Sozialrechtliche Abteilungen K 203/1998
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K 203/98 Vr
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Bundesrichte-
rin Widmer, Bundesrichter Meyer und Ferrari; Gerichts-
schreiber Fessler
Urteil vom 21. Dezember 2001
in Sachen
Helsana Versicherungen AG, Recht Deutsche Schweiz, Birmens-
dorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,
gegen
Kanton Obwalden, 6060 Sarnen, Beschwerdegegner, vertreten
durch das Gesundheits- und Sozialdepartement Obwalden,
Dorfplatz 4, 6060 Sarnen,
und
Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden, Sarnen,
betreffend R.________
A.- Die im Kanton Obwalden wohnhafte R.________ wurde
in der Zeit vom 17. Februar bis 11. April 1997 an ver-
schiedenen Tagen in der Hals-, Nasen- und Ohrenklinik des
Kantonsspitals Luzern behandelt. Am 24. März und 1. April
wurden im Bereich der Ohren zwei operative Eingriffe unter
lokaler Anästhesie durchgeführt. Die Behandlung vom
17. Februar diente der Untersuchung und damit der Vorbe-
reitung der Operationen, jene vom 7. und 11. April der
Nachbehandlung und Kontrolle. Die Helsana Versicherungen
AG, bei welcher R.________ u.a. obligatorisch kranken-
pflegeversichert war, übernahm die nach dem Tarif für
ausserkantonale Patienten (Taxpunktwert für ambulante
Behandlungen: Fr. 4.95) bemessenen Kosten von Fr. 4034.50.
Mit Schreiben vom 30. Mai 1997 ersuchte die Helsana das
Gesundheits- und Sozialamt des Kantons Obwalden um Rücker-
stattung der Differenz zwischen den fakturierten Kosten und
den Tarifen für Einwohner des Kantons Luzern (Taxpunkt-
wert für ambulante Behandlungen: Fr. 3.25) in der Höhe von
Fr. 1331.15. Mit Entscheid vom 12. August 1997 lehnte das
Gewerbe- und Fürsorgedepartement des Kantons Obwalden das
Begehren u.a. mit der Begründung ab, das Gesetz sehe bei
ambulanten Behandlungen keine Kostenbeteiligung des Wohn-
kantons der versicherten Person vor.
B.- Die Helsana reichte beim Verwaltungsgericht des
Kantons Obwalden Beschwerde ein und beantragte, der Kanton
Obwalden sei zu verpflichten, ihr «die medizinisch beding-
ten Mehrkosten in der Höhe von Fr. 1331.15 (...) zurückzu-
erstatten». Nach Vernehmlassung des Gewerbe- und Fürsorge-
departementes und nachdem die Parteien zur Frage, ob die
Behandlung von R.________ eine ambulante oder eine
teilstationäre sei, Stellung genommen hatten, erliess das
angerufene Gericht am 17. November 1998 folgenden Ent-
scheid:
«1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der
Einspracheentscheid (...) vom 12. August 1997 auf-
gehoben.
2. Der Kanton Obwalden hat gestützt auf Art. 41 Abs. 3 KVG
bezüglich der am 24. März und am 1. April 1997 bei
R.________ vorgenommenen teilstationären Behandlungen
im Kantonsspital Luzern den Differenzbetrag für ausser-
kantonale Patienten zu übernehmen. Im Übrigen wird die
Beschwerde abgewiesen.
3. Die Sache wird im Sinne der Erwägungen zum Entscheid
über den vom Kanton zu bezahlenden Betrag an die Vor-
instanz zurückgewiesen.
(...).»
C.- Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, der kantonale Ge-
richtsentscheid sei aufzuheben, soweit er die Beschwerde
abweise, und der Kanton Obwalden zur Rückerstattung von
Fr. 1331.15 zu verpflichten.
Der Kanton Obwalden, vertreten durch das Gewerbe- und
Fürsorgedepartement, sowie das Bundesamt für Sozialversi-
cherung beantragen die Abweisung der Verwaltungsgerichts-
beschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Streitgegenstand bildet die Differenzzahlungs-
pflicht des Kantons Obwalden nach Art. 41 Abs. 3 KVG für
die Behandlung seiner Einwohnerin R.________ in der Hals-,
Nasen- und Ohrenklinik des Kantonsspitals Luzern im Zeit-
raum vom 17. Februar bis 11. April 1997.
2.- a) Gemäss Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen,
die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer
Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die am-
bulant, stationär oder teilstationär durchgeführt werden
(Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e).
Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen,
die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der
stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Ihre
Zulassung als Leistungserbringer und damit zur Tätigkeit
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Art. 35 Abs. 1 und Abs. 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus,
dass sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam
aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalver-
sorgung entsprechen und auf der nach Leistungsaufträgen in
Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt
sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d und e). Diesen Zulassungserfor-
dernissen, insbesondere der Planungspflicht, nicht unter-
worfen sind Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen,
die der teilstationären Krankenpflege dienen (Art. 39
Abs. 2 KVG).
b) Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG er-
folgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese
werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungser-
bringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fäl-
len von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4
erster Satz KVG). Leitschnur für die Tarifgestaltung ist
eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheit-
liche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43
Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch
die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen
Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4
erster Satz KVG).
Für Tarifverträge mit Spitälern im Sinne von Art. 39
Abs. 1 KVG im Besonderen hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine
Spezialregelung getroffen. Danach vereinbaren die Vertrags-
parteien Pauschalen für die Vergütung der stationären Be-
handlung einschliesslich Aufenthalt. Diese decken für Kan-
tonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öf-
fentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent
der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je
Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung (Abs. 1
erster und zweiter Satz). Die Vertragsparteien können ver-
einbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische
Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern
getrennt in Rechnung gestellt werden. Für diese Leistungen
dürfen sie für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei
öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern
höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten berücksich-
tigen (Abs. 2). Die durch die Vergütung nicht gedeckten
«anrechenbaren Kosten (...)» sowie die nicht anrechenbaren
Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskosten
sowie Kosten für Lehre und Forschung (Abs. 1 vierter Satz)
gehen zulasten der öffentlichen Hand oder des subventio-
nierenden Gemeinwesens (Botschaft vom 6. November 1991 über
die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff.,
127, 169 und 183 f.; Eugster, Krankenversicherungsrecht,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale
Sicherheit, S. 157 ff. Rz 303 ff.). Im Weitern vereinbaren
die Vertragspartner die Vergütung bei ambulanter Behandlung
und bei teilstationärem Aufenthalt (Abs. 5).
c) aa) Die Begriffe ambulant, teilstationär und sta-
tionär werden im Gesetz nicht näher umschrieben, ebenso
nicht in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) und in
der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Die Rechtspre-
chung zum alten Recht (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 und 2 KUVG)
bezeichnete als ambulante Behandlung die Krankenpflege, die
zu Hause beim Versicherten oder in den Praxisräumen des
Arztes vorgenommen werden kann. Wurde die medizinische
Massnahme in einer Heilanstalt durchgeführt, galt sie als
ambulante Behandlung, wenn der Versicherte noch am gleichen
Tag nach Hause zurückkehren konnte. Hielt er sich während
mehr als eines Tages unter Inanspruchnahme eines Spitalbet-
tes in der Heilanstalt auf, war stationäre Behandlung anzu-
nehmen (vgl. BGE 116 V 128 Erw. 2c, 103 V 76 f. Erw. 1;
vgl. auch RKUV 1988 Nr. K 779 S. 329 f. Erw. 5b). Sodann
kannte die Verwaltungspraxis besondere Regeln für den par-
tiellen (tage- oder nachtweisen) Heilanstaltsaufenthalt
(vgl. RSKV 1970 S. 233 f.).
bb) Das neue Krankenversicherungsrecht hat die alt-
rechtliche Umschreibung der ambulanten und stationären Be-
handlung und damit deren begriffliche Abgrenzung voneinan-
der grundsätzlich übernommen (vgl. Eugster a.a.O. S. 67 ff.
Rz 133 ff.). Neu eingeführt worden ist der Begriff der
teilstationären Krankenpflege («traitement semi-hospitali-
er», «cura semiospedaliera»). Diese grenzt sich von der
stationären Behandlung dadurch ab, dass sie unter Umständen
zwar mehrere Klinikaufenthalte umfasst, von denen aber je-
der weniger als 24 Stunden, also nicht «rund um die Uhr»
dauert. Unter den Begriff der teilstationären Behandlung
fällt insbesondere die Behandlung und medizinische Versor-
gung in Tages- oder Nachtkliniken oder auch in Einrichtun-
gen der so genannten «One-day-surgery» (BBl 1992 I 167;
Eugster a.a.O. Rz 134 sowie ausführlich Duc, L'hospitalisa-
tion, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour, et
LAMal, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
S. 329 ff., 334 ff.; vgl. auch CHSS 6/2000 S. 346 f. [Ant-
wort des Bundesrates vom 27. November 2000 auf eine einfa-
che Anfrage der Genfer Ständerätin Monique Saudan zu den
Begriffen stationärer, teilstationärer und ambulanter Be-
reich). Nach der Umschreibung in dem im angefochtenen Ent-
scheid erwähnten bundesamtlichen Entwurf vom März 1998 für
eine Verordnung über die Ermittlung der Kosten und die Er-
fassung der Leistungen in der Krankenversicherung (VKL)
erfolgt die Abgrenzung zwischen teilstationär und ambulant
danach, ob eine an die Behandlung anschliessende Über-
wachung und Pflege sowie eine Spitalinfrastruktur notwendig
sind. Trifft beides zu, liegt ein teilstationärer Aufent-
halt vor. In der Botschaft vom 6. November 1991 wird im
Übrigen der bewusste Verzicht auf eine gesetzliche Um-
schreibung der Begriffe teilstationär und stationär u.a.
damit begründet, es sei insbesondere mit Blick auf die un-
terschiedlichen Arten von Krankheiten und deren dem Wandel
der Zeit und dem Erkenntnisfortschritt unterworfenen «Be-
handlungsnotwendigkeiten» ein vernünftig zu gebrauchender
Spielraum bei deren Handhabung erforderlich.
cc) In Bezug auf in Spitälern erbrachte Leistungen im
Besonderen wird tarifrechtlich nicht zwischen ambulant und
teilstationär differenziert. Es gibt lediglich stationäre
und ambulante Behandlungen, den stationären und den ambu-
lanten (Spital-)Sektor/Bereich (vgl. BBl 1992 I 185). Dies
kommt auch in der Formulierung des Art. 49 Abs. 5 KVG zum
Ausdruck, indem bei der Umschreibung des Gegenstandes der
Vergütung, gleich wie in Art. 49 Abs. 1 erster Satz KVG,
nach der (ambulanten) Behandlung und dem (teilstationären)
Aufenthalt unterschieden wird. Als ambulant gelten danach
alle Behandlungen im Spital, die einen weniger als 24 Stun-
den dauernden (partiellen [BBl a.a.O. S. 187]) Aufenthalt
erfordern.
3.- Die Kostenübernahme bei ambulanter, teilstationä-
rer und stationärer Behandlung im Rahmen der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG gere-
gelt. Danach gilt Folgendes: Bei ambulanter Behandlung muss
der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif über-
nehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Per-
son oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teil-
stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten
höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der
versicherten Person gilt (Abs. 1). Beanspruchen Versicherte
aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer,
so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für
diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen
bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistun-
gen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung am
Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren
Umgebung, b. bei stationärer oder teilstationärer Behand-
lung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des
Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführ-
ten ausserkantonalen Spital (Abs. 2). Der hier vorab inte-
ressierende Abs. 3 erster Satz von Art. 41 KVG lautet wie
folgt:
Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Grün-
den die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befind-
lichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spi-
tals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen
den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des be-
treffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des
Kantons («Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht»: BGE
123 V 290 und 310).
a) Das kantonale Gericht hat die streitige Differenz-
zahlungspflicht des Kantons Obwalden für die Behandlung von
R.________ im Kantonsspital Luzern in Bezug auf die opera-
tiven Eingriffe (Exzision eines Gewächses im Ohrbereich un-
ter lokaler Anästhesie mit plastischer Hautdeckung) am
24. März und 1. April 1997 bejaht, für den am gleichen Ort
vorgenommenen (Vor-)Untersuch vom 17. Februar 1997 sowie
die Nachbehandlung und Kontrolle vom 7. und 11. April 1997
dagegen verneint. Zur Begründung führt die Vorinstanz an,
gemäss Beurteilung des dem Gericht angehörenden Arztes
hätten die Behandlungen vom 24. März und 1. April 1997
schätzungsweise maximal zwei resp. vier Stunden betragen,
wobei die Benützung eines Operationssaales notwendig gewe-
sen sei. Sodann könne davon ausgegangen werden, dass die
Patientin für ein bis zwei Stunden ein Spitalbett benutzt
und der kurzen Überwachung und Pflege bedurft habe. Am
24. März und 1. April 1997 seien somit teilstationäre Be-
handlungen vorgenommen worden, sodass nach der Rechtspre-
chung gemäss BGE 123 V 290 und 310 insoweit die Differenz-
zahlungspflicht des Kantons Obwalden nach Art. 41 Abs. 3
KVG gegeben sei. Anders verhalte es sich in Bezug auf die
Untersuchung vom 17. Februar 1997 sowie die Nachbehandlung
und Kontrolle vom 7. und 11. April 1997. Bei diesen drei
Konsultationen sei die Spitalinfrastruktur nicht in An-
spruch genommen, insbesondere kein Spitalbett benutzt wor-
den, und es sei auch keine Überwachung und Pflege erforder-
lich gewesen. Es handle sich somit um ambulante Behandlun-
gen, bei welchen die Ausgleichspflicht des Wohnkantons ge-
mäss Art. 41 Abs. 3 KVG nicht zum Zuge komme. Denn unter
den Begriff der Dienste im Sinne dieser Bestimmung fielen
lediglich stationäre und teilstationäre Behandlungen. Für
diese Interpretation sprächen neben den Materialien die
Gesetzessystematik und auch die Rechtsprechung.
Demgegenüber ergibt sich nach Auffassung der Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde führenden Helsana aus dem klaren
Wortlaut sowie dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Rege-
lung, dass der Wohnkanton auch bei ambulanter Behandlung in
einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital
die «Tarifdifferenz für Kantonseinwohner und für ausserkan-
tonale Patienten» zu übernehmen habe. Entscheidend sei mit-
hin lediglich, dass die Dienste aus medizinischen Gründen
beansprucht würden.
Den grundsätzlich gleichen Standpunkt wie die Vorin-
stanz vertritt auch das Bundesamt. Dabei weist die Auf-
sichtsbehörde in ihrer Vernehmlassung u.a. auf die Schwie-
rigkeit der Zuordnung der teilstationären Behandlung zum
ambulanten oder stationären Spitalbereich hin. Stelle
Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG die teilstationäre und die
stationäre Behandlung einander gleich, werde tarifrechtlich
unterschieden zwischen stationärer Behandlung einschliess-
lich Aufenthalt einerseits sowie ambulanter Behandlung und
teilstationärem Aufenthalt anderseits (Art. 49 Abs. 1 ers-
ter Satz und Abs. 5 KVG). Damit korrespondiere die fehlende
Planungspflicht in Bezug auf teilstationäre Einrichtungen
(vgl. Art. 39 Abs. 2 KVG) sowie die fehlende Subventionie-
rungspflicht der öffentlichen Hand im ambulanten und teil-
stationären Bereich (Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG e contrario
in Verbindung mit Art. 49 Abs. 5 KVG). Diese fehlende Mit-
finanzierungspflicht lasse im Übrigen nach Kantonszugehö-
rigkeit differenzierende Tarife bei ambulanten und teilsta-
tionären Leistungen in einem öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spital als systemwidrig erscheinen.
b) aa) Vorab ist festzustellen, dass die Frage der
Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons der versicherten
Person, welche aus medizinischen Gründen die Dienste eines
ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventio-
nierten Spitals beansprucht, sich nur stellt, wenn und
soweit die «in Rechnung gestellten Kosten» höher sind als
die Tarife für die Einwohner des Standortkantons. Andern-
falls gibt es nichts zum Ausgleichen (vgl. BGE 125 V 453
Erw. 3a am Ende, 123 V 320 Erw. 4d). In diesem Zusammenhang
hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in Erw. 3a/aa
des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils vom
10. Dezember 2001 in Sachen Kanton Solothurn gegen Kranken-
kasse KPT betreffend H. entschieden, dass das Krankenversi-
cherungsgesetz den Kantonen als im Rahmen der Art. 46 ff.
KVG zuständige Tarifbehörden nicht verbietet, für von ihren
Spitälern ambulant erbrachte Leistungen bei ihren Einwoh-
nern niedrigere Tarife festzulegen (in diesem Sinne auch
Entscheid des Bundesrates vom 3. Februar 1999 «concernant
la convention tarifaire genevoise pour les traitements am-
bulatoires, les examens ambulatoires ainsi que les inter-
ventions de chirurgie ambulatoire dans les Hôpitaux Univer-
sitaires de Genève» [98-41-0108]; ferner Eugster a.a.O.
S. 166 Rz 743 am Ende). Entscheidend ist, dass die höheren
(Einzelleistungs-)Tarife für ausserkantonale Patienten den
gesetzlichen Vorgaben genügen, insbesondere mit dem Gebot
der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen
(Art. 46 Abs. 4 KVG; BGE 123 V 286 f. Erw. 6a und b). Ver-
hält es sich so (vgl. zur Überprüfungsbefugnis des Sozial-
versicherungsrichters bei Tarifen Art. 129 Abs. 1 lit. b OG
und Art. 89 KVG sowie BGE 125 V 104 Erw. 3b und BGE 123 V
280), kann entgegen dem Bundesamt nicht gesagt werden, nach
Kantonszugehörigkeit differenzierende Tarife im ambulanten
Spitalbereich (vgl. zu diesem Begriff Erw. 2c/cc) seien un-
zulässig.
bb) Auf der anderen Seite besteht von Bundesrechts
wegen keine Verpflichtung der Kantone, ambulante Spital-
leistungen allgemein oder zu Gunsten ihrer Einwohner mit-
zufinanzieren. Eine Art. 49 Abs. 1 zweiter Satz und Abs. 2
KVG für stationäre Behandlungen entsprechende Regelung
fehlt für den ambulanten Sektor (so auch Entscheide des
Bundesrates vom 14. April 1999 zu den Spitaltarifen der
basellandschaftlichen Krankenanstalten [97-41-0100] und vom
18. Dezember 1996 zum Tarif für ambulante Spitalbehandlun-
gen in den Spitälern des Kantons Graubünden [96-41-0056]).
Dies schliesst indessen die Verpflichtung des Wohnkantons
der versicherten Person zur Übernahme einer allfälligen
Tarifdifferenz als Folge der Subventionierung der bean-
spruchten Leistung zu Gunsten der Einwohner des Kantons, in
welchem das Spital liegt, nach Art. 41 Abs. 3 erster Satz
KVG nicht aus. Es trifft zwar zu, wie das Eidgenössische
Versicherungsgericht in Erw. 3a/bb des erwähnten Urteils
festhält, dass diese im Vorentwurf des Bundesamtes noch
nicht enthaltene Bestimmung Ausfluss der den Kantonen in
Art. 49 Abs. 1 zweiter Satz und Abs. 2 KVG auferlegten Kos-
tenbeteiligung bei stationärer Behandlung ihrer Einwohner
ist. Zu beachten ist indessen, dass es sich bei Art. 49 KVG
um eine tarifrechtliche Bestimmung handelt, welcher im Rah-
men des die Kostenübernahme für Leistungen aus der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung abschliessend regelnden
Art. 41 KVG (BGE 123 V 297 Erw. 3b/bb) in erster Linie
massliche Bedeutung zukommt. Dass lediglich die Vergütung
der stationären Behandlung (einschliesslich Aufenthalt) von
Kantonseinwohnern und -einwohnerinnen in einem öffentlichen
oder öffentlich subventionierten Spital beschränkt wird, in
Bezug auf ambulante Leistungen eine entsprechende Regelung
hingegen fehlt, kann daher nicht ohne weiteres auf die Aus-
gleichspflicht des Wohnkantons des oder der ausserkantona-
len Versicherten nach Art. 41 Abs. 3 KVG übertragen werden.
Dagegen spricht schon der Umstand, dass auch den Differenz-
zahlungen trotz ihrer bundessozialversicherungsrechtli-
chen Natur Subventionscharakter zukommt (BGE 123 V 297
Erw. 3b/aa). Anders verhielte es sich nur, wenn sich aus
dem Gesetz selber zwingend das Verbot der Subventionierung
ambulanter Spitalleistungen zu Gunsten der Einwohner des
Kantons ergäbe. Dies ist indessen zu verneinen, zumal sich
in der Botschaft, insbesondere bei den Erläuterungen des
Bundesrates zu Art. 42 Abs. 5 des Entwurfes (= Art. 49
Abs. 5 KVG), keine die gegenteilige Auffassung stützende
Anhaltspunkte finden (vgl. BBl 1992 I 187).
c) Nach dem Gesagten ist weiter zu prüfen, ob unter
den Begriff «Dienste» («services», «servizi» in der franzö-
sischen und italienischen Amtssprache) im Sinne des Art. 41
Abs. 3 KVG neben den stationären Behandlungen (dazu grund-
legend BGE 123 V 290 und 310) auch ambulante Spitalleis-
tungen fallen. Dazu hat das Eidgenössische Versicherungs-
gericht in Erw. 3b des Urteils vom 10. Dezember 2001 in
Sachen Kanton Solothurn gegen Krankenkasse KPT (K 81/98)
Folgendes erwogen:
«(...) Vom Wortlaut her ist dies zu bejahen, indem unter
Dienste alle im betreffenden (ausserkantonalen) Spital er-
brachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung ei-
ner Krankheit dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), einschliesslich
eines allfälligen Aufenthaltes zu verstehen sind. Dieser
Wortsinn wird dadurch gestützt, dass in Abs. 3 von Art. 41
KVG im Unterschied zu den beiden ersten Absätzen der Norm
nicht nach der Form der Behandlung (ambulant, teilstatio-
när oder stationär) differenziert wird.
Bei diesem Zwischenergebnis der Auslegung stellt sich
die Frage, ob triftige Gründe bestehen, dass der insoweit
klare Wortlaut zu weit gefasst ist und in dem Sinne einer
restriktiven Interpretation zu weichen hat, dass für be-
stimmte (subventionierte) Leistungen, welche aus medizini-
schen Gründen im Sinne des Art. 41 Abs. 2 KVG in einem
ausserkantonalen Spital beansprucht werden, keine Diffe-
renzzahlungspflicht des Wohnkantons der versicherten Per-
son besteht (BGE 126 V 438 Erw. 3, 121 III 224 ff.
Erw. 1d/aa [«Teleologische Reduktion»]). (...)
aa) Für eine einschränkende Auslegung des Begriffes
«Dienste» nach Art. 41 Abs. 3 KVG könnte vorab ins Feld
geführt werden, dass es um Leistungen geht, welche in Spi-
tälern erbracht werden. Diese dienen nach der gesetzlichen
Umschreibung für die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung der stationären
Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durch-
führung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
(Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG). Dieses auch in der Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde vorgetragene Argument greift inso-
fern zu kurz, als es hier um öffentlich oder öffentlich
subventionierte Spitäler resp. vom zuständigen Gemeinwesen
mitfinanzierte Leistungen geht. Diesem Aspekt kommt im
Rahmen des Normzweckes, wie er sich insbesondere aus den
Materialien ergibt (vgl. nachstehend Erw. 3b/bb), ent-
scheidende Bedeutung zu. Es kommt dazu, dass mit ebenso
gutem Grund, aber gegen ein dem Wortlaut derogierendes
Begriffsverständnis von Dienste ins Feld geführt werden
könnte, der Gesetzgeber hätte die stationäre Behandlung
und nur diese Form der Leistungserbringung in Art. 41
Abs. 3 KVG erwähnt, wenn es seinem Willen entsprach. Dies
muss umso mehr gelten, als er in den Absätzen 1 und 2
dieser Vorschrift die Kostenübernahme im Rahmen der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung für alle drei Be-
handlungsformen (ambulant, teilstationär und stationär)
geregelt hat.
Umgekehrt kann daraus, dass in Art. 41 Abs. 1 und 2
KVG zwischen ambulant einerseits und teilstationär oder
stationär anderseits unterschieden wird, nicht gefolgert
werden, ambulante Spitalleistungen, die ohne weiteres auch
in einer Privatarztpraxis erbracht werden können, zählten
nicht zu den Diensten im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG. In
jenen zwei Absätzen geht es um die Umschreibung des räum-
lichen Bereichs mit voller Kostenübernahmepflicht im Rah-
men der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie
die Höhe der Versicherungsdeckung bei Wahl eines Leis-
tungserbringers ausserhalb dieses Gebietes, ohne dass ein
medizinischer Grund gegeben ist (BGE 126 V 20 Erw. 3d).
Demgegenüber sagt Art. 41 Abs. 3 KVG, dass bei Beanspru-
chung der Dienste eines ausserkantonalen Spitals der Wohn-
kanton der versicherten Person unter bestimmten Vorausset-
zungen einen Teil der in Rechnung gestellten Kosten zu
übernehmen hat.
bb) Gemäss Botschaft soll die Regelung des Art. 41
Abs. 3 KVG (= Art. 35 Abs. 3 des Entwurfs) dem Lastenaus-
gleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kan-
tonen dienen. Durch Übernahme der Tarifdifferenz beteiligt
sich der Wohnkanton der versicherten Person an der Finan-
zierung des betreffenden ausserkantonalen Spitals, dessen
Dienste sie aus medizinischen Gründen beansprucht (BBl
1992 I 169). Es handelt sich dabei, wie an anderer Stelle
unter Hinweis auf Art. 42 des Entwurfs (= Art. 49 KVG)
ausgeführt wird, auch um eine Massnahme zur Kosteneindäm-
mung in der Krankenversicherung im Sinne der Verlagerung
der Kosten auf andere Träger, z.B. die Kantone. Es sollen
dadurch andere, sozial stärker differenzierende Quellen
als die Kopfprämien, insbesondere Steuergelder, zur Finan-
zierung der im Rahmen des KVG anfallenden, gerade im Be-
reich der stationären Krankenpflege hohen und auch in
Zukunft steigenden Kosten herangezogen werden (BBl 1992 I
127). Diese grundsätzlichen Überlegungen waren in den vor-
beratenden Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesund-
heit des National- und Ständerates unbestritten und gaben
auch in den parlamentarischen Beratungen zu keinen Diskus-
sionen Anlass (vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1307 ff., 1992
N 1857, 1993 S 1066).
Aus dieser Entstehungsgeschichte lässt sich (...)
nichts Entscheidendes zu Gunsten eines den Wortsinn ein-
engenden Verständnisses vom Begriff «Dienste» ableiten.
Soweit in der Botschaft bei der Umschreibung der Zielset-
zung des Art. 41 Abs. 3 KVG die stationäre Behandlung er-
wähnt wird, geht es im Zusammenhang lediglich um den Ab-
rechnungsmodus bei dieser Form der Leistungserbringung,
für welche das Gesetz in Art. 42 Abs. 1 und 2 des Entwurfs
(= Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG) eine von den Kantonen nicht
notwendigerweise zu wählende Variante vorsieht (vgl. BBl
1992 I 169 und 184). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
wird schliesslich insoweit richtig darauf hingewiesen,
dass an der gleichen Stelle in der Botschaft die Bedeutung
der Ausgleichspflicht der Kantone nach Art. 41 Abs. 3 KVG
(= Art. 35 Abs. 3 des Entwurfs) im Rahmen der Spitalpla-
nung (Art. 33 des Entwurfs) erwähnt werde. Wörtlich wird
u.a. ausgeführt: «Artikel 35 Absatz 3 liegt (...) auf der
bereits in Artikel 33 vorgezeichneten Linie: Optimierung
der Ressourcennutzung und Kosteneindämmung. Dies einer-
seits durch die Vermeidung der Schaffung unnötiger Kapa-
zitäten und anderseits durch die koordinierte und bedarfs-
gerechte Bereitstellung und gemeinsame Verwendung der ef-
fektiv benötigten Kapazitäten» (BBl 1992 I 169 unten).
Dieser Konnex wird indessen dadurch, dass dem Wortsinn
entsprechend unter dem Begriff Dienste alle im Spital
erbrachten Leistungen verstanden werden, für welche eine
allenfalls beschränkte Kostenübernahmepflicht im Rahmen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht,
nicht gestört, zumal nicht mit Blick auf die u.a. mit dem
medizinisch-technischen Fortschritt erklärbare Verlagerung
vom stationären in den ambulanten Spitalbereich mit oder
ohne Notwendigkeit eines teilstationären Aufenthalts. Die
erwähnten Ziele der Koordination der Leistungserbringer,
optimale Ressourcennutzung und Eindämmung der Kosten (vgl.
BBl 1992 I 167 oben), haben im Übrigen durch den Nichtein-
bezug der teilstationären Einrichtungen in die Spitalpla-
nung (Art. 39 Abs. 2 KVG), dies entgegen dem bundesrätli-
chen Entwurf (BBl 1992 I 166 und 267), ihre Bedeutung
nicht verloren.
cc) Der beschwerdeführende Kanton Solothurn beruft
sich schliesslich vergeblich auf die Urteile H. vom
16. Dezember 1997 (BGE 123 V 290) und M. vom 19. Dezember
1997 (BGE 123 V 310) zur Stützung seines Standpunktes,
wonach mit Dienste im Sinne des Art. 41 Abs. 3 erster Satz
KVG lediglich die stationären Behandlungen gemeint seien.
Es trifft zwar zu, dass in diesen Entscheiden von der Kos-
tenübernahmepflicht des Wohnkantons bei stationärer oder
teilstationärer Behandlung in einem ausserkantonalen öf-
fentlichen oder öffentlich subventionierten Spital die
Rede ist (vgl. BGE a.a.O. S. 296 Erw. 3, 308 Erw. 8, 310
[Regest] sowie 324 Erw. 6c). Der Grund hiefür liegt vorab
darin, dass es in beiden Fällen um eine stationäre Behand-
lung ging. Dabei erübrigte es sich, weil evident, aus-
drücklich festzustellen, dass eine im stationären Rahmen
erbrachte Leistung zu den Diensten des betreffenden aus-
serkantonalen Spitals nach Art. 41 Abs. 3 KVG zählt. Wenn
im Besonderen in Erw. 3b/aa des Urteils H. bei der Um-
schreibung der Zielsetzung der Norm unter Hinweis auf
Amtl. Bull. 1992 S 1308 die stationären Behandlungen er-
wähnt werden, handelt es sich hiebei nicht um die wort-
getreue, sondern um eine gleichsam fallbezogene Wiedergabe
der betreffenden Voten.
Im Weitern ging es in den erwähnten Urteilen um ganz
andere Fragestellungen, nämlich ob die Ausgleichspflicht
auch besteht, wenn die versicherte Person in der halbpri-
vaten oder privaten Abteilung untergebracht ist und wie es
sich damit bei Inanspruchnahme eines zwar zugelassenen,
aber nicht öffentlichen oder öffentlich subventionierten
Spitals verhält. Ob, was hier zu beurteilen ist, (auch)
ambulante Spitalleistungen Gegenstand der Differenzzah-
lungspflicht bilden, war nicht zu prüfen. Die Tatsache,
dass in jenen Entscheiden von stationärer oder teilstatio-
närer Behandlung gesprochen wird und nicht aufgrund der
Fallkonstellation bloss von der stationären, ist im Übri-
gen darauf zurückzuführen, dass in Art. 41 Abs. 1 und 2
KVG dieses Begriffspaar der ambulanten Behandlung gegen-
über gestellt wird (vgl. BGE 123 V 294 und 313, je
Erw. 1a). Dies ist indessen, wie gezeigt, für die Aus-
legung des Terminus Dienste im Sinne von Abs. 3 dieser
Bestimmung nicht von Ausschlag gebender Bedeutung. Wenn
endlich in BGE 123 V 308 Erw. 8 gesagt wird, Art. 41
Abs. 3 KVG regle abschliessend die Kostenübernahmepflicht
des Wohnkantons bei stationärer oder teilstationärer Be-
handlung in einem ausserkantonalen öffentlichen oder öf-
fentlich subventionierten Spital, geht es im Zusammenhang
um das Verhältnis kantonaler Vorschriften nämlichen In-
halts im Hinblick auf deren Überprüfbarkeit im Verfahren
der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
d) Nach dem Gesagten besteht kein Anlass für eine den
Wortsinn einschränkende Auslegung des Begriffs der Dienste
im Sinne des Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG. Darunter fal-
len daher grundsätzlich alle im betreffenden ausserkanto-
nalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital
erbrachten Leistungen ungeachtet der Form der Behandlung
(stationär, teilstationär, ambulant) einschliesslich eines
allfälligen Aufenthalts, für welche als Folge der Kosten-
beteiligung des zuständigen Gemeinwesens nach Kantonszuge-
hörigkeit differenzierende Tarife bestehen.
e) Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich für den
hier zu beurteilenden Fall, dass die gesamte Behandlung von
R.________ in der Zeit vom 17. Februar bis 11. April 1997
im Kantonsspital Luzern unter den Begriff der Dienste des
betreffenden ausserkantonalen Spitals im Sinne von Art. 41
Abs. 3 erster Satz KVG fällt. Da weiter davon auszugehen
ist, dass der verschieden hohe Taxpunktwert für eine Ein-
heit ambulanter Spitalleistung (Fr. 3.25 für Versicherte
aus dem Kanton Luzern, Fr. 4.95 für Einwohner aus andern
Kantonen, u.a. Obwalden) auf einer entsprechenden Subven-
tionierung durch den Spitalkanton beruht, kann sich einzig
fragen, ob ein medizinischer Grund gegeben ist. Dies ist zu
bejahen. Aufgrund der Akten steht fest, dass die operativen
Eingriffe (Exzision eines Gewächses im Ohrbereich unter
lokaler Anästhesie mit plastischer Hautdeckung) nicht im
Kantonsspital Obwalden hätten vorgenommen werden können. Da
die Voruntersuchung sowie die Nachbehandlung und Kontrolle
als notwendige Bestandteile der Operationen zu betrachten
sind, waren auch sie medizinisch begründet (vgl. BGE 127 V
145 Erw. 4c/cc am Ende), ohne dass zu prüfen wäre, ob jede
dieser Leistungen, für sich allein betrachtet, eine ambu-
lante Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG dar-
stellt.
Der Kanton Obwalden ist somit nach Art. 41 Abs. 3 KVG
zur Zahlung der Differenz zwischen den in Rechnung gestell-
ten Kosten und den Tarifen für Einwohner des Kantons Luzern
von insgesamt Fr. 1331.15 verpflichtet.
4.- Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 134 OG
e contrario). Nach der Praxis ist der unterliegende Kanton
von der Bezahlung der Gerichtskosten befreit (Art. 156
Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG; BGE 123 V 309
Erw. 9).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Ob-
walden vom 17. November 1998, soweit angefochten, auf-
gehoben und es wird festgestellt, dass der Kanton Ob-
walden der Helsana Versicherungen AG Fr. 1331.15 zu
bezahlen hat.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Der Helsana Versicherungen AG wird der geleistete Kos-
tenvorschuss von Fr. 700.- rückerstattet.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungs-
gericht des Kantons Obwalden, dem Bundesamt für
Sozialversicherung und R.________ zugestellt.
Luzern, 21. Dezember 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: