Sozialrechtliche Abteilungen K 12/2001
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K 12/01 Mh
IIIe Chambre
MM. et Mme les juges Schön, Président, Spira et Widmer.
Greffier : M. Frésard
Arrêt du 21 décembre 2001
dans la cause
Mutuelle Valaisanne, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
recourante,
contre
A.________, intimé, représenté par Maître Yves Magnin,
avocat, rue de la Rôtisserie 2, 1204 Genève,
et
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
A.- Le 7 mars 2000, A.________ a consulté en urgence
le professeur B.________, chef de service de l'unité de
chirurgie maxillo-faciale aux Hôpitaux X.________, en
raison de l'apparition d'une tuméfaction douloureuse
antéro-faciale à gauche, associée à une limitation de
l'ouverture de la bouche (trismus). Un orthopantomogramme a
confirmé la présence d'une dent de sagesse gauche, ecto-
pique, retenue dans l'os, avec image péri-coronaire radio-
transparente en croissant. Dans un premier temps, le
patient a bénéficié d'une antibiothérapie associée à un
traitement anti-inflammatoire. Compte tenu de la limitation
d'ouverture buccale, de la position difficile de la dent,
il a été décidé d'effectuer sous anesthésie générale, le
7 avril 2000, l'extraction avec morcellement de la dent 38
infectée, ayant provoqué un abcès. Dans le même temps
opératoire trois autres dents de sagesse (48 et 18 [tous
deux incluses] et 28), ainsi qu'une dent surnuméraire (29),
ont été extraites afin d'éviter le risque de nouvelles
interventions urgentes.
L'intervention a été pratiquée par le professeur
B.________ aux Hôpitaux X.________. L'assuré a pu regagner
son domicile le 9 avril 2000. La facture établie par
l'établissement hospitalier s'est élevée à 1101 fr., pour
trois jours d'hospitalisation selon un montant forfaitaire
journalier de 367 fr.
A.________ est assuré contre la maladie auprès de la
Caisse-maladie et accident Mutuelle Valaisanne. Par déci-
sion du 19 mai 2000, la caisse a refusé de prendre en char-
ge les frais de l'intervention susmentionnée, considérant
qu'il s'agissait d'un traitement dentaire qui ne relevait
pas des prestations obligatoires des soins.
Le 23 mai 2000, le professeur B.________ a extrait, au
cours d'un traitement ambulatoire, un fragment de dent qui
avait subsisté en raison des difficultés d'extraction de la
dent 48. Il a établi une note d'honoraires de 931 fr. 55.
Le 31 mai 2000, l'assuré a formé une opposition à la
décision de la caisse. Celle-ci l'a rejetée le 29 juin
2000.
B.- A.________ a recouru en concluant au remboursement
par la caisse, avec intérêts, des factures de 1101 fr. et
931 fr. 55.
Statuant le 19 décembre 2000, le Tribunal administra-
tif du canton de Genève, après avoir entendu le professeur
B.________, a admis le recours. Il a annulé la décision sur
opposition et condamné la caisse à rembourser à l'assuré
les deux montants cités.
C.- La Mutuelle Valaisanne interjette un recours de
droit administratif dans lequel elle conclut principalement
à la réforme du jugement attaqué en ce sens qu'elle n'est
pas tenue de prendre en charge les frais d'extraction des
dents de sagesse de l'assuré. Subsidiairement, elle conclut
à l'annulation du jugement attaqué et au renvoi de la cause
au tribunal administratif pour nouveau jugement.
A.________ conclut, sous suite de dépens, au rejet du
recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales,
il ne s'est pas déterminé à son sujet.
Considérant en droit :
1.- Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obliga-
toire des soins prend en charge les coûts des soins dentai-
res :
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou
ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil
fédéral de désigner en détail les prestations prévues à
l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil
fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à
son tour cette compétence au Département fédéral de l'inté-
rieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation
aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du
29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS édicté en exécution de l'art. 31 al. 1
let. a LAMal renferme une liste des maladies graves et non
évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS
(édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal),
énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasion-
ner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont
pas, comme telles, des maladies du système de la mastica-
tion, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier.
