. 29 KVG erbracht werden.
Der Autor räumt aber ein, dass angesichts von BGE 127 V 268 feststehe, dass
eine Ausnahme von der Kostenbeteiligung nur bei den besonderen
Mutterschaftsleistungen gegeben ist und immer dort ausser Betracht fällt, wo
eine eigentliche Krankheitsbehandlung vorgenommen wird (a.a.O, S. 582 Ziff.
II.5).
7.
Da die Kosten medizinischer Vorkehren, die im Zusammenhang mit einem
Spontanabort verrichtet werden, in Art. 29 KVG nicht gesondert aufgeführt
sind, ist zu prüfen, ob sie sonst wie unter den Begriff einer besonderen
Leistung bei Mutterschaft im Sinne von Art. 29 KVG subsumiert werden können,
andernfalls sie der Kostenbeteiligungspflicht unterliegen. Von den im Gesetz
hinsichtlich der Kostenübernahme speziell bezeichneten besonderen Leistungen
(vgl. Erw. 3.2 hievor) fällt lediglich die Entbindung ("Accouchement" in der
französischen und "Parto" in der italienischen Fassung) in einem Spital in
Betracht.
7.1 Nach dem Wortlaut ausgelegt bedeutet der in der deutschen Fassung
verwendete gesetzliche Begriff "Entbindung" im umgangssprachlichen Sinn
"Geburt", aber auch "Geburtshilfe" oder "Leitung einer Geburt"
(Brockhaus-Enzyklopädie, 19. Aufl., Mannheim 1988, Bd. 6, S. 413). Unter
"Fehlgeburt" wird die Ausstossung der unreifen, weniger als 1000 Gramm
schweren, nicht lebensfähigen Frucht innerhalb der ersten 28
Schwangerschaftswochen verstanden (a.a.O., Bd. 7, S. 162). Der französische
Begriff "accouchement" umschreibt gemäss Le Grand Robert de la langue
française, 2. Aufl., Band IV, S. 66, als Oberbegriff umgangssprachlich primär
den Umstand, dass das Kind den Körper der Mutter verlässt ("Le fait
d'accoucher; sortie de l'enfant du corps de sa mère"). Als "fausse couche"
wird die Ausstossung vor dem 180. Tag der Schwangerschaft bezeichnet. Daneben
ist unter "accouchement" auch die Geburtshilfe zu verstehen. Der in der
italienischen Fassung verwendete Begriff "parto" bezeichnet die spontane oder
provozierte Ausstossung der Leibesfrucht durch den mütterlichen Organismus am
Ende der Schwangerschaft ("Espulsione spontanea o provocata del prodotto del
concepimento dall'organismo materno al termine della gravidanza"). Als
Unterbegriff findet sich "parto abortivo", der die Ausstossung der Frucht vor
dem 180. Tag der Schwangerschaft meint ("quando avviene prima del 180° giorno
di gravidanza") (Lo Zingarelli, Vocabolario della lingua italiana, 12. Aufl.,
S. 1274). Fachsprachlich umschreiben "accouchement" wie "parto" einen erst ab
dem 7. Schwangerschaftsmonat ablaufenden Vorgang.
7.2 Die grammatikalische Lesart spricht damit für die Auffassung der
Beschwerdeführerin, wonach die Ausstossung der Frucht in der 14.
Schwangerschaftswoche nicht unter den Begriff der Entbindung bzw. Geburt
fällt. Der Text ist klar und lässt keine andere Auslegung zu, auch wenn der
Wortlaut es nicht geradezu verbietet, auch die Fehlgeburt darunter zu
subsumieren, weil immerhin der signifikante Wortteil -geburt, -couche-, parto
sowohl in dem die Ausstossung der Frucht vor der 28. Schwangerschaftswoche
wie auch in dem die spätere Ausstossung bezeichnenden Begriff enthalten ist.
Die im Zusammenhang mit einem Spontanabort von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Kosten können damit bei Befolgung
der in Erw. 2 dargelegten Auslegungsregeln nicht unter die in Art. 29 Abs. 2
lit. b KVG aufgeführten "Kosten der Entbindung" subsumiert werden;
insbesondere liegen im gegebenen Zusammenhang keine triftigen Gründe dafür
vor, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt,
weshalb auch nicht vom klaren Wortlaut ausnahmsweise abzuweichen ist.
8.
Zusammenfassend ist zum Schluss zu kommen, dass, so wie das geltende Recht
die besonderen Leistungen bei Mutterschaft definiert, in Kombination mit der
Tatsache, dass der Gesetzgeber an der bisherigen Regelung der
Kostenbeteiligung nichts hat ändern wollen, die im Zusammenhang mit einem
Spontanabort verrichteten medizinischen Vorkehren nicht von der
Kostenbeteiligung ausgenommen sind. Eine andere Lösung ist vom Gesetzgeber
herbeizuführen und kann nicht auf dem Weg der richterlichen Rechtsfortbildung
getroffen werden.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des
Verwaltungsgerichts des Kantons Freiburg vom 8. November 2001 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg,
Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG)
zugestellt.
Luzern, 16. Juni 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: