Sozialrechtliche Abteilungen K 136/2001
Zurück zum Index Sozialrechtliche Abteilungen 2001
Retour à l'indice Sozialrechtliche Abteilungen 2001
K 136/01 Mh
Ière Chambre
MM. les juges Schön, Président, Borella, Meyer,
Lustenberger et Kernen. Greffier : M. Berthoud
Arrêt du 15 juillet 2002
dans la cause
Mutuelle Valaisanne, Assurance maladie et accident, rue du
Nord 5, 1920 Martigny, recourante,
contre
République et canton de Genève, Service de l'assurance-
maladie, rue du Vieux-Marché 4, 1207 Genève, intimée,
représentée par Me Bernard Ziegler, avocat, Cours des
Bastions 14, 1205 Genève,
et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
A.- a) Après l'entrée en vigueur de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie, l'Hospice Général, Institution
genevoise d'action sociale (Hospice général), et Concordia,
assurance suisse de maladie et accidents (Concordia), ont
conclu un contrat-cadre portant sur l'assurance obligatoire
des soins des requérants d'asile (permis pour étrangers N)
et des personnes admises provisoirement (permis pour étran-
gers F) totalement ou partiellement assistés dans le canton
de Genève (requérants d'asile). L'accord, de durée indéter-
minée, a déployé ses effets à partir du 1er janvier 1997.
Se prévalant notamment de la forte dégradation de sa
situation concurrentielle engendrée par l'exécution de ce
contrat-cadre, et invoquant son devoir de défendre les
intérêts de ses autres assurés dans le canton de Genève,
Concordia a résilié le contrat-cadre pour le 31 décembre
2000. Elle a informé le chef du Département de l'action
sociale et de la santé du canton de Genève (DASS) que les
assurés concernés par le contrat-cadre passeraient dans
l'assurance individuelle au 1er janvier 2001; en outre,
elle l'a invité à lui proposer des solutions concrètes sur
la couverture des coûts à partir de cette date et à répar-
tir ces assurés entre les autres assureurs-maladie actifs
dans le canton (cf. lettres des 22 février et 4 octobre
2000).
Tout en réfutant les arguments de Concordia (cf. écri-
ture du 20 octobre 2000), le Conseil d'Etat du canton de
Genève a décidé de répartir l'ensemble de cet effectif
entre les treize caisses-maladie comptant plus de 10 000
assurés dans le canton, pro rata numeris, de façon à ce que
l'effort de solidarité soit réparti sur 80 % de la popula-
tion genevoise; il a chargé le Service de l'assurance-mala-
die du DASS (service de l'assurance-maladie) de procéder à
la répartition. Par lettre du 26 novembre 2000, confirmée
le 6 décembre 2000, le service de l'assurance-maladie a
notifié à Concordia la démission de l'ensemble des quelques
4500 requérants d'asile affiliés auprès d'elle, selon fi-
chier du 27 octobre 2000.
Par lettre du 6 décembre 2000, le service de l'assu-
rance-maladie a notifié aux treize caisses le fichier des
requérants d'asile dont l'affiliation dans l'assurance
obligatoire des soins avec couverture accidents et franchi-
se à option de 1500 fr. pour les adultes étaient requise à
partir du 1er janvier 2001; en annexe figuraient la clé de
répartition entre les différentes caisses et le nombre de
demandeurs. Neuf des treize caisses concernées ont affilié,
à partir du 1er janvier 2001, les requérants dont la liste
leur avait été communiquée.
b) Le 20 décembre 2000, la Caisse-maladie et accident
Mutuelle Valaisanne (Mutuelle Valaisanne) a fait savoir au
service de l'assurance-maladie qu'elle pouvait souscrire à
la clé de répartition pour les requérants d'asile attribués
par la Confédération au canton de Genève à partir du
1er janvier 2001. En revanche, elle refusait la répartition
des requérants d'asile déjà attribués au canton et couverts
par Concordia selon le contrat-cadre, alléguant qu'il ap-
partenait à cet assureur de continuer à les assumer, dans
la mesure où il avait obtenu un contrat exclusif et espéré
réaliser une affaire commerciale; en outre le service de
l'assurance-maladie n'était pas compétent pour lui affilier
d'office ces personnes.
Après plusieurs échanges de correspondance, le service
de l'assurance-maladie, agissant en qualité d'organe de
contrôle de l'assurance-maladie, a prononcé «en tant que
besoin» l'affiliation d'office à la Mutuelle Valaisanne,
dans l'assurance obligatoire des soins à partir du 1er
janvier 2001, des requérants d'asile dont les coordonnées
étaient jointes en annexe, par décision du 23 février 2001.
Par décision sur opposition du 7 mai 2001, le service de
l'assurance-maladie a confirmé sa décision et l'a déclarée
exécutoire nonobstant recours.
B.- La Mutuelle Valaisanne a recouru contre cette
décision devant le Tribunal administratif du canton de
Genève, qui l'a déboutée par jugement du 25 septembre 2001.
Dans l'intervalle, la juridiction cantonale avait
rejeté, par jugement incident du 19 juillet 2001, une de-
mande de la Mutuelle Valaisanne tendant à la restitution de
l'effet suspensif au recours cantonal. La Mutuelle Valai-
sanne a déféré ce jugement incident au Tribunal fédéral des
assurances, qui par décision du 27 février 2002, a déclaré
le recours sans objet et radié la cause du rôle (dossier
K 103/01).
C.- La Mutuelle Valaisanne interjette recours de droit
administratif contre ce jugement dont elle demande l'annu-
lation, avec suite de dépens, en concluant à ce qu'elle ne
soit pas tenue d'assurer les requérants d'asile concernés
par le contrat-cadre conclu entre Concordia et l'Hospice
général.
Le service de l'assurance-maladie conclut au rejet du
recours, avec suite de frais et dépens.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a
renvoyé au préavis qu'il avait déposé à l'occasion de l'af-
faire K 103/01.
Un second échange d'écritures a été ordonné, dans le
cadre duquel la Mutuelle Valaisanne a requis des mesures
provisionnelles et la restitution de l'effet suspensif au
recours de droit administratif. L'intimé a conclu au rejet
de ces requêtes.
Considérant en droit :
1.- a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des
assurances connaît en dernière instance des recours de
droit administratif contre des décisions au sens des
art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière d'assurances
sociales. Quant à la notion de décision pouvant faire
l'objet d'un recours de droit administratif, l'art. 97 OJ
renvoie à l'art. 5 PA. Selon le premier alinéa de cette
disposition, sont considérées comme décisions les mesures
prises par les autorités dans des cas d'espèce, fondées sur
le droit public fédéral (et qui remplissent encore d'autres
conditions, définies plus précisément par rapport à leur
objet).
L'affiliation d'office par l'organe de contrôle de
l'assurance-maladie cantonal (art. 6 al. 2 LAMal) constitue
bien une telle décision, susceptible en dernière instance,
d'un recours de droit administratif au Tribunal fédéral des
assurances.
b) L'objet du litige est de savoir si l'organe canto-
nal de contrôle était en droit, en vertu de l'art. 6 al. 2
LAMal, d'affilier d'office à la recourante, à partir du
1er janvier 2001, les requérants d'asile que celle-ci refu-
sait de couvrir dès cette date. Comme la décision liti-
gieuse n'a pas pour objet l'octroi ou le refus de presta-
tions d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit
se borner à examiner si les premiers juges ont violé le
droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur
pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été
constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplè-
te, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentiel-
les de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104
let. a et b et 105 al. 2 OJ).
2.- Selon les premiers juges, l'Hospice général était
compétent pour représenter les requérants d'asile totale-
ment ou partiellement assistés par le canton de Genève dans
la procédure de changement d'assureur. Le courrier du
26 novembre 2000 adressé à Concordia avait mis fin aux con-
trats des requérants d'asile affiliés auprès de cet assu-
reur pour le 31 décembre 2000, vu l'augmentation des primes
annoncées pour 2001. Ces derniers n'étant plus couverts
dans l'assurance obligatoire dès le 1er janvier 2001, il ne
pouvait être fait reproche à l'organe de contrôle d'avoir
affilié d'office à la recourante, selon la clé de répar-
tition arrêtée, les requérants d'asile qu'elle refusait
d'affilier auprès d'elle vu son obligation légale de les
accepter.