Quant à l'art. 19 OPAS, (édicté en exécution de l'art. 31
al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en
charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de
certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a
OPAS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997) concerne les
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congé-
nitales.
La liste des affections de nature à nécessiter des
soins dentaires à la charge de l'assurance selon les
art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 193 consid. 4
et 347 consid. 3a).
2.- En l'occurrence seule peut entrer en ligne de
compte une prise en charge en vertu de l'art. 31 al. 1
let. a LAMal et 17 OPAS, plus précisément la lettre a
chiffre 2 de cette disposition de l'ordonnance.
a) Sous le titre «Maladies du système de la mastica-
tion», l'art. 17 OPAS a la teneur suivante :
A condition que l'affection puisse être qualifiée de mala-
die et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance
que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige,
l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés
par les maladies graves et non évitables suivantes du sys-
tème de la mastication (art. 31, 1er al., let. a, LAMal) :
a. maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie
(par exemple : abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la de dent
(parodontopathies) :
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :
1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et
modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du
cou,
3. ostéopathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de
l'appareil de locomotion :
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire :
1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être
qualifiées de maladie, telles que :
1. syndrome de l'apnée du sommeil,
2. troubles graves de la déglutition,
3. asymétries graves cranio-faciales
b) Il existe des différences dans l'énumération de ces
maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas,
de désigner une maladie en particulier, par exemple l'ar-
throse de l'articulation temporo-mandibulaire (art. 17
let. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (art. 17
let. e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordon-
nance décrit un état de fait, comme à l'art. 17 let. a
ch. 2 OPAS («dislocations dentaires, dents ou germes den-
taires surnuméraires») en se servant de notions qui, comme
telles, lui paraissent trop imprécises, de sorte qu'à ses
yeux l'affection doit en plus pouvoir être qualifiée de
«maladie» (par exemple : abcès, kystes). Il s'agit dès lors
de savoir si cette notion de maladie diffère du critère de
la maladie posé de manière générale à l'art. 17 OPAS et si,
en conséquence, les affections visées par cette disposition
entrent dans le catalogue des prestations à la charge de
l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la
notion de maladie dont use l'art. 17 OPAS, de manière géné-
rale ou à sa lettre a ch. 2 par exemple (dislocations den-
taires, dents ou germes dentaires surnuméraires), recouvre
la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1 LAMal.
c) Le Tribunal fédéral des assurances a consulté à ce
sujet des publications émanant de deux associations profes-
sionnelles et concernant la prise en charge par l'assuran-
ce-maladie des frais d'un traitement dentaire (Atlas des
maladies avec effet sur le système de la mastication [Atlas
SSO] réalisé par la Société suisse d'odontostomatologie
[SSO] et le Guide-LAMal de la Société suisse de chirurgie
maxillo-faciale). Ces publications ne fournissent que peu
de réponses de principe aux questions posées, qu'elles
abordent selon une méthode casuistique. D'autre part, elles
aboutissent à des conclusions divergentes sur nombre de
questions particulières. A cela s'ajoute la portée pratique
considérable des problèmes posés, dont les solutions sont
susceptibles d'avoir des conséquences financières importan-
tes tant pour les assurés que pour les assureurs.
Ces considérations ont amené le Tribunal fédéral des
assurances à confier à un collège d'experts, le 28 mars
2000, une expertise de principe en matière de médecine
dentaire. Le collège d'experts était composé de trois mem-
bres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en médecine dentaire
à la Klinik für Kieferorthopädie de l'Université de Berne,
Martin Chiarini, docteur en médecine dentaire à l'Ecole de
médecine dentaire, à Genève, et Mme Wanda Gnoinski, docteur
en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie und
Kinderzahnmedizin, à Zurich. Les experts ont eu la possi-
bilité de demander le concours d'autres spécialistes.
