Sozialrechtliche Abteilungen K 39/1998
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K 39/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Widmer;
Grisanti, cancelliere
Sentenza del 19 dicembre 2001
nella causa
M.________, ricorrente, rappresentato dall'avv. Pier Carlo
Blotti, Palazzo Banca dello Stato 4, 6710 Biasca,
contro
Concordia, Assicurazione svizzera malattie e infortuni,
Bundesplatz 15, 6002 Lucerna, opponente,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
F a t t i :
A.- M.________, nato nel 1959, assicurato contro le
malattie presso la Concordia Assicurazione, a seguito della
formazione di un linfoma non hodgkin alla tonsilla destra
ha dovuto sottoporsi nel 1992 a trattamenti di chemio- e
radioterapia, che gli hanno causato gravi carie secondarie
a tutto l'apparato masticatorio, nonché danni
parodontali e una aumentata predisposizione alle infezioni
dell'osso mascellare. Nel corso del 1995/1996, l'interessa-
to ha chiesto all'istituto assicuratore l'assunzione delle
spese di cura dentaria dispensata nel 1994 e la garanzia di
copertura per un trattamento di risanamento della cavità
orale, prevedente in particolare interventi di otturazione,
di cura radicolare e di revisione parodontale, ancora da
eseguire e dichiarato indispensabile dal medico curante.
Dopo avere consultato il parere del proprio sanitario di
fiducia, prof. H.________ della Klinik X.________, ed avere
acquisito la documentazione medico dentaria relativa allo
stato precedente e successivo alle cure di chemio- e radio-
terapia, la Concordia, con atto 17 gennaio 1997, ha negato
le chieste prestazioni, confermando il provvedimento con
decisione su opposizione 20 marzo 1997.
B.- M.________, patrocinato dall'avv. Pier Carlo
Blotti, ha deferito l'atto amministrativo al Tribunale
delle assicurazioni del Cantone Ticino, chiedendo la
condanna dell'assicuratore malattia ad assumere le spese
delle cure dentarie - passate e future - occasionate dai
trattamenti di chemio- e radioterapia.
Con pronunzia 14 gennaio 1998 la Corte cantonale ha
respinto il gravame e rilevato che il trattamento effettua-
to nel 1994, sottoposto alla normativa della LAMI, non
rientrava nell'ambito delle cure mediche poste obbligato-
riamente a carico delle Casse, né l'interessato disponeva
di una copertura complementare che gli avrebbe altrimenti
garantito il rimborso delle spese sostenute. Per il resto,
in merito all'assunzione da parte dell'assicuratore malat-
tia dei costi relativi al prospettato risanamento dentario,
i primi giudici hanno ritenuto non essere date le condizio-
ni legali di prestazione.
C.- Sempre patrocinato dall'avv. Blotti, M.________
interpone ricorso di diritto amministrativo al
Tribunale federale delle assicurazioni, riproponendo la ri-
chiesta di assunzione dei costi per l'intervento ricostrut-
tivo che deve ancora sostenere.
La Concordia Assicurazione propone la reiezione del
gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni so-
ciali ha rinunciato a determinarsi.
D.- Il 28 marzo 2000 il Tribunale federale delle assi-
curazioni, ordinando nel frattempo la sospensione della
procedura, ha incaricato una commissione di esperti, compo-
sta dal prof. G.________ della Klinik Y.________, dal dott.
C.________ della Ecole de Médecine Dentaire di Z.________ e
dalla dott. G.________ della Klinik X.________, di
allestire una perizia medico-dentaria in merito a una serie
di questioni connesse in parte anche con la tematica qui in
oggetto e comuni a diverse procedure pendenti dinanzi a
questa Corte. Il referto è stato reso al Tribunale il 31
ottobre 2000 e discusso con gli esperti il 16 febbraio
2001, i quali, in data 21 aprile 2001, hanno prodotto un
rapporto complementare.
D i r i t t o :
1.- La procedura è stata sospesa per permettere la
consultazione dei summenzionati specialisti. Con la pre-
sentazione del rapporto, il motivo della sospensione è
venuto meno, sicché la procedura può essere riattivata.
2.- Oggetto della lite è il tema di sapere se a ra-
gione la Corte cantonale ha respinto la domanda di coper-
tura assicurativa di M.________ per gli interventi di
risanamento dentario prospettati a riparazione dei danni
conseguenti ai trattamenti di chemio- e radioterapia, cui
l'insorgente è stato sottoposto per la cura del linfoma non
hodgkin. Non più controversa è invece la questione relativa
al rimborso delle spese occasionate dalle cure dentarie di-
spensate nel 1994, non essendo tale domanda più stata sol-
levata in questa sede.
a) L'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce
le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbli-
gatoria delle cure medico-sanitarie, senza però contemplare
quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi vengono
assunti dall'assicurazione sociale solo se le affezioni so-
no causate da una malattia grave e non evitabile dell'appa-
rato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), da una
malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1
lett. b LAMal), oppure se le cure sono necessarie per il
trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi po-
stumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
b) L'art. 33 cpv. 2 LAMal assegna al Consiglio federa-
le il compito di designare in dettaglio le prestazioni se-
condo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo
uso di una subdelega (art. 33 lett. d OAMal), il Dipar-
timento federale dell'interno ha concretizzato agli
art. 17-19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicura-
zione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) la
norma di legge e specificato i casi di trattamento dentario
che danno luogo a un obbligo prestativo. Così, l'art. 17
OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita-
bili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18
OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1
lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affe-
zioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato ma-
sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al-
l'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31
cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione as-
sume i costi dei trattamenti dentari necessari per conse-
guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. In-
fine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari conse-
guenti a infermità congenite.
3.- Occorre innanzitutto determinare le disposizioni
applicabili alla fattispecie.
a) L'istanza precedente, allacciandosi in sostanza
alla tesi sostenuta dalla Cassa, ha rifiutato ogni presta-
zione rilevando in particolare che l'art. 19 OPre prevede-
rebbe, perlomeno nella sua versione valida fino al 31 di-
cembre 1998, l'assunzione solo di quelle cure dentarie ne-
cessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica
dispensate anteriormente alla terapia vera e propria, ciò
che non si avvererebbe in concreto in quanto il trattamento
dentario ha avuto luogo in una fase successiva alla radio-
e chemioterapia, conclusasi nel corso del 1992. Similmente,
i giudici cantonali non hanno ritenuto applicabile
l'art. 18 OPre poiché il linfoma non hodgkin non figura
nell'elenco, ritenuto esaustivo, delle malattie gravi si-
stemiche contenuto in tale disposto e non può nemmeno esse-
re considerato una malattia delle ghiandole salivari ai
sensi dell'art. 18 lett. d OPre, come è stato riconosciuto
dall'oncologo curante, dott. V.________. Infine, la
pronunzia di primo grado ha escluso un caso di applicazione
dell'art. 17 lett. c, seconda cifra, OPre in quanto, pur
potendo la patologia riscontrata, come accertato dallo
stesso dott. V.________, configurare un tumore maligno al
collo ai sensi del citato disposto, l'affezione dentaria
non è stata provocata dal linfoma in sé, quanto dalle cure
instaurate per la cura di tale malattia.
Da parte sua, l'insorgente fa valere un obbligo pre-
stativo della Cassa sulla base dell'art. 17 lett. c, se-
conda cifra, OPre o comunque in virtù dell'art. 31 cpv. 1
lett. c LAMal, rilevando che in quest'ambito dovrebbero
trovare spazio pure le cure dentarie resesi necessarie a
seguito del trattamento di una malattia sistemica.
b) In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente
ritenuto inapplicabile la norma dell'art. 19 OPre, nella
sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998
(DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitan-
dosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi an-
tecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza
completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria
era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie
sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con-
sid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche
Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1
KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la
société suisse de droit des assurances, Losanna 1997,
pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si
realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in
questione - a differenza della fattispecie regolata in
DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostru-
zione dentaria che faceva seguito a un intervento di estra-
zione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola
cardiaca - non risultano essere (stati) necessari per le
cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono
unicamente conseguenza della malattia, rispettivamente dei
suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valuta-
zione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in
vigore dal 1° gennaio 1999.
Parimenti, il Tribunale cantonale, osservando come la
norma - anche nella sua nuova versione in vigore dal
1° gennaio 1999 - non contempli nel proprio elenco, ritenu-
to esaustivo da questa Corte (DTF 124 V 185), la patologia
accusata dal ricorrente, ha pure rettamente escluso un'ap-
plicazione dell'art. 18 OPre, per cui le conseguenze lamen-
tate, che renderebbero necessario un risanamento totale
della cavità orale, non possono essere poste a carico del-
l'assicuratore nemmeno in virtù di tale disposto. Merita
invece di essere esaminato il disposto dell'art. 17 OPre,
la cui applicabilità è stata esclusa dall'istanza preceden-
te.
4.- a) Secondo l'art. 17 OPre, l'assicurazione di base
assume i costi delle cure dentarie attinenti, tra l'altro,
alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), la condizione
essendo che l'affezione abbia il carattere di malattia e la
cura andando assunta dall'assicurazione solo in quanto la
malattia la esiga:
a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico;
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi
dentari che causano una malattia (ad es. ascesso,
ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1...
3. effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli;
1..
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del
collo;
d. ...;
e. ...;
f. ...
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati,
richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto
dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di
distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio
da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente
si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto
di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il
Tribunale federale delle assicurazioni, come già ha avuto
modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del
28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre
2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblica-
zione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle conside-
razioni degli esperti, ne conclude che il concetto di ma-
lattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello
altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo
dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisi-
to di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento
dentario.
c) La norma in esame offre due appigli ai fini di
un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle
spese di trattamento dentario connesse con la trattazione
di affezioni tumorali maligne. Così, come ha appena osser-
vato questa Corte, da un lato possono ricadere sotto il di-
sposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le cure den-
tarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di che-
mioterapia originante malattie del parodonto (parodontopa-
tie), tali affezioni potendo essere considerate effetti se-
condari irreversibili di medicamenti (cfr. sentenza citata
del 28 settembre 2001 in re J.). Dall'altro, contrariamente
a quanto ritenuto dal Tribunale cantonale, il trattamento
di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori mali-
gni del viso, dei mascellari e del collo può essere posto a
carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione di-
retta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno
dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore in
quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento
di tale malattia (sentenza del 14 dicembre 2001 in re V.,
K 104/99).
5.- Nell'evenienza concreta, è incontestato che il
linfoma non hodgkin costituisca un tumore maligno del col-
lo. Allo stesso modo, è pacifico che le cure instaurate per
il trattamento di tale male abbiano dato luogo a lesioni
dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
Ora, in considerazione dei principi giurisprudenziali
suesposti, si giustifica di rinviare gli atti alla Cassa
affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in
quale misura le affezioni dentarie e parodontali accusate
dal ricorrente siano da qualificare conseguenza della grave
malattia o comunque siano da ricondurre agli effetti delle
cure instaurate per il suo trattamento e, posta questa pre-
messa, indichi quali interventi prospettati dal medico cu-
rante di M.________ siano definiti alla cura di tali
affezioni. Esaminato in particolare il requisito di causa-
lità - che gli atti all'inserto non sembrano comunque met-
tere in dubbio -, l'istituto assicuratore dovrà esprimersi
sull'estensione del diritto a prestazioni, conformemente ai
principi di efficacia, appropriatezza ed economicità
(art. 32 cpv. 1 LAMal).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu-
razioni,
p r o n u n c i a :
I. La procedura è riattivata.
II. Il ricorso di diritto amministrativo è accolto nel
senso che, annullati il giudizio 14 gennaio 1998 del
Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e la
decisione su opposizione 20 marzo 1997, gli atti sono
rinviati alla Concordia perché statuisca di nuovo
circa il diritto a prestazioni nel senso dei
considerandi.
III. Non si percepiscono spese giudiziarie.
IV. La Concordia verserà al ricorrente la somma di
fr. 2000.- (comprensiva dell'imposta sul valore
aggiunto) a titolo di indennità di parte per la
procedura federale.
V. Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
statuirà sulla questione delle spese ripetibili di
prima istanza, tenuto conto dell'esito del processo in
sede federale.
VI. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e
all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 19 dicembre 2001
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera :
Il Cancelliere :