Sozialrechtliche Abteilungen K 145/2001
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K 145/01 Tn
IVe Chambre
Mme et MM. les juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et
Ferrari. Greffier : M. Beauverd
Arrêt du 6 mai 2002
dans la cause
SWICA Assurance-maladie SA, Römerstrasse 38, 8401 Winter-
thur, recourante,
contre
A.________, intimé,
et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
A.- R.________, était affilié à la caisse-maladie
Swica Organisation de santé, actuellement : Assurance-
maladie SA (ci-après : Swica) et bénéficiait de l'assurance
obligatoire des soins ainsi que de différentes assurances
complémentaires.
Après une hospitalisation du 14 octobre au 20 décembre
1997, il a requis et bénéficié de soins à domicile dispen-
sés par X.________. Les frais ont été régulièrement pris en
charge par la Swica jusqu'au mois de juin 2000.
Le 25 juillet 2000, Swica a reçu quatre factures heb-
domadaires de X.________ pour les soins donnés du 24 juin
au 21 juillet 2000, faisant un total de 3237 fr. 50. Le 5-
septembre 2000, elle a reçu six nouvelles factures de
X.________ pour les soins donnés du 22 juillet au 1er sep-
tembre 2000, faisant un total de 5888 fr. 75. Enfin, le
7 novembre 2000, elle a reçu encore trois factures de
X.________ pour les soins donnés du 23 septembre au 23 oc-
tobre 2000, faisant un total de 1496 fr. 25.
Par lettre du 14 août 2000, Swica avait demandé à son
assuré de lui faire parvenir une prescription médicale pour
les soins à domicile. Le 5 septembre suivant, elle s'était
adressée au médecin traitant pour lui demander des rensei-
gnements qui lui ont été fournis le 25 septembre suivant.
Constatant en octobre 2000 selon ses dires, qu'il y
avait erreur dans la prise en charge des frais de soins à
domicile, Swica a signifié à son assuré, par lettre du
19 octobre 2000, la suspension du remboursement de ces
factures. Selon décompte du 17 novembre 2000, les frais de
soins à domicile faisant l'objet de ces factures ont été
pris en charge par Swica à concurrence de 4050 fr., au
titre de l'assurance complémentaire.
A.________, seul héritier de R.________, a contesté le
décompte de la Swica et, par lettre du mois de décembre
2000, demandé à la caisse-maladie de verser la différence,
soit 6572 fr. 50; à défaut de versement, il sollicitait une
décision motivée.
Par décision du 1er février 2001, confirmée sur oppo-
sition le 7 juin 2001, Swica signifia son refus de prendre
en charge ces treize factures au titre de l'assurance obli-
gatoire au motif que les soins n'avaient pas été dispensés
par une personne autorisée.
B.- Par jugement du 2 octobre 2001, le Tribunal admi-
nistratif du canton de Genève a admis le recours de
A.________ et prononcé que Swica devait payer 5672 fr. 50
avec intérêt à 5 % dès le 17 novembre 2000, sous déduction
d'une éventuelle franchise ou de quotes-parts dues par
l'assuré.
C.- Swica interjette recours de droit administratif
contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
A.________ conclut au rejet du recours, alors que
l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à des
observations.
D.- A la demande du juge délégué à l'instruction,
Swica a déposé copie des factures de X.________ pour la
période allant du 1er janvier au 23 juin 2000.
Considérant en droit :
1.- Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en
matière d'assurances complémentaires au sens de l'art. 3
al. 5 LAMA ressortissait au juge des assurances sociales,
selon la procédure définie aux art. 30 ss LAMA (ATF
108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). Désormais, comme les assu-
rances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie
sont régies par la LCA, le juge des assurances sociales
n'est plus compétent pour connaître des litiges, de nature
privée, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assu-
reurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références
citées).
Dans le cas particulier, le litige ne porte dès lors
en instance fédérale que sur le principe et, cas échéant,
la quotité de la prise en charge par l'assurance obligatoi-
re des soins des prestations fournies à titre de soins à
domicile. Les prestations complémentaires servies à l'assu-
ré échappent en revanche à cet examen.
2.- S'agissant des prestations découlant de l'assuran-
ce obligatoire des soins, il est constant qu'au moment dé-
terminant, X.________ ne faisait pas partie des organisa-
tions de soins et d'aide à domicile autorisées à prodiguer,
à la charge des assureurs-maladie, des soins à domicile sur
prescription médicale. Aussi bien les prestations de
X.________ ne sont-elles, légalement, pas à la charge de
l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 2 let. a
ch. 3, en relation avec les art. 35 al. 1 et 2 let. e et 41
LAMal; art. 51 OAMal). Les parties ne le contestent du
reste pas, qui placent le litige sur le seul terrain du
droit à la protection de la bonne foi.