L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre
2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les ex-
perts le 16 février 2001. Le 21 avril 2001, ces derniers
ont déposé un rapport complémentaire. Ils ont répondu aux
questions posées sur un plan général, c'est-à-dire abstrac-
tion faite des cas particuliers pendants devant le tribu-
nal. Ils ont ainsi fourni les éléments qui permettent une
interprétation de la loi fondée sur une meilleure compré-
hension de la science médicale dont elle s'inspire.
3.- a) Les experts ont été invités à se prononcer sur
le caractère de maladie en présence de dislocations dentai-
res (position ectopique des dents), dents ou germes dentai-
res surnuméraires au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS.
Ils ont estimé qu'il devait s'agir d'une maladie qualifiée
par rapport à la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1
LAMal. Du moment que les notions de «dislocations dentai-
res» et de «dents ou germes dentaires surnuméraires» visent
aussi bien des maladies sévères que des affections de peu
de gravité du système de la mastication, il est possible,
grâce à ce critère de distinction, de délimiter les mala-
dies graves - c'est-à-dire celles qui revêtent le caractère
de maladie au sens de l'ordonnance - des autres affections
qui ne peuvent pas être qualifiées de graves et qui, en
conséquence, ne tombent pas sous le coup de l'art. 31 al. 1
LAMal.
b) Sur la base des conclusions des experts, le
Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer,
de manière générale, que dans la mesure où elle suppose
l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion
de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17
let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de
maladie valable généralement dans l'assurance-maladie
sociale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le degré de
gravité de la maladie est une des conditions de la prise en
charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires;
les atteintes à la santé qui ne présentent pas ce degré de
gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31
al. 1 LAMal. La répétition du terme «maladie» à l'art. 17
let. a ch. 2 OPAS vise à mettre l'accent sur la condition
de gravité requise de manière générale à l'art. 17 OPAS. En
effet, dans le cas de dislocations dentaires, dents ou ger-
mes dentaires surnuméraires, il se trouve précisément un
nombre prépondérant d'affections légères par rapport aux
atteintes à la santé qui revêtent un caractère de gravité
(arrêt M. du 19 septembre 2001, K 73/98, destiné à la pu-
blication dans le Recueil officiel).
c) Afin d'être en mesure d'évaluer le degré de gravité
de la maladie en cas de dislocations dentaires, de dents ou
germes dentaires surnuméraires, les experts opèrent une
distinction entre la dentition en développement - en règle
ordinaire jusqu'à l'âge de 18 ans - et la dentition défini-
tive. S'agissant d'une dentition en développement, l'affec-
tion peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une
entrave à son développement ordonné ou en présence d'un
phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition
définitive, une entrave à un développement ordonné de la
dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie
se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un déve-
loppement ordonné de la dentition ait valeur de maladie,
elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire,
des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en
outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représen-
te un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire;
enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée
ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entra-
ves à un développement ordonné de la dentition, les experts
mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la
résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la
croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose
de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de
lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thé-
rapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complica-
tion de dents de lait ou de dents définitives (extraction
simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que
l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace
nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur
fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un head-
gear).
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène
pathologique quand il est en relation avec une dislocation
dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires,
qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylacti-
ques, qu'il provoque des dommages importants aux dents
avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisi-
nants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée
sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provo-
quer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à
défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au
système de la mastication. A titre d'exemples de dommages
importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux
tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès,
le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des
caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le
refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodonto-
se déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péri-
coronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un
abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents
incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent
un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévita-
bles.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de
l'avis des experts, une situation particulière par rapport
à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires.
En effet, de par leur position topographique dans la région
de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent
des anomalies de position et sont la cause de complications
inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison
précisément de cette position topographique particulière,
peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'exten-
sion d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant
des structures vitales ou la fracture spontanée de la man-
dibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses
formations kystiques.
4.- Le Tribunal fédéral des assurances a considéré, en
se ralliant au point de vue des experts, qu'il convenait de
reconnaître un caractère de maladie au sens de l'art. 17
let. a ch. 2 OPAS aux entraves à un développement ordonné
de la dentition ou à un phénomène pathologique, pour ce qui
est de la dentition en développement, et à un phénomène pa-
thologique, pour ce qui est de la dentition définitive. Le
phénomène pathologique doit provoquer des dommages impor-
tants aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions,
représenter un risque imminent d'un tel dommage.
