Sozialrechtliche Abteilungen K 156/2001
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K 156/01
Urteil vom 30. Oktober 2003
I. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Meyer, Lustenberger und Ferrari;
Gerichtsschreiber Fessler
H.________, 1964, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli
Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich,
gegen
CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 31. Oktober 2001)
Sachverhalt:
A.
H. ________ leidet an primärer Ehesterilität als Folge einer Störung der
Spermatogenese. Im Sommer 1999 unterzog er sich einer hFSH-Behandlung mit
Metrodin HP. Dieses Geschlechtshormon ist seit 1996 mit Limitationen in der
Spezialitätenliste aufgeführt. Der Krankenversicherer von H.________, die CSS
Versicherung, lehnte mit Verfügung vom 17. Mai 2000 die Übernahme der
Therapiekosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Zur
Begründung wurde angeführt, gemäss Beurteilung durch die Vertrauensärzte
entspreche die Indikation gemäss Spezialitätenliste (recte:
Arzneimittel-Kompendium der Schweiz) für die Abgabe des Präparates Metrodin
("bei Männern mit hypogonadotropem Hypogonadonismus und unmittelbar
bestehendem Fortpflanzungswunsch") nicht dem Krankheitsbild des Versicherten.
Am 11. September 2000 erliess der Krankenversicherer einen gleich lautenden
Einspracheentscheid.
B.
Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich nach zweifachem
Schriftenwechsel mit Entscheid vom 31. Oktober 2001 ab.
C.
H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren,
der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und es seien ihm die
"beantragten Leistungen der Krankenpflegeversicherung" zu vergüten;
eventualiter sei die Sache zu neuer Entscheidung an das kantonale
Sozialversicherungsgericht zurückzuweisen.
Die CSS Versicherung schliesst auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung
keine Vernehmlassung einreicht.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit
ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung
geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner
nach dem massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 11.
September 2000) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen
unberücksichtigt zu bleiben haben, sind im vorliegenden Fall die bis zum 31.
Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V
248 Erw. 1a).
2.
Streitgegenstand bildet die Vergütung der Kosten der hFSH-Behandlung mit
Metrodin HP durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
3.
3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen u.a. die ärztlich oder
unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder
Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).
3.1.1 Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).
3.1.2 Eine Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv den mit der Behandlung der
Krankheit angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung erwarten lässt (BGE 128 V 165
Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist,
beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der
Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen
Risiken, gemessen am Behandlungsziel (BGE 127 V 146 Erw. 5). Die
Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung
(RKUV a.a.O. S. 282 Erw. 2c). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit betrifft
das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wenn im konkreten
Fall verschiedene wirksame und zweckmässige Formen und/oder Methoden der
Behandlung der Krankheit in Betracht fallen (BGE a.a.O.). Wo keine oder
zumindest keine kostengünstigere Alternative besteht, beurteilt sich die
Wirtschaftlichkeit nach der Höhe der Heilungskosten und dem zu erwartenden
Heilungserfolg unter dem Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips
(RKUV a.a.O.).
3.2
3.2.1Das Bundesamt erstellt nach Anhören der Eidgenössischen
Arzneimittelkommission und unter Berücksichtigung u.a. der Grundsätze nach
Art. 32 Abs. 1 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und
konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat
auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika
zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 KVV und
Art. 37e Abs. 1 KVV).
Die Spezialitätenliste hat im Unterschied zum Katalog in Anhang 1 der
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), erlassen vom Eidgenössischen
Departement des Innern gestützt auf Art. 33 Abs. 5 KVG sowie Art. 33 KVV und
Art. 1 KLV, gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Die
Kosten von nicht in der Liste aufgeführten pharmazeutischen Spezialitäten und
konfektionierten Arzneimitteln können daher grundsätzlich nicht durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden (Urteil W. vom 1.
September 2003 [K 63/02] Erw. 3.1 und 3.2).
3.2.2 Der Bundesrat hat in den Art. 64 ff. KVV, das Departement gestützt auf
Art. 65 Abs. 3 und Art. 75 KVV in den Art. 30 ff. KLV formelle und materielle
Ausführungsbestimmungen im Zusammenhang mit der Spezialitätenliste erlassen.
