Sozialrechtliche Abteilungen K 42/1998
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K 42/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Widmer;
Grisanti, cancelliere
Sentenza del 13 dicembre 2001
nella causa
Cassa Malati CPT, Tellstrasse 8, 3000 Berna 22, ricorrente,
contro
F.________, opponente, rappresentato dall'avv. Fabio
Taborelli, Corso San Gottardo 25, 6830 Chiasso,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
F a t t i :
A.- F.________, nato nel 1959, in data 15 febbraio
1996 si è sottoposto ad un intervento di avulsione con
osteotomia dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48)
presso la Clinica X.________. L'operazione, eseguita in
anestesia totale, è stata decisa in seguito al persistere
di inizi recidivanti di ascesso ed ha comportato una
degenza ospedaliera dal 14 al 16 febbraio 1996.
L'interessato, che non disponeva di una copertura
assicurativa privata per le cure dentarie, ha chiesto il
rimborso delle spese di trattamento alla Cassa malati CPT
Assicurazione, la quale tuttavia, versato un contributo di
fr. 300.- dall'assicurazione complementare A-Plus, che pre-
vede un importo massimo di fr. 300.- annui per i costi non
coperti dall'assicurazione di base obbligatoria, con deci-
sione 7 ottobre 1996, ha negato una prestazione dall'assi-
curazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, confer-
mando, in data 16 gennaio 1997, il provvedimento anche in
seguito all'opposizione interposta dall'assicurato.
B.- F.________, patrocinato dall'avv. Fabio Taborelli,
ha deferito l'atto amministrativo al Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo l'annullamento
del provvedimento e la condanna dell'assicuratore malattia
ad assumersi le spese del trattamento dei due denti del
giudizio, ritenuto necessario a seguito di una loro
dislocazione patologica. La Corte cantonale, con pronunzia
7 gennaio 1998, ha accolto il gravame e posto i costi
dell'intervento di avulsione a carico della Cassa, ri-
tenendo adempiuti i requisiti di legge.
C.- La CPT Assicurazione interpone ricorso di diritto
amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
chiedendo l'annullamento del giudizio cantonale per mancan-
za dei presupposti legali giustificanti un obbligo di pre-
stazione a carico dell'assicurazione obbligatoria.
F.________, per il tramite del proprio legale, propone
la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
D.- Il 28 marzo 2000 il Tribunale federale delle assi-
curazioni, ordinando nel frattempo la sospensione della
procedura, ha incaricato una commissione di esperti, compo-
sta dal prof. G.________ della Klinik Y.________ di
B.________, dal dott. C.________ della Ecole de Médecine
Y.________ e dalla dott. G.________ della Klinik Y.________
di Z.________, di allestire una perizia medico-dentaria in
merito a una serie di questioni connesse con la tematica in
oggetto e comuni a diverse procedure pendenti dinanzi a
questa Corte. Il referto è stato reso al Tribunale il 31
ottobre 2000 e discusso con gli esperti il 16 febbraio
2001, i quali, in data 21 aprile 2001, hanno prodotto un
rapporto complementare.
D i r i t t o :
1.- La procedura è stata sospesa per permettere la
consultazione dei summenzionati specialisti. Con la pre-
sentazione del rapporto, il motivo della sospensione è ve-
nuto meno, sicché la procedura può essere riattivata.
2.- Oggetto della lite è il tema di sapere se i costi
per l'intervento di estrazione dei due denti del giudizio,
effettuato in ambito ospedaliero stazionario, siano da por-
re a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
L'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le
prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligato-
ria delle cure medico-sanitarie, senza però contemplare
quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi vengono
assunti dall'assicurazione sociale solo se le affezioni so-
no causate da una malattia grave e non evitabile dell'appa-
rato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), da una
malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1
lett. b LAMal), oppure se le cure sono necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi po-
stumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
Poiché, nel caso di specie, il trattamento dentario
non è stato originato da una malattia grave sistemica o dai
suoi postumi, né esso si è reso necessario per la loro cu-
ra, un obbligo di prestazione a carico dell'assicurazione
di base entra in linea di considerazione solo se sono
adempiute le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, che il Dipartimento competente ha concretato (art.
33 cpv. 2 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal)
all'art. 17 OPre. Secondo l'elenco esaustivo di tale dispo-
sto (DTF 124 V 185 segg.), l'assicurazione obbligatoria as-
sume i costi delle cure dentarie attinenti a determinate
malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio,
tra le quali vengono annoverate pure le dislocazioni o il
soprannumero di denti o germi dentari che causano una ma-
lattia (ad esempio ascesso, ciste; lett. a, seconda cifra,
OPre).
3.- Gli esperti, pronunciandosi sul concetto di malat-
tia, che il legislatore ha affiancato a quello - di natura
indeterminata - di dislocazioni dentarie, hanno rilevato la
necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato
masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre
giustamente si limita a riconoscere solo per le prime,
quelle appunto con rilevanza patologica, un obbligo di pre-
stazione assicurativa. Gli stessi hanno quindi indicato
che, in caso di dentizione definitiva ("bleibende Denti-
tion"), una dislocazione è da considerare patologica quando
crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicola-
ri, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche
recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giu-
dizio, che non possono essere evitati con misure di profi-
lassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a
un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando,
perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle
strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Il
rapporto conclude, per quanto qui d'interesse, che è suf-
ficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate
(ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.)
per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato
masticatorio, e osserva come segnatamente nel caso di
ascessi non si debba attendere la loro piena formazione,
una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo
stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni
modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a
livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'os-
so, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare po-
sizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad ano-
malie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti,
con conseguenze particolarmente gravose.
4.- Il Tribunale federale delle assicurazioni, riba-
dendo peraltro quanto ha già espresso in due analoghe ver-
tenze recenti (sentenza del 26 settembre 2001 in re Z.,
K 89/98, e sentenza del 19 settembre 2001 in re M.,
K 73/98, destinata alla pubblicazione nella Raccolta Uffi-
ciale), si associa alle considerazioni degli esperti, se-
condo cui le dislocazioni dentarie, per giustificare un ob-
bligo di prestazione assicurativa, devono avere carattere
patologico e determinare un notevole danneggiamento delle
strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di
un siffatto danno, conformemente a quanto suindicato. Per
dare luogo a un obbligo prestativo, l'affezione non può
pertanto semplicemente consistere in una dislocazione dei
denti in quanto tale se non trae seco anche le suddette
conseguenze. Ne consegue che il concetto di malattia giusta
l'art. 17 lett. a, seconda cifra, OPre non è identico a
quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1),
il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al
requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di
trattamento dentario. Così, non è sufficiente una qualsiasi
alterazione dello stato di salute a dipendenza di una
dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio
sia qualificato nel senso indicato dai periti. Se tali con-
dizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre
se la malattia, nel suo insieme, sia anch'essa grave (cfr.
sentenza citata del 19 settembre 2001 in re M., consid.
7a).
5.- L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17
lett. a, seconda cifra, OPre presuppone pertanto che la ne-
cessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislo-
cazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio
ascesso, ciste).
a) La Cassa ricorrente censura in primo luogo l'opera-
to della Corte cantonale per avere omesso di esaminare
l'esistenza effettiva di dislocazione dei due denti del
giudizio estratti. In particolare, l'assicuratore malattia
osserva che i primi giudici non avrebbero verificato se an-
che lo spostamento orizzontale dei denti adempia questo re-
quisito e, in caso affermativo, se a questo presupposto
debba aggiungersi anche una deviazione dalla direzione as-
siale, come formulato nell'Atlante delle malattie con ef-
fetti sul sistema masticatorio edito dalla società svizzera
di odonto-stomatologia (SSO).
Sennonché, da un'attenta analisi del caso, la conte-
stazione, addotta per la prima volta in sede federale, si
appalesa infondata. Risulta infatti dagli atti, in partico-
lare dai rapporti pre- e postoperatori del dott. V.________
e dalla valutazione 7 novembre 1996 del dott. R.________,
che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso
mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica -
distesi, con la corona a contatto con il nervo mandibolare
- a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse
normale di crescita. Fondandosi sulla definizione
contemplata dall'Atlante SSO, alle cui indicazioni -
peraltro non vincolanti per il giudice delle assicurazioni
sociali (DTF 124 V 351) - rimanda pure la Cassa ricorrente,
il dott. R.________ ha rilevato che l'interessato
presentava una siffatta dislocazione. Tale valutazione
conferma anche la radiografia agli atti, dalla quale emerge
chiaramente - anche a un profano in materia - che i due
denti (38 e 48) erano collocati orizzontalmente e quindi in
posizione anomala, analogamente a quanto riportato
dall'Atlante ad esemplificazione del fenomeno. Se ne deve
pertanto concludere che i due denti del giudizio estratti -
contrariamente ai due ottavi superiori, la cui avulsione
era pure inizialmente stata prospettata, ma in seguito
lasciata cadere - erano deviati dalla posizione e dalla
direzione assiale normali. Né d'altra parte il medico di
fiducia della Cassa - la quale in sede cantonale si era, a
ragione, limitata a contestare unicamente l'esistenza di
uno spostamento dei denti del giudizio superiori - oppone
argomentazioni di rilievo che impongano un diverso
apprezzamento. La fattispecie in esame si differenzia
pertanto sensibilmente da quella sottoposta a questa Corte
nel predetto caso del 26 settembre 2001 in re Z., nel cui
contesto la persona assicurata, a fronte dell'eccezione di
mancata dislocazione sollevata sin dall'inizio
dall'assicuratore malattia, si era solo limitata ad
affermare, tramite il proprio medico curante, che i denti
interessati erano inclusi ("retiniert"), senza per il resto
comprovare uno stato di effettiva dislocazione.
b) Posta questa prima premessa, occorre ora esaminare
se l'attestata dislocazione dei due denti del giudizio ab-
bia pure causato una malattia ai sensi dell'OPre.
Risulta dagli atti all'inserto che l'intervento di
avulsione dei denti (38 e 48) si è reso necessario a segui-
to di recidivanti inizi di ascesso, come hanno unanimemente
attestato il dott. V.________, che ha eseguito l'intervento
operatorio, il dott. B.________, medico curante dell'op-
ponente sentito in sede di istruttoria cantonale e che,
prima di indirizzare l'interessato dal chirurgo maxillo-
facciale, aveva cercato di intervenire con cure medicamen-
tose, e il dott. R.________. Così emerge che F.________ già
agli inizi del 1995 aveva iniziato ad avvertire dolori
nella zona interessata e vicina (37 e 47) e che, dopo una
terapia a base di una sostanza battericida ritenuta effica-
ce dal dott. B.________ quando l'ascesso è allo stato in-
iziale e il paziente cura in modo ottimale l'igiene della
bocca, si è dovuto procedere all'estrazione dei denti per
il persistere degli ascessi, che con il tempo sarebbero di-
ventati non solo più frequenti ma anche più acuti.
Ora, la Cassa ricorrente non contrappone a queste una-
nimi valutazioni considerazioni cha siano suscettibili di
inficiarne l'attendibilità. L'assicuratore malattia rileva
in particolare che un ascesso diagnosticato solo sulla base
di sintomi radiologicamente non documentabili e che non è
stato curato né mediante incisione né con l'utilizzo di
garze di drenaggio in iodoformio non può essere considerato
quale malattia grave ai sensi di legge, dimenticando tutta-
via da un lato che lo stesso medico di fiducia della Cassa
aveva in precedenza dato atto che (anche) un grave ascesso
non è necessariamente ravvisabile da una radiografia, col-
pendo esso le parti molli, e dall'altro, per quanto attiene
alle cure dispensate prima dell'intervento operatorio, che
un'incisione e un drenaggio hanno potuto essere evitati
grazie alla buona igiene orale dell'assicurato, come atte-
stano le rilevanze istruttorie.
Partendo dalla suesposta valutazione peritale, per cui
una dislocazione che provoca la formazione di un ascesso,
anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pre-
giudizio dell'apparato masticatorio, se ne deduce che le
affezioni riscontrate in concreto (inizi recidivanti di
ascesso), che non hanno potuto essere evitate, malgrado la
buona igiene orale dell'interessato, con misure di profi-
lassi - perlomeno per quanto attiene ai due ottavi inferio-
ri - e che hanno anche colpito le strutture vicine dei den-
ti 37 e 47, configuravano una malattia ai sensi dell'art.
17 lett. a, seconda cifra, OPre. Conclusione, questa, che
peraltro si concilia perfettamente con il tenore grammati-
cale del testo di ordinanza, la quale indica appunto
l'ascesso quale possibile malattia causata dalle disloca-
zioni di denti.
c) Alla luce di quanto esposto si deve ritenere che
l'estrazione dei due denti del giudizio in oggetto, essendo
stata originata da dislocazioni che hanno causato una ma-
lattia ai sensi dell'art. 17 lett. a, seconda cifra, OPre,
poteva, come ritenuto dai primi giudici, essere posta a ca-
rico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
6.- L'assicuratore malattia ricorrente censura infine
l'operato della Corte cantonale nella misura in cui non
avrebbe esaminato la questione relativa alla economicità
dell'intervento dispensato presso la Clinica X.________, e
osserva in particolare che il trattamento si sarebbe potuto
realizzare anche in via ambulatoriale, eventualmente
sull'arco di due sedute.
Sennonché questa Corte non vede valido motivo di fare
propria tale tesi, che, pure essa sollevata per la prima
volta in sede federale, oltre a non essere corroborata da
motivazioni mediche di rilievo, risulta smentita dagli atti
all'inserto, in particolare dai rapporti del dott.
V.________. Così, mentre il referto 23 ottobre 1995 rileva
che l'ubicazione molto profonda e direttamente in contatto
con il canale mandibolare rendeva necessaria una anestesia
totale per intubazione nasoendotracheale e, pertanto, un
intervento in ambito stazionario, l'attestato postoperato-
rio del 19 febbraio 1996 conferma l'indicazione precedente,
evidenziando che l'estrazione si era rivelata più ostica
del previsto con totale anchilosi e diretto contatto con il
canale mandibolare. Ora, a fronte di chiari rilevamenti me-
dici che indicavano la necessità di un trattamento stazio-
nario, spettava al medico fiduciario dell'assicuratore mo-
tivare la propria opinione divergente e mettere in rilievo
l'eventuale inattendibilità dei certificati prodotti dal-
l'assicurato. Sennonché, l'unica esplicita dichiarazione
del dott. W.________ al riguardo, raccolta dalla Cassa in
sede di ricorso di diritto amministrativo, non contiene
indicazioni atte ad inficiare le conclusioni del medico
curante di F.________ - confermate peraltro da altri
specialisti intervenuti -, limitandosi la stessa ad
osservare che la necessità di ricovero ospedaliero sarebbe
stata dettata unicamente dalla scelta, ritenuta inopportuna
- senza peraltro motivarne il perché -, di eseguire
l'intervento in anestesia totale, e non dall'operazione di
estrazione in quanto tale. Alla luce di queste risultanze
se ne deve dedurre che non sussiste serio motivo per non
ritenere valida la valutazione del dott. V.________ in
merito alla necessità di trattamento in ambito stazionario.
7.- In esito alle suesposte considerazioni, il ricor-
so si appalesa infondato, mentre merita in sostanza di es-
sere confermata la pronunzia cantonale. Vincente in causa,
F.________, patrocinato da un legale, ha diritto a
ripetibili (art. 159 e 135 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu-
razioni
p r o n u n c i a :
I. La procedura è riattivata.
II. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
III. Non si percepiscono spese giudiziarie.
IV. La Cassa malati CPT verserà all'opponente la somma di
fr. 2500.- (comprensiva dell'imposta sul valore
aggiunto) a titolo di indennità di parte per la
procedura federale.
V. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e
all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 13 dicembre 2001
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :
Il Cancelliere :