Sozialrechtliche Abteilungen K 17/1998
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K 17/98 Mh
Ière Chambre
MM. et Mme les juges Lustenberger, Président, Schön, Spira,
Widmer et Meyer. Greffier : M. Frésard
Arrêt du 4 décembre 2001
dans la cause
Caisse-maladie CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne, recourante,
contre
A.________, intimée,
et
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
A.- A.________ a consulté le docteur B.________,
spécialiste en orthopédie dento-faciale, pour un trau-
matisme chronique du palais par les incisives inférieures.
Après avoir suivi un traitement d'orthodontie, elle a été
hospitalisée à la Clinique X.________, afin d'y subir, le
18 janvier 1996, une intervention au niveau des maxillai-
res, pratiquée par le docteur C.________, spécialiste en
chirurgie maxillo-faciale. Les frais de cette intervention,
K 17/98 Mh
comprenant ceux du séjour en clinique, ainsi que les
honoraires du docteur C.________ et de l'anesthésiste, se
sont élevés à 10 473 fr. 05.
A.________ est assurée contre la maladie auprès de la
Caisse-maladie CPT. Par décision du 26 février 1996, cette
caisse a refusé de prendre en charge les frais de l'inter-
vention susmentionnée, considérant qu'il s'agissait d'un
traitement dentaire qui ne relevait pas des prestations
obligatoires des soins. Elle a confirmé son refus par une
décision sur opposition du 13 août 1996.
B.- L'assurée a recouru contre cette décision devant
le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Les 1er fé-
vrier et 25 août 1997, le docteur C.________ a apporté des
précisions au sujet de l'affection dont était atteinte sa
patiente, en réponse à des questions que lui a posées le
tribunal. Celui-ci a en outre demandé des informations à la
Société suisse d'odonto-stomatologie, qui a proposé de
prendre l'avis d'un expert.
S'estimant suffisamment renseigné, le tribunal n'a pas
suivi cette proposition. Statuant le 27 novembre 1997, il a
admis le recours et renvoyé la cause à la caisse pour
qu'elle rende une nouvelle décision dans le sens d'une
prise en charge des frais litigieux.
C.- La Caisse-maladie CPT interjette un recours de
droit administratif en concluant à l'annulation de ce juge-
ment et en demandant au tribunal de dire que le traitement
subi par l'assurée n'est pas à la charge de l'assurance
obligatoire des soins.
A.________ conclut au rejet du recours. Quant à
l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose
de renvoyer la cause à l'autorité cantonale pour
instruction complémentaire et nouveau jugement.
D.- Le 28 mars 2000, le Tribunal fédéral des assuran-
ces a confié à un collège d'experts une expertise de prin-
cipe en matière de médecine dentaire. Aussi bien la présen-
te procédure a-t-elle été suspendue en date du 3 avril
2000. L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre
2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les
experts le 16 février 2001. Le 21 avril 2001, les experts
ont déposé un rapport complémentaire.
Considérant en droit :
1.- Comme les experts ont été appelés à répondre à des
questions d'ordre médical qui ont une incidence sur l'issue
de la présente procédure, celle-ci a été suspendue. La
cause de la suspension ayant disparu après le dépôt du
rapport d'expertise et de son complément, la suspension
doit être levée.
2.- Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obli-
gatoire des soins prend en charge les coûts des soins den-
taires :
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou
ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil
fédéral de désigner en détail les prestations prévues à
l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil
fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à
son tour cette compétence au Département fédéral de l'inté-
rieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation
aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du
29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS édicté en exécution de l'art. 31 al. 1
let. a LAMal renferme une liste des maladies graves et non
évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS
(édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal),
énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasion-
ner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont
pas, comme telles, des maladies du système de la mastica-
tion, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier.
Quant à l'art. 19 OPAS, (édicté en exécution de l'art. 31
al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en
charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de
certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a
OPAS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997) concerne les
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congé-
nitales.
La liste des affections de nature à nécessiter des
soins dentaires à la charge de l'assurance selon les
art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 193 consid. 4
et 347 consid. 3a).
3.- Les premiers juges retiennent, sur la base princi-
palement des réponses fournies par le docteur C.________ en
procédure cantonale, que l'intervention pratiquée à la
Clinique X.________ était occasionnée par une maladie grave
et non évitable du système de mastication de l'assurée au
sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal. Il s'agit plus préci-
sément d'une dysgnathie provoquant des troubles graves de
la déglutition, qui entre dans la définition de l'art. 17
let. f ch. 2 OPAS. Par conséquent, la caisse est tenue de
prendre en charge les frais occasionnés par cette interven-
tion.
Pour la recourante, qui s'appuie sur l'avis de son
dentiste-conseil, un traumatisme chronique du palais par
les dents inférieures n'est pas compris dans les maladies
du système de la mastication mentionnées à l'art. 17 OPAS.
Les traumatismes chroniques du palais par les dents infé-
rieures sont relativement fréquents dans la population
suisse, mais aucun cas de troubles graves de la déglutition
n'a été signalé en relation avec ce type de traumatisme. Le
plus souvent, les traitements sont entrepris pour des rai-
sons esthétiques ou prophylactiques. Si, dans le futur, de
tels traitements devaient être obligatoirement pris en
charge par les assureurs-maladie, il faudrait compter avec
une augmentation sensible des traitements de chirurgie
maxillo-faciale et d'orthodontie.
a) Sous le titre «Maladies du système de la mastica-
tion», l'art. 17 OPAS a la teneur suivante :
A condition que l'affection puisse être qualifiée de mala-
die et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance
que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige,
l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés
par les maladies graves et non évitables suivantes du sys-
tème de la mastication (art. 31, 1er al., let. a, LAMal) :
a. maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie
(par exemple : abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent
(parodontopathies) :
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :
1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et
modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du
cou,
3. ostéopathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de
l'appareil de locomotion :
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire :
1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être
qualifiées de maladie, tels que :
1. syndrome de l'apnée du sommeil,
2. troubles graves de la déglutition,
3. asymétries graves cranio-faciales
b) Il existe des différences dans l'énumération de ces
maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas,
de désigner une maladie en particulier, par exemple
l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire (art. 17
let. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (art. 17
let. e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordon-
nance décrit un état de fait, comme à l'art. 17 let. a
ch. 2 OPAS («dislocations dentaires, dents ou germes den-
taires surnuméraires ») en se servant de notions qui, comme
telles, lui paraissent trop imprécises, de sorte qu'à ses
yeux l'affection doit en plus pouvoir être qualifiée de
«maladie» (par exemple : abcès, kystes). Il s'agit dès lors
de savoir si cette notion de maladie diffère du critère de
la maladie posé de manière générale à l'art. 17 OPAS et si,
en conséquence, les affections visées par cette disposition
entrent dans le catalogue des prestations à la charge de
l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la
notion de maladie dont use l'art. 17 OPAS, de manière géné-
rale ou à sa lettre a ch. 2 par exemple (dislocations den-
taires, dents ou germes dentaires surnuméraires), recouvre
la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1 LAMal.
c) Le Tribunal fédéral des assurances a consulté à ce
sujet des publications émanant de deux associations profes-
sionnelles et concernant la prise en charge par l'assuran-
ce-maladie des frais d'un traitement dentaire (Atlas des
maladies avec effet sur le système de la mastication [Atlas
SSO] réalisé par la Société suisse d'odontostomatologie
[SSO] et le Guide-LAMal de la Société suisse de chirurgie
maxillo-faciale). Ces publications ne fournissent que peu
de réponses de principe aux questions posées, qu'elles
abordent selon une méthode casuistique. D'autre part, elles
aboutissent à des conclusions divergentes sur nombre de
questions particulières. A cela s'ajoute la portée pratique
considérable des problèmes posés, dont les solutions sont
susceptibles d'avoir des conséquences financières importan-
tes tant pour les assurés que pour les assureurs. Ce sont
ces considérations qui ont conduit le tribunal à mandater
un collège d'experts aux fins de procéder à une expertise
de principe. Les experts ont répondu aux questions posées
sur un plan général, c'est-à-dire abstraction faite des cas
particuliers pendants devant le tribunal. Ils ont ainsi
fourni les éléments qui permettent une interprétation de la
loi fondée sur une meilleure compréhension de la science
médicale dont elle s'inspire. Le collège d'experts était
composé de trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur
en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie de
l'Université de Berne, Martin Chiarini, docteur en médecine
dentaire à l'Ecole de médecine dentaire, à Genève, et
Mme Wanda Gnoinski, docteur en médecine dentaire à la
Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedezin, à
Zurich. Les experts ont eu la possibilité de demander le
concours d'autres spécialistes.
d) Sur la base des conclusions des experts, le Tribu-
nal fédéral des assurances a été amené à considérer, de
manière générale, que dans la mesure où elle suppose
l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion
de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et
17 let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de
maladie, valable généralement dans l'assurance-maladie
sociale (art. 2 al. 1 LAMal). En d'autres termes, le degré
de gravité de la maladie est une des conditions de la prise
en charge par l'assurance-maladie des traitements dentai-
res; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité
n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal
(arrêt M. du 19 septembre 2001, K 73/98, destiné à la
publication dans le Recueil officiel).
e) En l'espèce, la prise en charge par la recourante
du traitement litigieux ne peut être envisagée qu'en appli-
cation de l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS, qui suppose l'exis-
tence d'une dysgnathie provoquant de graves troubles de la
déglutition. Les experts, à la question leur demandant
quels sont les troubles de la déglutition au sens de cette
disposition qui peuvent être considérés comme graves, ont
répondu que cette notion devait être comprise ici dans son
sens médical général, c'est-à-dire qu'il doit s'agir d'une
entrave importante à l'action d'avaler les aliments ou
d'avaler spontanément la salive. Le Tribunal fédéral des
assurances n'a pas de raison de s'écarter de cette opinion
pour l'application de l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS.
Les pièces dont on dispose ne permettent toutefois
pas, dans le cas particulier, de dire avec certitude si
l'assurée présentait une dysgnathie ayant provoqué de
graves troubles de la déglutition selon la définition
donnée ci-dessus. Il convient, dès lors, de renvoyer la
cause à la caisse recourante pour qu'elle procède à un
complément d'instruction sur ce point, éventuellement en
requérant l'avis d'un expert, et qu'elle rende ensuite une
nouvelle décision.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances
p r o n o n c e :
I. La suspension de la procédure est levée.
II. Le recours est partiellement admis et le jugement du
Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 no-
vembre 1997, ainsi que la décision sur opposition de
la Caisse-maladie CPT du 13 août 1996, sont annulés.
III. La cause est renvoyée à la Caisse-maladie CPT pour
complément d'instruction et nouvelle décision au sens
des motifs.
IV. Il n'est pas perçu de frais de justice.
V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au
Tribunal des assurances du canton de Vaud et à
l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 4 décembre 2001
Au nom du
Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la Ière Chambre :
Le Greffier :