Zu erwähnen sind vorab die Art. 32 ff. KLV, wo die Begriffe der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit für Arzneimittel näher umschrieben
werden (vgl. auch BGE 128 V 167 Erw. 5c/bb/bbb und 127 V 278 ff. Erw. 2a und
b). Hinzuweisen ist sodann auf Art. 65 Abs. 1 KVV. Danach setzt die Aufnahme
eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste die Registrierung oder ein
Attest der zuständigen schweizerischen Prüfstelle (bis 31. Dezember 2001:
Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel [IKS]) resp. seit 1. Januar 2002
die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) voraus
(vgl. BGE 129 V 45 Erw. 6.2.1). Gemäss Art. 32 und Art. 33 Abs. 2 KLV (in den
ab 1. Januar 2001 geltenden Fassungen) stützt sich das Bundesamt für die
Beurteilung der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in
erster Linie auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die IKS oder
die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Schliesslich kann die
Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste laut Art. 73 KVV unter
der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich
insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.
3.3
3.3.1Limitierungen im Sinne von Art. 73 KVV werden vom Bundesamt nach Anhören
der Eidgenössischen Arzneimittelkommission festgelegt. Sie stellen zum einen
Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle dar (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 158
Erw. 2d). Zum andern geht es darum, die Möglichkeit der missbräuchlichen
Verwendung von Arzneimitteln der Spezialitätenliste auszuschliessen oder zu
minimieren (BGE 129 V 42 Erw. 5.2 in fine; vgl. auch BGE 127 V 48 f. Erw.
2e). Limitierungen dürfen indessen nicht zu einer Umgehung der gesetzlichen
Ordnung führen. Es ist unzulässig, ein Arzneimittel, dessen Wirksamkeit nicht
hinreichend nach wissenschaftlichen Methoden belegt ist, mit der Auflage in
die Spezialitätenliste aufzunehmen, dass der fehlende Nachweis innerhalb
einer bestimmten Zeitspanne erbracht wird (vgl. BGE 128 V 159, insbesondere
S. 167 Erw. 5c/bb/bbb, und RKUV 2000 Nr. KV 120 S. 158).
Die Limitierungen unterliegen im Streitfalle einer eingeschränkten
Rechtskontrolle. Die Grundsätze zur Überprüfung unselbstständiger
Verordnungen des Bundesrates durch das Eidgenössische Versicherungsgericht
(vgl. dazu BGE 129 II 164 Erw. 2.3, 128 V 98 Erw. 5a, 219 Erw. 2, je mit
Hinweisen) sind sinngemäss anwendbar (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 158 f. Erw. 4a
und b; zur Rechtsnatur der Spezialitätenliste siehe BGE 127 V 86 Erw. 3c/bb).
Bei der gerichtlichen Beurteilung der Gesetzmässigkeit einer Limitierung im
Einzelfall ist im Übrigen insofern eine gewisse Zurückhaltung am Platz, als
es um medizinische und pharmazeutische Fragen geht, deren Beantwortung
besondere Fachkenntnis und Erfahrung verlangt (BGE 129 V 35 Erw. 3.2.2, 128 V
162 Erw. 3b/cc). Das gilt namentlich, wenn die fragliche Einschränkung der
Abgabe des Arzneimittels zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung von der Eidgenössischen Arzneimittelkommission
vorgeschlagen wurde. Für ein Abweichen von der Meinung der Experten dieses
Gremiums müssen sich ernsthafte Gründe anführen lassen (BGE's a.a.O.; RKUV
2000 Nr. KV 120 S. 165 oben).
3.3.2 Keine Limitierung im Sinne von Art. 73 KVV liegt vor, wenn die Abgabe
eines Arzneimittels der Spezialitätenliste zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung an die Bedingung der vorgängigen Zustimmung durch
den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin geknüpft wird. Vielmehr geht es
um die Beachtung und Durchsetzung der allgemeinen Grundsätze der
medizinischen Indikation resp. der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie der
Wirtschaftlichkeit der Leistung im Rahmen der den Vertrauensärzten und
Vertrauensärztinnen in Art. 57 Abs. 4 KVG eingeräumten Kompetenz zur
Überprüfung der Voraussetzungen der Leistungspflicht der Versicherer (vgl.
BGE 129 V 42 f. Erw. 5.3.2).
3.3.2.1 Im Rahmen dieser Zielsetzung ist die Limitation eines Arzneimittels
in der Spezialitätenliste, wonach die Kostenübernahme einer ausdrücklichen
Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin des
Krankenversicherers bedarf, grundsätzlich zulässig. In gleichem Sinne hatte
das Eidgenössische Versicherungsgericht schon in dem unter der Herrschaft des
KUVG ergangenen Urteil R. vom 16. Juni 1983 (RKUV 1984 Nr. K 566 S. 26)
entschieden. Im Unterschied zu Limitierungen nach Art. 73 KVV erübrigt sich
daher im konkreten Anwendungsfall eine Prüfung der Gesetzmässigkeit der
Limitation der (vorgängigen) Zustimmung durch den Vertrauensarzt oder die
Vertrauensärztin.