En revanche, d'après la recourante, ni Concordia, ni
l'Hospice général ne pouvaient mettre fin unilatéralement
pour le 31 décembre 2000 aux rapports d'assurance des re-
quérants d'asile couverts par le contrat-cadre et ceux-ci
restaient affiliés à Concordia. Aussi avait-elle refusé
d'affilier cet effectif à partir du 1er janvier 2001 et
l'organe de contrôle n'était pas compétent pour procéder à
une affiliation d'office lorsque, comme en l'espèce,
l'assureur refuse d'accepter des candidats à l'affiliation.
3.- a) La loi fédérale sur l'assurance-maladie régit
l'assurance-maladie sociale (art. 1 al. 1 LAMal). Toute
personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins
en cas de maladie, ou être assurée par son représentant
légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile
ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal).
Les personnes tenues de s'assurer choisissent libre-
ment parmi les assureurs désignés à l'art. 11 (art. 4 al. 1
LAMal). Les assureurs doivent, dans les limites de leur
rayon d'activité territorial, accepter toute personne tenue
de s'assurer (art. 4 al. 2 LAMal).
Les cantons veillent au respect de l'obligation de
s'assurer (art. 6 al. 1 LAMal). L'autorité désignée par le
canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer
qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile
(art. 6 al. 2 LAMal).
L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois,
changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année
civile (art. 7 al. 1 LAMal). Lors de la communication de la
nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du
mois qui précède le début de la validité de la nouvelle
prime, moyennant un préavis d'un mois (art. 7 al. 2 LAMal,
première phrase, novelle du 24 mars 2000 en vigueur dès le
1er octobre 2000, RO 2000 pp. 2305 et 2311). L'affiliation
auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le
nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé
sans interruption de la protection d'assurance. Si le nou-
vel assureur omet de faire cette communication, il doit
réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en parti-
culier la différence de prime. Dès réception de la communi-
cation, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à
partir de laquelle il ne l'assure plus (art. 7 al. 5
LAMal). Lorsque le changement d'assureur est impossible du
fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage
qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence
de prime (art. 7 al. 6 LAMal, novelle du 24 mars 2000).
A cet égard, il convient de rappeler que la loi ne
règle pas le moment où le rapport d'assurance existant
prend fin lorsque la communication du nouvel assureur selon
l'art. 7 al. 5 LAMal intervient tardivement. Comblant cette
lacune authentique, le Tribunal fédéral des assurances a
jugé qu'en pareilles circonstances, l'ancien rapport
d'assurance s'éteint à la fin du mois au cours duquel
l'information tardive parvient à l'assureur précédent (ATF
127 V 41-42 consid. 4b/dd-ee et les références).
b) A la lumière de ces dispositions, force est de
constater que la procédure d'affiliation d'office de
l'art. 6 al. 2 LAMal ne peut concerner que les personnes
soumises à l'obligation d'assurance qui ne se sont pas
assurées ou qui n'ont pas été assurées par leur représen-
tant légal en temps utile. La compétence dévolue sur ce
point à l'autorité cantonale s'inscrit dans le but du res-
pect de l'obligation de s'assurer (sur ces questions, voir
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, § 4, p. 39).
L'absence de protection dans l'assurance obligatoire des
soins, de la personne tenue de s'affilier, est ainsi la
condition indispensable à une intervention de l'organe de
contrôle et la seule susceptible de justifier une affilia-
tion d'office.
La loi consacre le libre choix de l'assureur et
l'obligation de celui-ci d'accepter tout candidat à l'assu-
rance dans son rayon d'activité (Maurer, op. cit., § 3
let. a, p. 37). Ainsi, peu importe les raisons qui poussent
un assuré à un changement d'assureur; objectifs ou subjec-
tifs, ces motifs ne sont susceptibles d'avoir une incidence
que dans les délais prévus par la loi pour changer d'assu-
reur.
A l'examen, les modalités prévues par la loi (art. 7
LAMal) excluent qu'un candidat au changement d'assureur
puisse se trouver sans couverture d'assurance ou puisse
subir une interruption de la protection d'assurance; l'af-
filiation au premier assureur ne prend fin que lorsque le
nouvel assureur a communiqué à celui-ci qu'il assurait
l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance
(RDAT I-2001 n° 61 p. 260; Maurer, op. cit., § 3 let. b/cc,
p. 38). Aussi, dès lors que la procédure de changement
d'assureur ne peut entraîner pour le candidat à l'affilia-
tion une absence de la protection d'assurance, la condition
nécessaire à l'intervention de l'organe de contrôle pour
procéder à une affiliation d'office fait défaut.
c) Ni la qualité des candidats au changement d'assu-
reur, ni la forme particulière que leur assurance initiale
dans le cadre de la LAMal puisse revêtir, ni le refus de
l'assureur sollicité d'accepter ces candidats ne permettent
de déroger aux règles claires et distinctes qui régissent
le changement d'assureur, d'une part, l'affiliation
d'office, d'autre part, et qui excluent une telle
affiliation dans le cadre d'un changement d'assureur.
aa) Les personnes qui ont déposé une demande d'asile
en Suisse ou qui se sont vu accorder la protection provi-
soire (art. 18 et 66 LAsi) ou pour lesquelles une admission
provisoire a été décidée (art. 14a LSEE) sont soumises à
l'obligation d'assurance (art. 3 al. 1 LAMal, art. 1 al. 2
let. c OAMal). Le fait qu'en raison de facilités adminis-
tratives ces personnes puissent être réunies au sein d'un
contrat-cadre conclu avec un petit nombre d'assureur ne
saurait constituer une dérogation à la LAMal. A cet égard,
l'OFAS souligne que de tels contrats ne constituent pas un
contrat collectif au sens de l'ancien droit, mais un
arrangement administratif entre un preneur d'assurance et
un assureur pour la gestion d'un nombre déterminé d'assurés
individuels, soumis aux règles et obligations de la LAMal
(RAMA 1996 p. 139). De tels arrangements ne peuvent dès
lors s'écarter des règles relatives au changement
d'assureur définies à l'art. 7 LAMal et amener une inter-
ruption de la protection d'assurance susceptibles de
justifier l'intervention de l'organe de contrôle et une
procédure d'affiliation d'office.
bb) Le refus opposé, par un assureur, à un candidat au
changement d'assureur n'entraîne pas une interruption de la
protection d'assurance; tant qu'un nouvel assureur n'a pas
fait savoir au premier qu'il assure l'intéressé sans inter-
ruption de la protection d'assurance, le candidat au chan-
gement d'assureur lui reste affilié. Toute autre interpré-
tation est contraire à la loi et incompatible avec les dis-
positions relatives à la réparation du dommage subi par
l'assuré du fait du nouvel ou de l'ancien assureur (art. 7
al. 5 et 6 in fine LAMal). Faute d'interruption de la cou-
verture d'assurance, il n'y a également pas place à une
affiliation d'office par l'organe de contrôle, en cas de
refus d'un assureur d'accepter un candidat au changement
d'assurance.
Toutefois, sur ce point, il y a lieu de relever que le
refus d'un assureur, organe d'application de la loi, doté
d'une parcelle de la puissance publique dans le cadre de
son exercice, ne devrait revêtir que les formes prévues aux
art. 80 et ss LAMal. A cet égard, la nature particulière de
la décision en cause, décision de refus d'admission, n'y
change rien.
4.- En l'espèce, si Concordia ou l'Hospice général
pouvaient mettre fin à l'arrangement administratif qui les
liaient, selon les dispositions propres à ce contrat, ni la
première ni le second, au nom et pour le compte des assu-
rés, ne pouvaient mettre fin unilatéralement aux rapports
d'assurance de ces personnes dans l'assurance obligatoire
des soins de Concordia. Contrairement à ce qu'ont retenu
l'organe de contrôle et les premiers juges, ces personnes
restaient affiliées auprès de Concordia tant qu'un change-
ment d'assureur, selon les modalités prévues par la loi,
n'était intervenu. La procédure suivie par l'organe de
contrôle s'avère ainsi contraire au droit.
Il ressort cependant du dossier que Concordia avait
annoncé, en temps utile, aux autorités en charge de ces as-
surés une augmentation des primes de l'assurance obligatoi-
re des soins pour l'année suivante. Une telle augmentation
pouvait ainsi justifier un changement d'assureur pour le
1er janvier 2001. Dans le cadre de ses attributions canto-
nales et des décisions prises par les autorités genevoises,
le service de l'assurance-maladie était habilité à appro-
cher la recourante et lui transmettre les demandes d'affi-
liation des personnes dont l'Hospice général a la charge;
la lettre du 6 décembre 2000 constituait bien une demande
d'affiliation au nom et pour le compte de ces personnes.
Toutefois, face au refus de la recourante d'admettre ces
candidats au nombre de ses assurés, il ne lui était pas
possible de procéder à leur affiliation d'office, en tant
qu'organe de contrôle de l'assurance-maladie, par la voie
de la décision de l'art. 6 al. 2 LAMal, dans la mesure où
le refus de cet assureur, n'avait et ne pouvait entraîner
aucune interruption dans la protection d'assurance. Non
sans pertinence, l'autorité fédérale de surveillance a
d'ailleurs estimé que le service de l'assurance-maladie
avait outrepassé ses prérogatives en matière de contrôle de
l'affiliation en rendant une décision à l'encontre d'un
assureur et non pas, comme le requiert le système de l'af-
filiation d'office, envers des personnes tenues de s'assu-
rer mais qui refuseraient de l'être.
En définitive, la décision de l'organe de contrôle
s'avère incompatible avec les règles claires et impératives
qui régissent dans l'assurance sociale l'affiliation d'of-
fice, d'une part, et le changement d'assureur, d'autre
part. La décision de l'organe de contrôle et le jugement
entrepris doivent être annulés.
5.- Ainsi qu'il a été relevé plus haut, la recourante
a été saisie, le 6 décembre 2000, d'une demande d'affilia-
tion, portant sur un nombre déterminé de candidats au chan-
gement d'assureur pour le 1er janvier 2001, sur lesquelles
elle n'a pas statué. Il sied dès lors de renvoyer le dos-
sier à la recourante pour qu'elle statue sur cette demande,
sous la forme idoine et selon la procédure qu'elle appelle
maintenant de ses voeux. A cet égard, la recourante est
rendue attentive à ses obligations (art. 4 al. 2 LAMal); en
outre, si elle devait avoir encore des doutes sur les pou-
voirs ou les compétences de l'Hospice général pour agir au
nom et pour le compte des candidats au changement d'as-
sureur, il lui sera loisible, avant de rendre sa décision,
d'inviter ce dernier à en justifier.
6.- Vu le sort du litige, les requêtes de mesures
provisionnelles et de restitution de l'effet suspensif au
recours de droit administratif deviennent sans objet.
7.- La procédure n'est pas gratuite, s'agissant d'un
litige qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de presta-
tions d'assurance (art. 134 OJ a contrario). L'intimé, qui
succombe, est intervenu en qualité d'organe cantonal de
contrôle de l'assurance-maladie, au sens de l'art. 6 LAMal,
de sorte que des frais de justice ne sauraient être exigés
du canton de Genève (art. 156 al. 2 OJ; Poudret, Commen-
taire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V,
pp. 145 ss).
Quant aux dépens, ni la recourante ni l'intimé ne
peuvent en prétendre, attendu qu'ils ont agi tous deux en
qualité d'organismes chargés de tâches de droit public
(art. 159 al. 2 OJ in fine; ATF 126 II 62 consid. 8, 118 V
169-170 consid. 7 et les références).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Les requêtes de mesures provisionnelles et de restitu-
tion de l'effet suspensif sont sans objet.
II. Le recours est admis en ce sens que le jugement du
Tribunal administratif du canton de Genève du 25 sep-
tembre 2001 ainsi que la décision sur opposition du
Service de l'assurance-maladie du Département de l'ac-
tion sociale et de la santé du canton de Genève du
7 mai 2001 sont annulés, la cause étant renvoyée à la
Caisse-maladie et accident Mutuelle Valaisanne pour
décision conforme aux considérants.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV. L'avance de frais effectuée par la recourante, d'un
montant de 6000 fr., lui est restituée.
V. Il n'est pas alloué de dépens.
VI. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tri-
bunal administratif du canton de Genève, ainsi qu'à
l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 15 juillet 2002
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :
Le Greffier :