En conséquence, le caractère de maladie doit d'emblée
être nié lorsqu'on est uniquement en présence d'une dislo-
cation dentaire, de dents ou germes dentaires surnumérai-
res, par exemple quand l'écart par rapport à la position et
à l'axe normaux dépasse une valeur minimale (arrêt M. pré-
cité).
En outre, ainsi qu'on l'a vu, l'obligation de prise en
charge par l'assurance-maladie suppose ici une atteinte
qualifiée à la santé : toute affection provoquée par une
dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnu-
méraires, ne justifie donc pas que des mesures diagnosti-
ques ou thérapeutiques soient prises en charge par l'assu-
rance-maladie.
5.- Egalement dans le cas de dents de sagesse inclu-
ses, l'existence d'une maladie dentaire tombant sous le
coup de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS implique donc, comme
condition préalable, une dislocation dentaire (arrêt Z. du
26 septembre 2001 [K 89/98]).
En l'espèce, il y a lieu d'admettre que cette condi-
tion est remplie en ce qui concerne la dent 38, qui pré-
sentait, au dire du professeur B.________, une position
ectopique. Il est en outre établi que des complications
sous la forme d'une infection (abcès) étaient associées à
la malposition de cette dent. Conformément aux principes
ci-dessus exposés, les frais découlant de l'extraction de
cette dent incombent donc à la recourante.
Tel n'est pas le cas, en revanche, des autres dents
qui ont été extraites (trois dents de sagesse et une dent
surnuméraire). Il n'existait dans ce cas aucune complica-
tion inflammatoire ou formation kystique ni même un risque
pathologique imminent. Toutefois, comme l'a indiqué en
procédure cantonale le professeur B.________, l'extraction
de ces autres dents, en plus de la dent 38, n'a eu aucune
incidence sur le coût journalier de l'hospitalisation du
patient, en raison du forfait hospitalier applicable en
l'occurrence, ni apparemment sur la durée de l'hospitalisa-
tion. La recourante ne prétend du reste pas le contraire.
On est donc fondé à considérer que l'extraction de la seule
dent 38 n'eût pas entraîné un coût inférieur à celui de
1101 fr. facturé par les Hôpitaux X.________ pour le séjour
à l'hôpital de l'intimé. Ce montant doit donc être inté-
gralement pris en charge par la recourante.
En ce qui concerne la note d'honoraires d'un montant
de 931 fr. 55, elle se rapporte uniquement, comme l'a
d'ailleurs confirmé le professeur B.________ au cours de
son audition, à l'intervention ambulatoire du 23 mai 2000.
Cette intervention a consisté à retirer un fragment de dent
qui avait subsisté en raison des difficultés d'extraction
de la dent 48. Il s'agit donc d'une mesure qui n'est pas en
relation avec l'opération pour laquelle la caisse est tenue
de verser des prestations (extraction de la dent 38). C'est
donc à tort que les premiers juges ont condamné la recou-
rante à rembourser à l'intimé la note d'honoraires du
professeur B.________. Dans cette mesure, le recours est
bien fondé.
6.- Vu la nature du litige, la procédure est gratuite
(art. 134 OJ). La recourante n'obtient que partiellement
gain de cause. L'intimé, représenté par un mandataire pro-
fessionnel, a droit à une indemnité de dépens réduite
(art. 159 al. 3 OJ).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis. Le jugement du
Tribunal administratif du canton de Genève du 19 dé-
cembre 2000 est annulé dans la mesure où il condamne
la recourante à rembourser à l'intimé la note d'hono-
raires de 931 fr. 55.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. La Mutuelle Valaisanne versera à l'intimé une somme de
1200 fr. à titre de dépens (y compris la taxe à la
valeur ajoutée) pour la procédure fédérale.
IV. Le tribunal administratif statuera sur les dépens de
première instance, au regard de l'issue du procès de
dernière instance.
V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal administratif du canton de Genève et à
l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 21 décembre 2001
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre :
Le Greffier :