3.- a) Le droit à la protection de la bonne foi permet
au citoyen d'exiger que l'autorité respecte ses promesses
et qu'elle évite de se contredire. Ainsi, un renseignement
ou une décision erronés peuvent obliger l'administration à
consentir à un administré un avantage contraire à la loi,
si les conditions cumulatives suivantes sont réunies :
1. il faut que l'autorité soit intervenue dans une
situation concrète à l'égard de personnes déterminées;
2. qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les
limites de sa compétence;
3. que l'administré n'ait pu se rendre compte immé-
diatement de l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des
dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un pré-
judice;
5. que la loi n'ait pas changé depuis le moment où le
renseignement a été donné (ATF 121 V 66 consid. 2a et les
références).
b) La protection de la bonne foi ne suppose pas tou-
jours l'existence d'un renseignement ou d'une décision
erronés. Le droit à la protection de la bonne foi peut
aussi être invoqué avec succès en présence, simplement,
d'assurances ou d'un comportement de l'administration
susceptibles d'éveiller chez l'administré une attente ou
une espérance légitime. Mais, dans un tel cas, l'assuré ne
peut, conformément à l'art. 3 al. 2 CC, se prévaloir de sa
bonne foi si, nonobstant les doutes qui s'imposent, il a
manqué de la diligence requise par les circonstances, no-
tamment en s'abstenant de vérifier une information (RAMA
1999 KV 97 p. 525 consid. 4b et les références citées).
4.- a) Les premiers juges ont retenu que pendant près
de trente mois la caisse-maladie avait remboursé les fac-
tures établies par X.________ sans formuler d'objection.
Ils en ont tiré la conséquence que l'assuré devait être
protégé dans sa bonne foi non seulement sur le principe de
la prise en charge mais encore sur la quotité des soins
apportés, dès lors que l'assurance-maladie n'avait jamais
pris des mesures pour limiter ceux-ci.
Alors que l'intimé fait sienne l'argumentation des
premiers juges, la recourante soutient d'abord que la pro-
tection de la bonne foi, principe dont elle ne conteste
plus l'application, ne justifie pas la prise en charge de
prestations non prévues par la loi.
b) Selon les principes rappelés plus haut et la juris-
prudence précitée du Tribunal fédéral des assurances, il
n'est effectivement pas contestable que, en raison du com-
portement de Swica, l'assuré pouvait en déduire que les
soins à domicile prodigués par X.________ seraient pris en
charge par la caisse au titre de l'assurance obligatoire
des soins et qu'il mérite ainsi d'être protégé dans sa
bonne foi. Il s'ensuit que Swica est tenue de prendre en
charge les frais de soins à domicile apportés par ce ser-
vice d'aide à l'assuré du 24 juin 2000 à son décès.
c) Quant à l'étendue de la prise en charge, on ne
saurait suivre sans autre la juridiction cantonale lors-
qu'elle considère simplement que Swica doit rembourser les
factures de X.________ dans leur intégralité, parce que
l'assureur n'a pas pris de disposition pour les limiter. Ce
serait alors imposer à charge de l'assureur-maladie, cas
échéant, des prestations que la loi ne prévoit pas.
d) Au regard de la protection de la bonne foi, la
question se pose de savoir si le fait que la caisse a pris
en charge les factures qui lui ont été adressées pendant
près de trente mois permettait à l'assuré de déduire de
cette seule circonstance que les soins à domicile dispensés
seraient couverts à l'avenir, s'agissant de prestations qui
par nature sont variables, tant en ce qui concerne leur
ampleur que leur genre.
Or, il ressort de l'examen des pièces relatives aux
soins à domicile prodigués à l'assuré depuis le début de
l'année 2000 que ceux-ci ont toujours consisté, pour l'es-
sentiel, en quatre visites journalières en semaine et deux
à trois visites en fin de semaine. En d'autres termes, et
en conséquence, le montant de la facture hebdomadaire de
X.________ pour soins à domicile est pratiquement resté
constant pendant cette année jusqu'au décès de l'assuré.
Dans ces circonstances, et pour ces motifs, une prise
en charge d'une telle importance se justifie aussi au re-
gard de la protection de la bonne foi. En effet, d'une part
la signification du refus de prise en charge, intervenu à
moins d'une semaine du décès de l'assuré, portait en réali-
té sur des prestations déjà fournies; d'autre part l'assu-
reur avait toujours pris en charge, sans les discuter, des
prestations de même importance dans les mois précédents ce
qui justifie que ces dernières demeurent à sa charge, dans
la mesure fixée par la juridiction cantonale.
5.- Dans un deuxième moyen, la recourante conteste son
obligation de verser des intérêts moratoires.
a) Dans le domaine du droit des assurances sociales,
le Tribunal fédéral des assurances considère depuis long-
temps déjà qu'il n'y a en principe pas place pour des inté-
rêts moratoires, dans la mesure où ils ne sont pas prévus
par la législation. La principale raison de l'exclusion de
la dette d'intérêts dans ce domaine réside dans le rôle dé-
volu à l'administration. Celle-ci se présente comme déten-
trice de la puissance publique chargée d'instruire, parfois
longuement, les demandes de prestations émanant des parti-
culiers et de leur appliquer le droit de manière objective.
Lui imposer systématiquement des intérêts moratoires re-
viendrait à la pénaliser pour avoir accompli son devoir
avec soin. Quant à l'assuré, la règle de l'égalité des
parties commande de le dispenser lui aussi du paiement
d'intérêts de retard lorsqu'il a défendu ce qu'il estimait
être son droit. De manière générale, on peut dire qu'il
faut laisser l'administration exercer ses fonctions et
l'assuré défendre ses droits sans craindre de devoir verser
des intérêts moratoires. On ne saurait cependant laisser
sans aucune sanction des manoeuvres illicites ou purement
dilatoires. L'octroi d'intérêts de retard, dans ces hypo-
thèses, se justifie même dans le domaine des assurances
sociales, mais il ne doit intervenir qu'avec retenue. Il a
ainsi été considéré qu'il n'y avait pas lieu d'admettre une
obligation générale de verser des intérêts dans des groupes
de cas et que seules des situations particulières pou-
vaient, à titre exceptionnel, donner lieu à un tel résul-
tat, quand le sentiment du droit est heurté de manière par-
ticulière (ATF 119 V 81 ss consid. 3 et 4, ainsi que les
arrêts cités; RAMA 2000 U 360 p. 34 consid. 3a).
Dans l'arrêt ATF 119 V 78, le Tribunal fédéral des
assurances s'est penché sur la question de l'opportunité de
procéder à un changement de jurisprudence en matière d'in-
térêts moratoires, au regard des critiques émises par la
doctrine de l'époque; il y a répondu par la négative (con-
sid. 4b). Nonobstant certaines critiques qui s'en suivirent
et qui sont signalées dans l'arrêt du 13 août 1999 (RAMA
2000 U 360 p. 35 consid. 3c), auquel l'intimé se réfère, la
Cour de céans n'a pas modifié sa jurisprudence en la ma-
tière à l'issue de cet arrêt (p. 36 consid. 3d).
b) La LAMal ne prévoit pas le versement d'intérêts
moratoires (arrêt non publié K. du 29 décembre 1998,
K 145/98; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 113,
n° 224). Il reste donc à examiner si la situation particu-
lière justifie qu'il en soit calculé, sous l'angle de la
jurisprudence qui vient d'être rappelée.
L'intimé a sollicité le versement litigieux dans le
courant du mois de décembre 2000, et à défaut une décision
motivée. Celle-ci est intervenue le 1er février 2001 et la
décision sur opposition le 7 juin 2001. Dans cette procé-
dure qui a duré moins de six mois, on ne voit pas que la
recourante ait usé de manoeuvres illicites ou purement
dilatoires lors du traitement du dossier. Le sentiment du
droit n'est par ailleurs pas non plus heurté de manière
particulière par l'absence de paiement d'intérêts moratoi-
res dès lors qu'il s'agit en définitive de montants versés
pour des prestations qui n'étaient légalement pas à la
charge de l'assurance obligatoire des soins.
En l'état actuel du droit, il ne se justifiait pas, en
conséquence, d'ajouter des intérêts aux sommes que la re-
courante doit verser à l'intimé, de sorte que le recours de
droit administratif est bien fondé sur ce point.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis et le jugement du
Tribunal administratif du canton de Genève du 2 octo-
bre 2001 est annulé dans la mesure où des intérêts
sont mis à la charge de Swica Assurance-maladie SA.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Genève et à l'Office
fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 6 mai 2002
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
La Présidente de la IVe Chambre :
Le Greffier :