Anderseits hat dieses Erfordernis nicht die Bedeutung einer conditio sine qua
non für die Vergütung der Kosten des Arzneimittels durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (BGE 127 V 49 Erw. 2e in fine mit Hinweis; vgl.
auch RKUV 1984 Nr. K 566 S. 30 Erw. 2b in fine). Die gegenteilige Auffassung
liesse sich mit der vom Gesetz den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen
im System der sozialen Krankenversicherung eingeräumten Stellung und ihrer
(im Wesentlichen auf medizinische Fragen konzentrierten) Beratungs- und
Kontrollfunktion (vgl. BGE 127 V 47 f. Erw. 2d und RKUV 2001 Nr. KV 189 S.
490 f. Erw. 3) nicht vereinbaren.
3.3.2.2 Die Limitation der vertrauensärztlichen Zustimmung oder Bewilligung
für die Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedeutet in erster Linie eine
verstärkte Pflicht zur genauen Prüfung der Voraussetzungen der
Leistungspflicht des Versicherers. Das macht u.a. dort Sinn, wo eine erhöhte
Gefahr der missbräuchlichen Verwendung des Medikamentes besteht und/oder die
Umsetzung von Einschränkungen in Bezug auf die Indikation sicher gestellt
werden muss (vgl. BGE 129 V 40 ff. Erw. 5). Dabei kommt dem Entscheid des
Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin, welcher nicht eine Verfügung im
Sinne von Art. 5 VwVG darstellt, im Einzelfall ähnliche Bedeutung zu wie den
Stellungnahmen und Empfehlungen der Eidgenössischen Arzneimittelkommission,
wenn es um die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste und die
Formulierung allfälliger Limitationen geht.
In begründungsmässiger Hinsicht genügt der blosse Hinweis auf die fehlende
vertrauensärztliche Zustimmung nicht, um die Kostenübernahme für ein
Arzneimittel der Spezialitätenliste durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung abzulehnen. Vielmehr sind die für den
Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin wesentlichen Gründe zu nennen,
weshalb aus medizinischer Sicht der Einsatz des fraglichen Medikamentes als
unwirksam oder unzweckmässig oder nicht wirtschaftlich zu betrachten ist.
3.3.2.3 Ob im Streitfalle die Handhabung der Limitation der vorgängigen
vertrauensärztlichen Zustimmung für die Übernahme der Kosten eines
Arzneimittels durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung der freien
gerichtlichen Überprüfung unterliegt oder ob lediglich eine beschränkte
Kognition Platz greift, kann offen bleiben. So oder anders änderte sich am
Ergebnis nichts (vgl. nachstehende Erw. 4).
3.3.3 Das Arzneimittel Metrodin HP, um das es hier geht, wurde 1996 mit
folgenden Limitationen in die Spezialitätenliste aufgenommen (in der
mindestens einmal jährlich herausgegebenen gleichnamigen Broschüre des
Bundesamtes nicht genannt):
«Nicht zur Adipositasbehandlung. Kostenübernahme nur nach vorgängiger
endokrinologischer Untersuchung, auf besondere Gutsprache der Kasse und mit
ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes. Die maximale
Behandlungsdauer beträgt ein Jahr.»
Es steht fest und ist unbestritten, dass bis auf die besondere Gutsprache der
Kasse sowie die ausdrückliche Bewilligung des Vertrauensarztes alle
Bedingungen für die Abgabe von Metrodin HP zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gegeben sind. Ebenfalls ausser Frage steht im
Grundsatz die Zulässigkeit des Zustimmungserfordernisses seitens des
Vertrauensarztes des Krankenversicherers. Entgegen dem kantonalen Gericht ist
diese Feststellung nicht das Ergebnis einer im Wesentlichen auf das
verfassungsrechtliche Willkürverbot (Art. 8 Abs. 1 BV) gerichteten
Überprüfung der Gesetzmässigkeit der Limitation.
4.
Zu prüfen ist, ob trotz der fehlenden vertrauensärztlichen Zustimmung (und
Gutsprache des Krankenversicherers) die 1999 durchgeführte hFSH-Behandlung
mit Metrodin HP durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen ist.
4.1 Die Vertrauensärzte der CSS Versicherung begründeten ihre ablehnende
Haltung damit, Indikation gemäss IKS-Registrierung und Krankheitsbild
stimmten nicht überein. Gemäss Arzneimittel-Kompendium sei eine
hFSH-Behandlung mit Metrodin HP bei Männern indiziert, welche an
hypogonadotropem Hypogonadismus litten. In diesen Fällen funktioniere die
Hormonachse zwischen zentraler Steuerung (ZNS) und Endorgan (Hoden) nicht.
Metrodin würde diese Steuerung ersetzend übernehmen. Das Krankheitsbild des
Beschwerdeführers weise geschädigte Hoden und Spermienproduktion auf. Die
Hormonachse, d.h. die FSH-Werte, seien indessen normal. Es sei daher völlig
unnötig, das «Steuerhormon» FSH zusätzlich zu ersetzen, da es bereits
genügend vorhanden sei. Die vom behandelnden Arzt Dr. med. S.________
angegebene Wahrscheinlichkeit des Therapieerfolges von ca. 10-20 %
rechtfertige die Übernahme der Kosten durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nicht (Stellungnahme Dr. med. W.________ vom 12.
Juli 2000).
Im Einspracheentscheid vom 11. September 2000 nannte die CSS Versicherung
neben der nicht gegebenen Indikation von Metrodin gemäss
Arzneimittel-Kompendium als weiteren Grund für die nicht erteilte «besondere
Gutsprache», die Wirksamkeit dieses Präparates sei für das Leiden des
Versicherten nicht ausgewiesen. In der vorinstanzlichen Duplik führte der
Krankenversicherer sodann aus, für die vom behandelnden Arzt angegebene
Erfolgsquote von ca. 10-20 % gebe es keinen wissenschaftlichen Nachweis. Die
hFSH-Behandlung sei beim Krankheitsbild des Beschwerdeführers auf
Versuchsbasis erfolgt und weise somit ganz klar experimentellen Charakter
auf. Abgesehen davon, so sinngemäss die CSS Versicherung in der
Vernehmlassung, stünden die geringen Erfolgsaussichten und der Aufwand
zulasten der sozialen Krankenversicherung in keinem Verhältnis zueinander.
4.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird dagegen gehalten, eine
Erfolgsaussicht von lediglich 10-20 % spreche für sich allein genommen nicht
gegen die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des in Frage stehenden
Arzneimittels. Entscheidend sei, dass kein «anderes Vorgehen zu erkennen ist,
welches bei tieferen Kosten zu einem analogen therapeutischen oder
diagnostischen Erfolg zu führen vermag». Es gebe aber überhaupt kein anderes
Medikament als Metrodin HP, um die primäre Ehesterilität zu beheben. Dabei
handle es sich um eine ausserordentlich schwere Krankheit, «wenn die
betreffende Person den Kinderwunsch hat». Es sei bekannt und medizinisch
belegt, dass eine ungewollte Kinderlosigkeit zu ernsthaften psychischen
Störungen führen könne. So besehen könne mit vergleichsweise geringen Kosten
(Fr. 4'700.--) eine sehr hohe «Heilungswirksamkeit» (Erfolgsaussicht von
10-20 %) erreicht werden. Die hFSH-Behandlung mit Metrodin HP erfülle somit
auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit der Leistung. Es bedeutete im
Übrigen eine unangemessene Entscheidung (im Sinne von Art. 132 lit. a OG),
wenn ein kostengünstiges Präparat mit einer nicht zu vernachlässigenden
Erfolgsaussicht verweigert werde, wenn damit eine besonders schwerwiegende
Krankheit geheilt werden könne.
4.3
4.3.1
4.3.1.1Metrodin HP ist ohne eigentliche Einschränkungen in Bezug auf die
Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt (Erw. 3.3.3). Die Limitierung
«Nicht zur Adipositasbehandlung» dient in erster Linie der Verhinderung einer
missbräuchlichen Verwendung des Hormonpräparates (Art. 33 Abs. 1 KLV). Der
zeitlichen Begrenzung der Behandlungsdauer auf maximal ein Jahr liegen in
erster Linie Wirtschaftlichkeitsüberlegungen zu Grunde. Das bedeutet indessen
nicht, dass eine mögliche Anwendung unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit
und Zweckmässigkeit als medizinisch indiziert zu betrachten ist, wenn und
sobald aufgrund klinischer Beobachtungen oder Erfahrungswerte eine gewisse
Erfolgswahrscheinlichkeit besteht. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die
Aufnahme von Metrodin HP in die Spezialitätenliste grundsätzlich einzig für
die IKS-registrierten Indikationen erfolgte. Für die betreffenden Anwendungen
kann das Präparat somit als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten.
Wie in Erw. 3.2.2 dargelegt, stellt die Registrierung durch die IKS resp. die
Zulassung durch die Swissmedic eine notwendige Bedingung für die Aufnahme
eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste dar. Das Bundesamt stützt sich
für die Beurteilung der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit in erster Linie
auf die Unterlagen, die für die Registrierungs- oder Zulassungsbehörde
massgebend waren.
4.3.1.2 Die Verabreichung von Metrodin HP ist gemäss IKS-Registrierung bei
Männern indiziert, die an hypogonadotropem Hypogonadismus leiden. Das
Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch ein Defizit an FSH
(follikelstimulierendes Hormon). Bei gleichzeitiger Verabreichung von hCG
(Choriongonadotropin) über einen Zeitraum von mindestens vier Monaten wird
bei den betreffenden Männern eine Spermatogenese ausgelöst
(Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2003 S. 1651).
Der Beschwerdeführer leidet an primärer Ehesterilität als Folge einer Störung
der Spermatogenese. Laut behandelndem Arzt (Dr. med. S.________, FMH
Dermatologie und Venerologie, speziell Andrologie) ist ein so genanntes
OAT-Syndrom gegeben, das mässig eingeschränkt ist und erstaunlicherweise
völlig normale FSH-Werte aufweist. Es findet sich das Bild einer so genannten
diffusen tubulären Hodenatrophie, wahrscheinlich mässig ausgeprägt
(Kostengutsprachegesuch vom 22. Februar 1999). Das Krankheitsbild des
Versicherten fällt somit nicht in den IKS-registrierten Indikationsbereich
vom Metrodin HP. Es besteht nicht ein Defizit an FSH. Vielmehr sind «völlig»
normale FSH-Werte gegeben.
4.3.2
4.3.2.1Die fehlende Indikation bedeutet zwar nicht, dass durch eine
hFSH-Behandlung mit Metrodin HP die infolge einer Hodenatrophie gestörte
Spermatogenese nicht verbessert und damit die Zeugungsfähigkeit erhöht werden
kann. Nach Dr. med. S.________ besteht in derartigen Fällen gemäss Literatur
eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 10-20 %, «vorausgesetzt (...) die basalen
FSH-Werte sind im Normbereich» (Kostengutsprachegesuch vom 22. Februar 1999).
Allerdings fehlt in Bezug auf das Krankheitsbild des Beschwerdeführers der
vom Gesetz ausdrücklich geforderte Nachweis der Wirksamkeit einer
hFSH-Behandlung mit Metrodin HP. Hiezu genügen auf klinischen Beobachtungen
beruhende Angaben über die Erfolgswahrscheinlichkeit nicht, wie die CSS
Versicherung in der vorinstanzlichen Duplik sinngemäss richtig festhält.
Vielmehr sind für den Wirksamkeitsnachweis in der Regel nach international
anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche Studien erforderlich
(vgl. SVR 1994 KV Nr. 25 S. 85 Erw. 3b). Dass die von Dr. med. S.________
angegebene Erfolgsquote von 10-20 % sich auf solche Unterlagen stützen lässt,
ist nicht anzunehmen und wird auch nicht geltend gemacht. Im Übrigen spricht
der Androloge selber von einer (indizierten) Versuchsbehandlung mit Metrodin
HP.
4.3.2.2 Ob Art und Schwere einer Krankheit sowie das Fehlen wirksamer und in
Bezug auf Nebenwirkungen zweckmässiger Alternativen ausnahmsweise die
Übernahme der Kosten einer Behandlung, durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung auch ohne den gesetzlich geforderten
Wirksamkeitsnachweis rechtfertigen können, braucht nicht näher geprüft zu
werden. Dieser Tatbestand ist hier nicht gegeben. Daran ändert entgegen den
Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts, dass primäre
Ehesterilität Kinderlosigkeit bedeuten kann.
4.3.3 Fällt das Krankheitsbild des Beschwerdeführers nicht unter die
IKS-registrierte Indikation von Metrodin HP und fehlt es am rechtsgenüglichen
Nachweis der Wirksamkeit einer hFSH-Behandlung mit diesem Präparat, sind die
Therapiekosten nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen.
4.4 Der angefochtene Entscheid ist somit im Ergebnis rechtens.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 30. Oktober 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: