Sozialrechtliche Abteilungen K 21/1998
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K 21/98 Ca
I. Kammer
Bundesrichter Meyer, Lustenberger, Rüedi, Bundesrichterin
Widmer und Bundesrichter Borella; Gerichtsschreiber Fessler
Urteil vom 28. Januar 2000
in Sachen
B.________, 1964, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts-
anwältin F.________,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhofer-
strasse 25, Zürich, Beschwerdegegnerin, vertreten durch
Fürsprecher G.________,
und
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn
A.- Der 1964 geborene B.________ reiste am 3. Mai 1996
(im Rahmen der »Aktion Bosnien-Herzegowina») in die Schweiz
ein und war ab diesem Zeitpunkt, wie schon seit 1990 regel-
mässig, als Saisonnier für die Bauunternehmung
M.________ AG tätig. Er war bei der Artisana Kranken- und
Unfallversicherung obligatorisch krankenpflegeversichert
und über seine Arbeitgeberin auch kollektiv krankengeldver-
sichert. Infolge eines Rückenleidens stand B.________ ab
12. Juni 1996 in ärztlicher Behandlung und war ab diesem
Zeitpunkt arbeitsunfähig. Die Artisana anerkannte ihre
Leistungspflicht und richtete die reglementarischen Tag-
geldleistungen aus. Mit dem Auslaufen der Saisonbewilligung
am 2. September 1996 und der gleichzeitigen Beendigung des
Arbeitsverhältnisses stellte sie ihre Zahlungen ein.
Am 6. September 1996 ersuchte die Firma M.________ AG
die Artisana um Aufnahme von B.________ in die Einzelver-
sicherung auf den 1. September 1996. Mit Verfügung vom
4. Oktober 1996 lehnte der Krankenversicherer das Begehren
ab, da die entsprechenden Voraussetzungen gemäss KVG (Aus-
übung einer Erwerbstätigkeit oder Wohnsitz in der Schweiz)
nicht erfüllt seien. An diesem Standpunkt hielt die aus dem
auf den 1. Januar 1997 erfolgten Zusammenschluss der Arti-
sana mit der Krankenkasse Helvetia entstandene Helsana Ver-
sicherungen AG mit Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997
fest. Zur Begründung führte sie aus, weder die Saisonbewil-
ligung noch die (vom Bundesamt für Ausländerfragen im Rah-
men der «Aktion Bosnien-Herzegowina» am 17. September 1996
verfügte) Aufenthaltsbewilligung bis 30. April 1997 begrün-
deten einen Wohnsitz in der Schweiz. Da (aus fremdenpoli-
zeilichen Gründen) auch keine neue Arbeitsbewilligung
erteilt werden könne, sei B.________ vom 3. September 1996
an nicht mehr in der Schweiz erwerbstätig. Mangels eines
krankheitsbedingten Erwerbsausfalles bestehe daher von die-
sem Zeitpunkt an kein Anrecht mehr auf eine Taggeldversi-
cherung nach KVG und deshalb auch kein Anspruch auf Über-
tritt in die Einzelversicherung.
B.- B.________ liess beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn Beschwerde einreichen und beantragen, der
Einspracheentscheid vom 6. Januar 1997 sei aufzuheben. Es
wurde u.a. geltend gemacht, gemäss Schreiben des kantonalen
Amtes für Wirtschaft und Arbeit vom 14. Januar 1997 sei
eine Erwerbstätigkeit, allenfalls auch für einen anderen
als den bisherigen Arbeitgeber, bis zum angesetzten Ausrei-
setermin (30. April 1997) gestattet. Es liege somit ein zu
entschädigender krankheitsbedingter Erwerbsausfall vor,
wofür die Kasse für die Zeit ab dem 2. September 1996 bis
zur Erlangung der Arbeitsfähigkeit Taggeldleistungen zu
erbringen habe.
Die Helsana schloss in der Vernehmlassung auf Abwei-
sung der Beschwerde. In den weiteren Rechtsschriften hiel-
ten die Parteien, B.________ unter Hinweis auf die bis
31. Dezember 1997 verlängerte Ausreisefrist, an ihren An-
trägen und Begründungen fest.
Das solothurnische Versicherungsgericht gelangte zur
Auffassung, dass die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen
für die Aufnahme in die Einzeltaggeldversicherung nicht
erfüllt seien, und wies demzufolge die Beschwerde mit Ent-
scheid vom 12. Dezember 1997 ab.
C.- B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen mit den Rechtsbegehren:
«1. Das Urteil des Versicherungsgerichtes des Kantons Solo-
thurn vom 12.12.1997 und der Einsprache-Entscheid der
Beschwerdegegnerin vom 6.01.1997 seien aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, den
Beschwerdeführer ab dem 02.09.1996 bis zur Wieder-
erlangung der Arbeitsfähigkeit in die Einzelversiche-
rung aufzunehmen und ihm die bisherigen im Kollektiv-
vertrag versicherten Leistungen auszurichten.
3. (...)»
Während die Helsana auf Abweisung der Verwaltungs-
gerichtsbeschwerde schliessen lässt, beantragt das Bundes-
amt für Sozialversicherung (BSV) deren Gutheissung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bil-
det das Recht zum Übertritt von der Kollektivversicherung
in die Einzelversicherung im Rahmen der freiwilligen Tag-
geldversicherung gemäss Art. 67 ff. KVG. Soweit in der Ver-
waltungsgerichtsbeschwerde, wie schon in der Beschwerde-
begründung und der Replik im kantonalen Verfahren, die Zu-
sprechung von Leistungen ab diesem Zeitpunkt beantragt
wird, kann darauf nicht eingetreten werden, nachdem weder
die Helsana im Einspracheentscheid oder im Sinne einer
Prozesserklärung noch die Vorinstanz sich zu diesem (Even-
tual-)Punkt geäussert haben (BGE 123 V 324 Erw. 6c und 122
V 36 Erw. 2a).
2.- a) Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann die
Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung
oder Missbrauch des Ermessens gerügt werden sowie die vor-
instanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachver-
halts, wenn sie offensichtlich unrichtig oder unvollständig
ist oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmun-
gen erfolgte (Art. 104 lit. a und b in Verbindung mit
Art. 105 Abs. 2 OG).
Geht es um die Bewilligung oder Verweigerung von
(Sozial-)Versicherungsleistungen im Sinne von Art. 132 OG,
kann auch die Unangemessenheit der angefochtenen Verfügung
gerügt werden (Art. 104 lit. c Ziff. 3 OG in Verbindung mit
lit. a der genannten Bestimmung); die Feststellung des
Sachverhalts bindet das Eidgenössische Versicherungsgericht
in keinem Falle, und es kann über die Begehren der Parteien
zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132
lit. b und c OG; vgl. BGE 120 V 448 Erw. 2a/bb mit Hin-
weisen).
b) Bei der Frage des Übertritts von der Kollektivver-
sicherung in die Einzelversicherung im Rahmen der freiwil-
ligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG, insbesondere
Art. 71 KVG) geht es, wie beim Streit um die Mitgliedschaft
(BGE 124 V 120 Erw. 1a mit Hinweisen), nicht um Versiche-
rungsleistungen im Sinne des Art. 132 OG (in BGE 99 V 65
nicht veröffentlichte Erw. 7). Daran ändert vorliegend
nichts, dass dem Beschwerdeführer bis zum (nicht strei-
tigen) Ablauf der Kollektivversicherung am 2. September
1996 Taggelder ausgerichtet worden waren und dass, wie
schon im kantonalen Verfahren, Leistungen ab 3. September
1996 beantragt werden. Anders verhielte es sich - vom
streitgegenständlichen Gesichtspunkt einmal abgesehen
(vgl. Erw. 1 hievor) - nur, wenn und soweit die Einstellung
der Taggeldzahlungen auf spezifisch kollektivversicherungs-
rechtlichen Umständen gründete, wenn also beispielsweise
geltend gemacht würde, auf Grund der Statuten und Versi-
cherungsbedingungen bestehe im Rahmen der Kollektivversi-
cherung eine unbedingte Leistungspflicht über das Ende des
Arbeitsverhältnisses hinaus (vgl. Erw. 5b/bb des in SVR
1998 KV Nr. 5 S. 13 ff. auszugsweise publizierten Urteils
S. vom 23. September 1997 [K 100/96]).
Soweit sich der bisherigen (altrechtlichen) Praxis
zur verfahrensrechtlichen Rechtsnatur von Streitigkeiten
betreffend das Recht zum Übertritt von der Kollektivver-
sicherung in die Einzelversicherung (Art. 5bis Abs. 4 KUVG)
in Fällen, in welchen bereits Taggeldleistungen ausgerich-
tet worden waren (insbesondere RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107
mit unveröffentlichter Erw. 2), etwas anderes entnehmen
lässt, kann daran nicht festgehalten werden.
3.- a) Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbs-
tätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr
zurückgelegt hat, kann bei einem Versicherer nach Arti-
kel 68 eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67
Abs. 1 KVG). Jede Person, welche die Voraussetzungen die-
ser Bestimmung erfüllt, kann zu den gleichen Bedingungen,
namentlich hinsichtlich der Dauer und der Höhe des Tag-
geldes, wie sie für die anderen Versicherten gelten, der
Taggeldversicherung beitreten, soweit dadurch voraussicht-
lich keine Überentschädigung entsteht (Art. 109 KVV in
Verbindung mit Art. 96 KVG). Die Versicherer sind ver-
pflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum
Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (Art. 68 Abs. 1
KVG).
Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung
abgeschlossen werden, namentlich von Arbeitgebern für sich
und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Art. 67 Abs. 3
erster Satz und lit. a KVG).
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektiv-
versicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag
umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der
Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Ein-
zelversicherung des Versicherers überzutreten (Art. 71
Abs. 1 erster Satz KVG).
b) Die freiwillige Taggeldversicherung bezweckt in
erster Linie die Deckung des durch Krankheit, Unfall oder
Mutterschaft (vgl. Art. 1 KVG) bedingten Erwerbsausfalles
(Botschaft des Bundesrates über die Revision der Kranken-
versicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., 138;
RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a). Konzeption und Aus-
gestaltung dieses Zweiges der sozialen Krankenversicherung
entsprechen im Wesentlichen der altrechtlichen Regelung
gemäss KUVG und den dazugehörigen Verordnungen. Insbeson-
dere besteht im Rahmen der (wenigen) zwingend anwendbaren
Vorschriften weiter Raum für die Beteiligten zur Regelung
ihrer (freiwilligen) taggeldrechtlichen Rechtsbeziehungen
(vgl. BBl 1992 I 138 ff.; BGE 124 V 205 Erw. 3d; zum Ganzen
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-
verwaltungsrecht [SBVR], S. 3 f. Rz 4 und 6 sowie S. 196
Rz 357 f.). Diese (Vertrags-)Autonomie muss sich indessen
an den allgemeinen Rechtsgrundsätzen orientieren, wie sie
sich aus dem Bundessozialversicherungsrecht und dem übri-
gen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben.
Namentlich hat sie sich an die wesentlichen Prinzipien der
sozialen Krankenversicherung zu halten, vorab an die Grund-
sätze der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der
Gleichbehandlung (so ausdrücklich Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG
für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, nach
Art. 68 Abs. 3 KVG sinngemäss im Bereich der freiwilligen
Taggeldversicherung anwendbar; für das alte Recht vgl.
statt vieler BGE 113 V 215 Erw. 3b mit Hinweisen; ferner
Eugster, a.a.O., S. 4 f. Rz 6 und S. 196 Rz 358; vgl. auch
BGE 124 V 205 ff. Erw. 4).
c) Nach Ziff. 2.1 der Statuten der in die Rechtsform
des Vereins gekleideten Rechtsvorgängerin der Helsana (Aus-
gabe vom 1. Januar 1996) hat der Abschluss einer freiwil-
ligen Taggeldversicherung die Mitgliedschaft zur Folge.
Laut Ziff. 2.6 und 7 der Statuten bestehen nach Erlöschen
der Mitgliedschaft, wenn die versicherte Person der Versi-
cherungspflicht nicht mehr untersteht, abgesehen von aus-
stehenden Versicherungsleistungen, keine rechtlichen An-
sprüche an den Versicherer. Aufgrund dieser Regelung ist
die Leistungspflicht der Helsana an den Bestand des Ver-
sicherungsverhältnisses gebunden. Dies ist, wie das Eid-
genössische Versicherungsgericht in Bestätigung der unter
dem KUVG ergangenen Rechtsprechung (BGE 105 V 286 Erw. 3,
EVGE 1967 S. 8 Erw. 1; RKUV 1995 Nr. K 957 S. 14 Erw. 4b;
SVR 1998 KV Nr. 5 S. 13 Erw. 3) entschieden hat, von Bun-
desrechts wegen nicht zu beanstanden (BGE 125 V 112; zur
Rechtsnatur der freiwilligen Taggeldversicherung vgl. Eug-
ster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG,
in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la So-
ciété suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
S. 497 ff., S. 551 und dortige Hinweise).
Gemäss Ziff. 2.2 der Statuten und Ziff. 3.1.1 der All-
gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zur Taggeldversi-
cherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung
(KVG), Abteilung C, UEV und ULV (Ausgabe vom 1. Januar
1996) kann jede Person eine Taggeldversicherung abschlies-
sen, sofern sie in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbs-
tätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr
zurückgelegt hat. Die Taggeldversicherung erlischt u.a. bei
Aufgabe des Wohnortes im Tätigkeitsgebiet des Versicherers,
bei Austritt des Versicherten aus der kollektivversicher-
ten Firma oder durch Auflösung des Kollektivvertrages
(Ziff. 4.2 AVB). Versicherte, die aus dem Kreis der Kollek-
tiv-Versicherung ausscheiden, weil sie nicht mehr zum ver-
traglich umschriebenen Kreis der Versicherten zählen oder
weil der Vertrag aufgelöst wird, haben das Recht, in die
Einzel-Versicherung überzutreten (Ziff. 4.3.1 AVB).
4.- a) Die Vorinstanz hat das Recht des Beschwerde-
führers zum Übertritt von der Kollektivversicherung in die
Einzelversicherung nach Beendigung des Saison-Arbeitsver-
hältnisses am 2. September 1996 verneint, weil, was unbe-
stritten zu sein scheine, weder eine Saisonbewilligung noch
eine Aufenthaltsbewilligung im Rahmen der «Aktion Bosnien-
Herzegowina» in der Schweiz einen Wohnsitz im Sinne von
Art. 23 ZGB begründe. Die zweite alternative Anspruchsvor-
aussetzung der Erwerbstätigkeit im Sinne von Art. 67 Abs. 1
KVG sei ebenfalls nicht erfüllt. Auf Grund des klaren und
eindeutigen Wortlauts dieser Bestimmung sei davon auszu-
gehen, dass der Gesetzgeber mit diesem Begriff die tatsäch-
liche Ausübung einer (aufenthaltsrechtlich bewilligten) Er-
werbstätigkeit meine und nicht etwa nur die grundsätzliche
Erwerbsfähigkeit im rechtlichen bzw. medizinischen Sinne.
Da der Saisonarbeitsvertrag am 2. September 1996 geendet
habe und mithin auch die Erwerbstätigkeit, entfalle ein An-
spruch auf Abschluss einer Einzeltaggeldversicherung auch
unter diesem Gesichtspunkt unabhängig davon, ob fremden-
polizeirechtlich eine neue Anstellung bewilligt werden
könnte oder nicht.
b) Das kantonale Gericht geht ohne nähere Begründung
davon aus, dass das Beitrittserfordernis des Wohnsitzes
(im örtlichen Tätigkeitsgebiet des Versicherers) oder der
Erwerbstätigkeit in der Schweiz (vgl. dazu die sprachlich
eindeutige Formulierung von Art. 67 Abs. 1 KVG in der fran-
zösischen und italienischen Fassung [«y exerce une activité
lucrative» bzw. «vi esercitano un'attività lucrativa»]) in
gleicher Weise auch beim Übertritt von der Kollektivversi-
cherung in die Einzelversicherung erfüllt sein muss. Ob
diese Auffassung zutreffend ist, und ob insbesondere der
Begriff des «erwerbstätig Seins» im Sinne der Vorinstanz
auszulegen ist, erscheint fraglich, kann indessen aus den
nachstehenden Gründen offen bleiben.
Der Beschwerdeführer war im Rahmen des von der Arbeit-
geberin und der Rechtsvorgängerin der Helsana am 12. Januar
1996 abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages zu den
gleichen Bedingungen hinsichtlich Prämienpflicht und Prä-
mienhöhe (2,5 %) sowie Leistungsanspruch (80 % ab 31. Tag
bei einer Bezugsdauer von 720 Tagen innerhalb 900 Tagen
[Ziff. 5.1 des Reglements zur Kollektiv-Taggeldversicherung
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG),
Abt. C (Ausgabe vom 1. Januar 1996)]) für den Lohnausfall
infolge krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit versichert,
wie alle - nicht ausdrücklich von der Versicherung ausge-
nommenen - Angestellten der Firma. Es widerspräche nun dem
Gebot der Gleichbehandlung und dem Prinzip der Gegenseitig-
keit, wenn ein Schweizer, der im gleichen Zeitraum krank
geworden wäre, bei laufendem Leistungsbezug den Betrieb
verlassen und nach dem Übertritt in die Einzelversicherung
weiterhin Taggelder erhalten hätte, dem Ausländer dagegen,
obwohl er in der Schweiz verbleibt, der Übertritt verwehrt
würde mit der Folge, dass die Leistungen zu fliessen auf-
hörten. In diesem Sinne hat das Eidgenössische Versiche-
rungsgericht schon unter der Herrschaft von Art. 5bis
Abs. 4 aKUVG entschieden, dass Saisonniers und Grenzgänger,
die aus der Kollektivversicherung ausscheiden müssen, das
Recht haben, in die Einzelversicherung überzutreten und
darin zu verbleiben, letztere auch wenn die Grenzgängerbe-
willigung abläuft und krankheitshalber nicht erneuert wird
(BGE 103 V 71, EVGE 1968 S. 5).
c) Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer Anspruch
darauf, rückwirkend auf den 3. September 1996 in die Ein-
zelversicherung der Helsana aufgenommen zu werden. Insoweit
er die Zugehörigkeit zur Einzelversicherung bis zur Erlan-
gung der Arbeitsfähigkeit festgestellt haben will, kann da-
rauf mangels eines Anfechtungsgegenstandes nicht eingetre-
ten werden (BGE 119 Ib 36 Erw. 1b, 118 V 313 Erw. 3b, 110 V
51 Erw. 3b).
5.- Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG e
contrario; vgl. Erw. 2 hievor). Dem Prozessausgang ent-
sprechend hat die in der Hauptsache unterliegende Helsana
die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung
mit Art. 135 OG).
Der Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine reduzierte
Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 und 3 OG). Der im
Nichteintretenspunkt obsiegenden Helsana steht praxisgemäss
keine Parteientschädigung zu (BGE 118 V 169 f. Erw. 7, 112
V 361 f. Erw. 6).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, so-
weit darauf einzutreten ist, werden der Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom
12. Dezember 1997 und der Einspracheentscheid vom
6. Januar 1997 aufgehoben und es wird festgestellt,
dass dem Beschwerdeführer das Recht zum Übertritt von
der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung
zusteht.
II. Die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 500.- werden der
Helsana auferlegt.
III. Die Helsana hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren
vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Par-
teientschädigung von Fr. 2000.- zu bezahlen.
IV. Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn wird
über eine Parteientschädigung für das kantonale Ver-
fahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen
Prozesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungs-
gericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 28. Januar 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: