Sozialrechtliche Abteilungen K 204/1998
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K 204/98 Vr
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Bundesrichte-
rin Widmer, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichts-
schreiber Fessler
Urteil vom 21. Dezember 2001
in Sachen
Helsana Versicherungen AG, Recht Deutsche Schweiz, Birmens-
dorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
Kanton Obwalden, 6060 Sarnen, Beschwerdegegner, vertreten
durch das Gesundheits- und Sozialdepartement Obwalden,
Dorfplatz 4, 6060 Sarnen,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden, Sarnen,
betreffend K.________
A.- Die im Kanton Obwalden wohnhafte K.________ wurde
am 8. und 15. April sowie am 1. Mai 1997 wegen maligner
Neoplasien am Kantonsspital Luzern behandelt. Die Leis-
tungen umfassten Laborabklärungen und eine Strahlenthera-
pie. Die Helsana Versicherungen AG, bei welcher sie u.a.
obligatorisch krankenpflegeversichert war, übernahm die
nach dem Tarif für ausserkantonale Patienten (Taxpunktwert
für ambulante Behandlungen: Fr. 4.95) bemessenen Kosten von
Fr. 12'586.60. Mit Schreiben vom 7. Juli 1997 ersuchte der
Krankenversicherer das Gesundheits- und Sozialamt des Kan-
tons Obwalden um Rückerstattung der Differenz zwischen den
fakturierten Kosten und den Tarifen für Einwohner des Kan-
tons Luzern (Taxpunktwert für ambulante Behandlungen:
Fr. 3.25) in der Höhe von Fr. 3870.60. Mit Entscheid vom
12. August 1997 wies das Gewerbe- und Fürsorgedepartement
des Kantons Obwalden das Begehren u.a. mit der Begründung
ab, das Gesetz sehe bei ambulanter Behandlung keine Kos-
tenbeteiligung des Wohnkantons der versicherten Person vor.
B.- Die von der Helsana hiegegen erhobene Beschwerde
wies das Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden mit Ent-
scheid vom 17. November 1998 ab.
C.- Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei
aufzuheben, und es sei «der Kanton Obwalden zu ver-
pflichten, der Beschwerdeführerin die medizinisch bedingten
Mehrkosten in der Höhe von Fr. 3870.60 zurückzuerstatten».
Der Kanton Obwalden, vertreten durch das Gewerbe- und
Fürsorgedepartement, sowie das Bundesamt für Sozialversi-
cherung beantragen die Abweisung der Verwaltungsgerichts-
beschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Kostenübernahme bei ambulanter, teilstationä-
rer und stationärer Behandlung im Rahmen der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG gere-
gelt. Danach gilt Folgendes: Bei ambulanter Behandlung muss
der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif über-
nehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Per-
son oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teil-
stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten
höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der
versicherten Person gilt (Abs. 1). Beanspruchen Versicherte
aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer,
so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für
diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen
bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistun-
gen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung am
Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren
Umgebung, b. bei stationärer oder teilstationärer Behand-
lung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des
Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführ-
ten ausserkantonalen Spital (Abs. 2). Beansprucht die ver-
sicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines
ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder
öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohn-
kanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten
Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwoh-
ner und Einwohnerinnen des Kantons («Ausgleichs- oder Dif-
ferenzzahlungspflicht»: BGE 123 V 290 und 310).
2.- Das kantonale Gericht hat die hier streitige Dif-
ferenzzahlungspflicht des Wohnkantons Obwalden von
K.________ für die Behandlung der malignen Neoplasien am
Kantonsspital Luzern im Zeitraum vom 8. April bis 1. Mai
1997 verneint. Zur Begründung führt die Vorinstanz an,
gemäss Beurteilung des dem Gericht angehörenden Arztes
hätten die Leistungen am 8. und 15. April 1997 reine Labor-
abklärungen (u.a. Blutentnahme), diejenigen vom 1. Mai 1997
eine Strahlentherapie von höchstens einer Stunde Dauer um-
fasst. Für eine solche Behandlung sei weder ein Spitalbett
noch ein Operationssaal notwendig. Bei K.________ sei somit
eine ambulante Behandlung vorgenommen worden, indem abge-
sehen von Apparaten keine Spitalinfrastruktur habe in An-
spruch genommen werden müssen und auch eine daran an-
schliessende Überwachung und Pflege nicht erforderlich
gewesen sei. Bei ambulanten Behandlungen komme nun aber die
Ausgleichspflicht des Wohnkantons gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG
nicht zum Zuge. Denn unter den Begriff der Dienste im Sinne
dieser Bestimmung fielen lediglich stationäre und teil-
stationäre Behandlungen. Für diese Interpretation sprächen
neben den Materialien die Gesetzessystematik und auch die
Rechtsprechung. Den grundsätzlich gleichen Standpunkt ver-
tritt auch das Bundesamt u.a. unter Hinweis auf die fehlen-
de Subventionierungspflicht der öffentlichen Hand im ambu-
lanten und teilstationären Bereich (Art. 49 Abs. 1 und 2
KVG e contrario in Verbindung mit Art. 49 Abs. 5 KVG).
Demgegenüber ergibt sich nach Auffassung der Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde führenden Helsana aus dem klaren
Wortlaut sowie dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Rege-
lung, dass der Wohnkanton auch bei ambulanter Behandlung in
einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital
die «Tarifdifferenz für Kantonseinwohner und für ausserkan-
tonale Patienten» zu übernehmen habe. Entscheidend sei mit-
hin lediglich, dass die Dienste aus medizinischen Gründen
beansprucht würden.
3.- In dem zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen
Urteil vom 10. Dezember 2001 in Sachen Kanton Solothurn
gegen Krankenkasse KPT betreffend H. (K 81/98) hat das Eid-
genössische Versicherungsgericht entschieden, dass unter
den Begriff «Dienste» im Sinne des Art. 41 Abs. 3 erster
Satz KVG grundsätzlich alle im betreffenden ausserkantona-
len öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital
erbrachten Leistungen, ungeachtet der Form der Behandlung
(stationär, teilstationär, ambulant), fallen, für welche
als Folge der Kostenbeteiligung des zuständigen Gemein-
wesens nach Kantonszugehörigkeit differenzierende Tarife
bestehen. Die hauptsächlichen Erwägungen dieses Entscheides
werden, zum Teil im Wortlaut, im Urteil vom heutigen Tag in
Sachen Helsana gegen Kanton Obwalden betreffend R. wieder-
gegeben, weshalb hier darauf verwiesen wird.
4.- Fällt die Behandlung von K.________ in der Zeit
vom 8. April bis 1. Mai 1997 im Kantonsspital Luzern somit
unter Art. 41 Abs. 3 KVG und ist weiter davon auszugehen,
dass der verschieden hohe Taxpunktwert für eine Einheit am-
bulanter Spitalleistung (Fr. 3.25 für Versicherte aus dem
Kanton Luzern, Fr. 4.95 für Einwohner aus andern Kantonen,
u.a. Obwalden) subventionsbedingt ist, bleibt zu prüfen, ob
ein medizinischer Grund gegeben ist. In dieser Hinsicht
steht aufgrund der Akten fest, dass die fragliche Behand-
lung nicht im Kantonsspital Obwalden hätte durchgeführt
werden können.
a) Art. 41 Abs. 2 lit. a und b KVG umschreiben die
medizinischen Gründe verschieden je nachdem, ob eine ambu-
lante oder eine teilstationäre oder stationäre Behandlung
in Frage steht (vgl. Erw. 1). Diese Unterscheidung ist in-
dessen im Anwendungsbereich des Art. 41 Abs. 3 KVG insofern
lediglich von beschränkter Bedeutung, als daraus nicht ge-
folgert werden kann, ambulante Spitalleistungen, die ohne
weiteres auch in einer Privatarztpraxis erbracht werden
können, zählten nicht zu den Diensten des betreffenden aus-
serkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten
Spitals. Denn in Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG geht es, wie das
Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil vom 10. De-
zember 2001 (K 81/98) festgehalten hat, um die Umschreibung
des räumlichen Bereichs mit voller Kostenübernahmepflicht
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
sowie die Höhe der Versicherungsdeckung bei Wahl eines
Leistungserbringers ausserhalb dieses Gebietes, ohne dass
ein medizinischer Grund gegeben ist (BGE 126 V 20 Erw. 3d).
Demgegenüber sagt Art. 41 Abs. 3 KVG, dass bei Beanspru-
chung der Dienste eines ausserkantonalen Spitals der Wohn-
kanton der versicherten Person unter bestimmten Vorausset-
zungen einen Teil der in Rechnung gestellten Kosten zu
übernehmen hat. Im selben Entscheid hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht im Übrigen erkannt, dass bei ambulan-
ten Spitalleistungen, welche ebenso gut auch in einer Pri-
vatarztpraxis vorgenommen werden können, die Frage der
teilweisen Kostenübernahme durch den betreffenden Kanton
nach Art. 41 Abs. 3 KVG sich lediglich bei einem Notfall
stellen kann. Denn der Wohn- oder Arbeitsort der versicher-
ten Person oder deren Umgebung als räumlicher Bereich mit
voller Kostenübernahme durch den Krankenversicherer
(Art. 41 Abs. 1 KVG) ist so bestimmt resp. im Einzelfall
so festzulegen, dass genügende geeignete Möglichkeiten für
die ambulante Behandlung der Krankheit bestehen. Dabei
schränkt das Gesetz die «Umgebung» nicht auf das Kantons-
gebiet ein, in welchem der Wohn- oder Arbeitsort der ver-
sicherten Person liegt (BGE 126 V 14). Dies bedeutet, dass
es abgesehen vom Notfall einen medizinischen Grund im Sinne
von Art. 41 Abs. 2 lit. a KVG nicht geben kann, was die An-
wendbarkeit des Art. 41 Abs. 3 KVG vorweg ausschliesst.
b) aa) Die Begriffe ambulant, teilstationär und sta-
tionär werden im Gesetz nicht näher umschrieben, ebenso
nicht in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) und in
der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Die Rechtspre-
chung zum alten Recht (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 und 2 KUVG)
bezeichnete als ambulante Behandlung die Krankenpflege, die
zu Hause beim Versicherten oder in den Praxisräumen des
Arztes vorgenommen werden kann. Wurde die medizinische
Massnahme in einer Heilanstalt durchgeführt, galt sie als
ambulante Behandlung, wenn der Versicherte noch am gleichen
Tag nach Hause zurückkehren konnte. Hielt er sich während
mehr als eines Tages unter Inanspruchnahme eines Spitalbet-
tes in der Heilanstalt auf, war stationäre Behandlung anzu-
nehmen (vgl. BGE 116 V 128 Erw. 2c, 103 V 76 f. Erw. 1;
vgl. auch RKUV 1988 Nr. K 779 S. 329 f. Erw. 5b). Sodann
kannte die Verwaltungspraxis besondere Regeln für den par-
tiellen (tage- oder nachtweisen) Heilanstaltsaufenthalt
(vgl. RSKV 1970 S. 233 f.).
bb) Das neue Krankenversicherungsrecht hat die alt-
rechtliche Umschreibung der ambulanten und stationären Be-
handlung und damit deren begriffliche Abgrenzung voneinan-
der grundsätzlich übernommen (vgl. Eugster, Krankenversi-
cherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 67 ff. Rz 133 ff.). Neu ein-
geführt worden ist der Begriff der teilstationären Kranken-
pflege («traitement semi-hospitalier», «cura semiospedalie-
ra»). Diese grenzt sich von der stationären Behandlung da-
durch ab, dass sie unter Umständen zwar mehrere Klinikauf-
enthalte umfasst, von denen aber jeder weniger als 24 Stun-
den, also nicht «rund um die Uhr» dauert. Unter den Begriff
der teilstationären Behandlung fällt insbesondere die Be-
handlung und medizinische Versorgung in Tages- oder Nacht-
kliniken oder auch in Einrichtungen der so genannten «One-
day-surgery» (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revi-
sion der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 167; Eug-
ster a.a.O. Rz 134 sowie ausführlich Duc, L'hospitalisa-
tion, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour, et
LAMal, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
S. 329 ff., 334 ff.). Nach der Umschreibung in dem im an-
gefochtenen Entscheid erwähnten bundesamtlichen Entwurf vom
März 1998 für eine Verordnung über die Ermittlung der Kos-
ten und die Erfassung der Leistungen in der Krankenversi-
cherung (VKL) erfolgt die Abgrenzung zwischen ambulant und
teilstationär danach, ob für die Behandlung eine Spital-
infrastruktur notwendig ist und der Patient anschliessend
der Überwachung und Pflege mit Benützung eines Spitalbettes
bedarf. Trifft beides zu, liegt ein teilstationärer Aufent-
halt vor.
In der Botschaft vom 6. November 1991 wird im Übrigen
der bewusste Verzicht auf eine Umschreibung der Begriffe
amulant und teilstationäre (Spital-)Behandlung u.a. damit
begründet, es sei insbesondere mit Blick auf die unter-
schiedlichen Arten von Krankheiten und deren dem Wandel der
Zeit und dem Erkenntnisfortschritt unterworfenen «Behand-
lungsnotwendigkeiten» ein vernünftig zu gebrauchender
Spielraum bei deren Handhabung erforderlich (BBl 1992 I
167; vgl. auch Botschaft vom 18. September 2000 zu einer
Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes [mit Schwer-
punkt Spitalfinanzierung], BBl 2001 741 ff., 789).
c) aa) Dass die Abrenzung zwischen ambulanter und
teilstationärer Behandlung im Spital häufig nicht einfach
sein dürfte, zeigt der vorliegende Fall. Ausgehend von der
Begriffsumschreibung gemäss dem erwähnten Entwurf des Bun-
desamtes vom März 1998 zur VKL ist das kantonale Gericht,
wie dargelegt, zum Ergebnis gelangt, die Behandlung von
K.________, umfassend Laborabklärungen und eine Strahlen-
therapie, sei ambulanter Natur gewesen. Denn abgesehen von
den «eigentlichen Behandlungsgeräten» habe, so die Vorin-
stanz, keine Spitalinfrastruktur in Anspruch genommen wer-
den müssen und eine daran anschliessende Überwachung und
Pflege sei ebenfalls nicht erforderlich gewesen. Dieser Ar-
gumentation liesse sich mit Grund entgegen halten, dass ei-
ne Strahlentherapie, welche hier im Vordergrund steht, kei-
ne von zahlreichen Privatarztpraxen angebotene und in die-
sem Sinne eigentliche ambulante Behandlung darstellt. So
besehen wären an sich die hiezu notwendigen Apparate ent-
gegen dem kantonalen Gericht durchaus zur Spitalinfrastruk-
tur zu zählen, zumal mit Blick darauf, dass sie auch in
stationären Fällen zum Einsatz gelangen (müssen). Dies
spräche mehr dafür, bei K.________ von einer teilstatio-
nären Behandlung auszugehen.
bb) Eine definitive Zuordnung der Strahlentherapie
samt der dazugehörigen Laborabklärungen zum ambulanten oder
zum teilstationären Spitalbereich erübrigt sich aus den
nachstehenden Gründen. Besteht im Wohnkanton keine Behand-
lungsmöglichkeit, weder in einem Spital und auch nicht in
einem auf der Spitalliste des Kantons aufgeführten Spital,
noch in einer teilstationären Einrichtung nach Art. 39
Abs. 2 KVG oder in einer Privatarztpraxis, hat die versi-
cherte Person nach Art. 41 Abs. 1 erster Satz KVG grund-
sätzlich die freie Wahl unter den auswärtigen Leistungs-
erbringern. Begibt sie sich in ein ausserkantonales öffent-
liches oder öffentlich subventioniertes Spital, hat daher
der Wohnkanton eine allfällige «Differenz zwischen den in
Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden
Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons» nach
Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG zu übernehmen, ohne dass es
darauf ankommen kann, ob eine ambulante oder eine teilsta-
tionäre Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG
gegeben ist. Eine Einschränkung des Wahlrechts besteht le-
diglich insofern, als nach Gesetz (Art. 32 Abs. 1 KVG) und
Rechtsprechung (BGE 127 V 142 ff. Erw. 4, insbesondere
S. 143 f. Erw. 4c/bb und S. 145 f. Erw. 4d) der oder die
Versicherte von mehreren unter dem Gesichtspunkt der medi-
zinischen Gründe in Betracht fallenden Behandlungen allen-
falls die kostengünstigste zu wählen hat. In Anwendung die-
ses Grundsatzes stellt sich vorliegend die Frage, ob im Be-
handlungszeitpunkt das näher beim Wohnort X.________ von
K.________ gelegene Kantonsspital Nidwalden in Stans be-
sagte Strahlentherapie im Leistungsangebot führte. Trifft
das zu und wären dort für die gleiche (und zweckmässige)
Behandlung weniger Kosten in Rechnung gestellt worden, was
die Vorinstanz abzuklären haben wird, bemisst sich die
streitige Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons Obwalden
nach den Tarifen dieses Spitals für ausserkantonale Patien-
ten sowie den für Einwohner des Kantons Nidwalden geltenden
Ansätzen. Im anderen Fall beläuft sich der auszugleichende
Betrag auf Fr. 3870.60. In diesem Sinne ist die Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde begründet.
5.- Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG
e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend hat die
Helsana einen Viertel der Gerichtskosten zu übernehmen
(Art. 156 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG). Der Kan-
ton Obwalden ist nach der Praxis von der Bezahlung von
Gerichtskosten befreit (Art. 156 Abs. 2 OG; BGE 123 V 309
Erw. 9).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid vom 17. November 1998
aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des
Kantons Obwalden zurückgewiesen wird, damit es im Sin-
ne der Erwägungen verfahre.
II. Die Gerichtskosten von Fr. 700.- werden zu einem Vier-
tel der Helsana Versicherungen AG auferlegt. Sie sind
durch den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 700.-
gedeckt; der Differenzbetrag von Fr. 525.- wird rück-
erstattet.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungs-
gericht des Kantons Obwalden, dem Bundesamt für
Sozialversicherung und K.________ zugestellt.
Luzern, 21. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: