Sozialrechtliche Abteilungen K 124/2001
Zurück zum Index Sozialrechtliche Abteilungen 2001
Retour à l'indice Sozialrechtliche Abteilungen 2001
K 124/01 Mh
IVe Chambre
MM. les juges Rüedi, Ferrari et Frésard.
Greffier : M. Vallat
Arrêt du 24 mai 2002
dans la cause
R.________, recourant, représenté par Me Jean-Marie Agier,
avocat, FSIH, place du Grand-Saint-Jean 1, 1003 Lausanne,
contre
Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du
bâtiment et branches annexes (CMBB), rue du Nord 5,
1920 Martigny, intimée,
et
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
Considérant en fait et en droit :
que le 10 septembre 1999, R.________ a signé une
déclaration d'adhésion à la Caisse-maladie suisse pour les
industries du bois et du bâtiment et branches annexes
(ci-après : CMBB) ainsi qu'une proposition d'assurance pour
l'assurance obligatoire des soins, l'assurance facultative
d'une indemnité journalière en cas de perte de gain et une
assurance complémentaire de soins;
que la CMBB a accepté cette proposition avec effet au
1er octobre 1999;
que l'assuré, qui déclare ne parler que l'albanais
mais comprendre un peu le français, a rempli le formulaire
d'adhésion avec l'aide d'un agent d'assurance;
qu'il a notamment répondu par l'affirmative à la
question «êtes-vous en bonne santé ?» et a indiqué, en
réponse à la question «Avez-vous été hospitalisé(e) ou subi
un traitement médical ?», avoir été, en 1998, trois jours
en arrêt de travail après avoir reçu une pierre sur un
oeil, avoir été traité par le docteur P.________ et avoir
guéri sans suites;
que du 15 janvier au 31 mars 2000, l'assuré a perçu
74 indemnités journalières d'un montant de 148 fr., pour un
total de 10 952 fr.;
que dans un rapport adressé le 28 avril 2000 au
médecin-conseil de la CMBB, le médecin traitant de
l'assuré, en relation avec cet arrêt de travail, a posé le
diagnostic de TBC pulmonaire séquellaire en traitement et
lombosciatalgies sur troubles dégénératifs lombaires en
précisant que l'assuré, depuis 1991, avait bénéficié de
traitements itératifs en raison de cette dernière
affection, dont il avait connaissance depuis 1993;
que, par décision du 19 mai 2000, la caisse a institué
une réserve rétroactive d'une durée de cinq ans, du
1er octobre 1999 au 30 septembre 1994, pour l'affection en
cause et a demandé la restitution de 10 952 fr. perçus à
titre d'indemnités journalières par l'assuré;
qu'ensuite de l'opposition formée par ce dernier,
diverses pièces ont encore été produites dont il ressort en
particulier qu'il avait dû être hospitalisé du 26 au
29 octobre 1993 en raison de sciatalgies;
que par décision sur opposition du 20 juin 2000, la
CMBB a confirmé sa décision du 19 mai précédent;
que par jugement du 25 juillet 2001 le Tribunal des
assurances du canton de Vaud a rejeté le recours formé
contre cette décision par l'assuré;
que celui-ci interjette recours de droit administratif
contre ce jugement en concluant, sous suites de frais et
dépens, à son annulation, à ce qu'aucune réserve ne soit
instituée et qu'il ne soit pas tenu à restitution des
indemnités journalières versées par la CMBB;
que la CMBB a conclu au rejet du recours, cependant
que l'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas
déterminé;
que le litige portant sur l'institution d'une réserve
d'assurance ne concernant pas l'octroi ou le refus de
prestations d'assurance, le pouvoir d'examen du Tribunal
fédéral des assurances se limite aux griefs qui peuvent
être invoqués en vertu des art. 104 let. a et b et 105
al. 2 OJ;
que dans la mesure où, toutefois, outre la réserve est
également litigieuse la restitution des prestations versées
par l'intimée, il convient d'examiner les deux questions de
droit litigieuses en se fondant sur le même état de fait,
que le Tribunal fédéral des assurances revoit avec un
pouvoir d'examen étendu au sens de l'art. 132 OJ (principe
de l'attraction);
qu'en revanche, l'appréciation juridique dépend de la
nature de chacun des points litigieux;
que pour le litige en matière de prestations, le tri-
bunal n'est pas lié par les conclusions des parties et peut
examiner l'opportunité de la décision attaquée alors que le
problème de la réserve ne peut, quant à lui, être examiné
que sous l'angle de l'art. 104 let. a OJ et que conformé-
ment à l'art. 114 al. 1 OJ, le tribunal est lié par les
conclusions des parties sur ce point (ATF 108 V 247 con-
sid. 1b; RAMA 1997 no K 984 119 consid. 2b; arrêt V. du
30 août 1999 [K 172/98], consid. 1 non publié aux ATF
125 V 292);
que selon l'art. 69 al. 1 et 2 LAMal, les assureurs
peuvent exclure de l'assurance par une clause de réserve,
pour une durée de cinq ans au plus, les maladies existant
au moment de l'admission ainsi que les maladies antérieures
si, selon l'expérience, une rechute est possible;
que selon la jurisprudence rendue en application de
l'art. 5 al. 3 LAMA, lorsque l'assureur n'a pas formulé de
réserve au moment de l'admission de l'assuré, il conserve
la possibilité de le faire ultérieurement en cas de réti-
cence de ce dernier, en rendant une décision formelle dans
le délai d'un an à compter du moment où il a eu ou aurait
dû avoir connaissance de l'attitude répréhensible de l'as-
suré, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement
(ATF 110 V 309 consid. 1 et les références; arrêt non
publié B. du 22 novembre 1999 [K 49/99], consid. 3);
que la jurisprudence qualifie de réticence le fait de
ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de
manière fautive, une maladie existante ou une maladie
antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou
aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que
l'on pouvait exiger de lui (ATF 111 V 28, 110 V 310
consid. 1);
qu'en ce qui concerne le régime des indemnités journa-
lières, l'entrée en vigueur de la LAMal n'a pas apporté de
changement important par rapport à la réglementation qui
était en vigueur sous l'empire de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA) et que, en
particulier, les principes jurisprudentiels développés sous
l'empire de la LAMA à propos de la possibilité d'instaurer
des réserves dans l'assurance facultative d'une indemnité
journalière demeurent, pour l'essentiel, applicables sous
le nouveau droit (ATF 125 V 294 consid. 2; RAMA 2001
KV 163 184 consid. 3a);
qu'en l'espèce, le recourant, invité à répondre à la
question «avez-vous été hospitalisé(e) ou subi un traite-
ment médical?» n'a pas fait état des sciatalgies dont il
avait souffert antérieurement;
que, compte tenu du caractère itératif depuis 1991 du
traitement de ces douleurs, attesté par son médecin trai-
tant, et du fait qu'elles avaient nécessité une hospita-
lisation dans le courant de l'année 1993, le recourant ne
pouvait passer sous silence cette maladie, qu'il ne pou-
vait, par ailleurs, ignorer et qui était manifestement
sujette à rechutes;
que le recourant ne peut rien déduire en sa faveur de
ses connaissances imparfaites de la langue française, dès
lors que ces dernières ont été suffisantes pour comprendre
la question et y répondre de manière détaillée, avec l'aide
de l'agent d'assurance, en ce qui concerne l'affection
survenue en 1998;
que, pour le surplus, la question, telle qu'elle était
formulée dans le questionnaire soumis au recourant ne pré-
sentait aucune ambiguïté;
que le jugement entrepris, dans la mesure où il con-
firme la validité de la réserve instituée par l'intimée se
révèle ainsi conforme au droit fédéral sans que l'on puisse
faire grief aux premiers juges d'avoir excédé ou abusé de
leur pouvoir d'appréciation;
qu'il reste à examiner la question de la restitution
des indemnités journalières versées;
que la LAMal ne contient aucune disposition sur la
restitution et la remise de l'obligation de restituer des
prestations indûment perçues;
qu'il convient, comme sous l'empire de la LAMA, d'ap-
pliquer par analogie l'art. 47 LAVS à cette hypothèse (ATF
126 V 23, consid. 4a; RAMA 2001 no KV 158 p. 155);
que, conformément à l'art. 47 al. 1 première phrase
LAVS, les prestations indûment touchées doivent être
restituées;
que la restitution de prestations selon l'art. 47
al. 1 LAVS suppose, par ailleurs, que soient remplies les
conditions d'une reconsidération ou d'une révision procé-
durale de la décision par laquelle les prestations en cause
ont été allouées (ATF 126 V 23 consid. 4a, 122 V 21
consid. 3a, 368 consid. 3, et la jurisprudence citée);
que selon un principe général du droit des assurances
sociales, l'administration peut reconsidérer une décision
formellement passée en force de chose jugée et sur laquelle
une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée quant au
fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et
que sa rectification revête une importance notable (ATF
126 V 23 consid. 3a, 122 V 21 consid. 3a, 173 consid. 4a,
271 consid. 2, 368 consid. 3 et les arrêts cités);
qu'en outre, par analogie avec la révision des déci-
sions rendues par les autorités judiciaires, l'administra-
tion est tenue de procéder à la révision d'une décision
entrée en force formelle lorsque sont découverts des faits
nouveaux ou de nouveaux moyens de preuve, susceptibles de
conduire à une appréciation juridique différente (ATF
126 V 23 consid. 3a, 122 V 21 consid. 3a, 138 consid. 2c,
173 consid. 4a, 272 consid. 2);
que ces principes sont aussi applicables lorsque des
prestations ont été accordées sans avoir fait l'objet d'une
décision formelle et que leur versement, néanmoins, a
acquis force de chose décidée;
qu'il y a force de chose décidée si l'assuré n'a pas,
dans un délai d'examen et de réflexion convenable, manifes-
té son désaccord avec une certaine solution adoptée par
l'administration et exprimé sa volonté de voir statuer sur
ses droits dans un acte administratif susceptible de
recours (ATF 126 V 123 consid. 3a, 122 V 369 consid. 3);
qu'en l'espèce, le recourant a perçu des indemnités
journalières depuis le mois de janvier 2000 sans en contes-
ter le principe ou les modalités, si bien qu'il faut
admettre que le versement de ces prestations, qui n'a pas
fait l'objet d'une décision formelle, a acquis force de
chose décidée;
que les renseignements fournis par le médecin traitant
du recourant à l'intimée constituaient un nouveau moyen de
preuve portant sur un fait nouveau qui, s'ils avaient été
connus de l'assurance au moment de l'admission du recourant
auraient justifié l'institution d'une réserve s'agissant de
prestations en relation avec des lombosciatalgies et, par-
tant, le refus de verser des indemnités journalières qui
ont, en conséquence été indûment versées et doivent, dès
lors, être restituées;
que la décision du 19 mai 2000 n'a, pour le surplus,
pas trait à la remise de cette obligation de restituer,
dont il n'apparaît pas, au vu des pièces du dossier,
qu'elle aurait déjà été sollicitée par le recourant ou que
les conditions en seraient manifestement remplies (cf.
art. 79 al. 3 RAVS);
que cette question ne constitue dès lors pas l'objet
de la présente contestation (ATF 125 V 414 consid. 1a,
119 Ib et les références citées), si bien qu'il n'y a pas
lieu d'examiner au regard de l'art. 47 al. 1 deuxième
phrase LAVS et des principes développés par la jurispru-
dence en relation avec cette disposition la question de la
bonne foi du recourant, abordée en page 13 du jugement
entrepris, ni d'une éventuelle situation difficile;
que le litige se rapportant, en grande part, à des
prestations d'assurance (restitution de prestations), le
présent arrêt peut être rendu sans frais (art. 134 OJ),
par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal des assurances du canton de Vaud ainsi qu'à
l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 24 mai 2002
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le juge présidant la IVe Chambre :
Le Greffier :