Sozialrechtliche Abteilungen K 150/1998
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K 150/98 Ws
IVa Camera
composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger;
Cassina, cancelliera
Sentenza del 19 aprile 2000
nella causa
CSS Assicurazione, Rösslimattstrasse 40, Lucerna, ricor-
rente,
contro
G.________, opponente, rappresentato dall'avv. B.________,
e
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
F a t t i :
A.- G.________, nato nel 1909, è affiliato alla Cassa
malati CSS Cristiano sociale svizzera con una copertura
comprendente l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie e diverse assicurazioni complementari. A
causa di uno stato febbrile con calo delle condizioni ge-
nerali, disidratazione ed anemia, dall'11 giugno al 25 ago-
sto 1997 egli è stato ricoverato alla Clinica S.________.
Mediante provvedimento 24 ottobre 1997 la Cassa ha co-
municato all'interessato che a partire dal 15 luglio 1997
per trattamenti dispensati presso la Clinica S.________ non
sussisteva più alcun diritto a prestazioni a carico
dell'assicurazione contro le malattie di base. Adduceva che
con una pronunzia del 14 maggio 1997 il Consiglio federale
aveva annullato la risoluzione n. 3156 del 25 giugno 1996
del Consiglio di Stato del Cantone Ticino in materia di
tariffa applicabile alle degenze nel reparto comune di tale
istituto, argomentando tra l'altro che lo stesso non poteva
essere reputato un fornitore di prestazioni ai sensi della
LAMal. Detto atto è stato confermato con decisione su oppo-
sizione 11 marzo 1998.
B.- Rappresentato dall'avv. B.________, l'assicurato è
insorto al Tribunale delle assicurazioni del Cantone
Ticino, il quale, per giudizio 18 agosto 1998, ha accolto
il gravame e fatto obbligo alla Cassa di assumere
l'integralità dei costi della degenza in questione a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanita-
rie. I primi giudici hanno concluso che la Clinica
S.________ non poteva non essere considerata uno
stabilimento di cura secondo il diritto previgente e che,
sino alla crescita in giudicato della pianificazione
ospedaliera cantonale, essa andava quindi ritenuta un
fornitore di prestazioni giusta la nuova legge.
C.- La Cassa malati CSS interpone al Tribunale federa-
le delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrati-
vo, con il quale chiede l'annullamento della pronunzia can-
tonale. Dei motivi invocati si dirà, per quanto necessario,
nel prosieguo.
Mentre G.________, tramite la sua legale, postula la
reiezione del gravame, l'Ufficio federale delle
assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi.
D i r i t t o :
1.- In ordine, nella sua risposta G.________ contesta
la legittimazione della Cassa a ricorrere. Ritiene che il
fatto che l'istanza cantonale, per altro giudizio, si sia
pronunciata sul suo diritto a prestazioni dall'assic-
urazione complementare Standard - stipulata sempre presso
la CSS -, nel senso che quest'ultima è tenuta a coprire la
degenza controversa nella misura di quanto non dovesse ve-
nir rimborsato dall'assicurazione obbligatoria, priverebbe
di ogni attualità il gravame della Cassa, chiamata comunque
e in ogni caso ad assumere l'integralità dei costi litigio-
si.
Detta tesi non è fondata. In effetti, non si può nega-
re che una cassa malati può avere interesse a conoscere
quale suo ramo assicurativo debba rispondere per un evento,
considerato l'aggravio che ne deriva per il settore inte-
ressato e le possibili ripercussioni a livello dei premi.
Un interesse degno di protezione dell'insorgente ad
aggravarsi contro la prima pronunzia ai sensi degli art.
103 lett. a in relazione con l'art. 132 OG deve quindi, da
questo profilo, essere ammesso. La censura dell'opponente
va pertanto respinta senza che, avuto riguardo a quanto se-
gue, il tema sia meritevole di più ampie considerazioni.
2.- In via preliminare, nel suo gravame la ricorrente
chiede la sospensione della procedura di ricorso di diritto
amministrativo sino alla resa della decisione del Consiglio
federale sul ricorso inoltrato dalla Federazione ticinese
degli assicuratori malattia (FTAM) contro il decreto esecu-
tivo n. 104 del 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato ti-
cinese inerente l'elenco degli istituti autorizzati ad
esercitare a carico dell'assicurazione malattia di base
(art. 39 LAMal).
Ora, premesso che, per gli art. 6 cpv. 1 PC in rela-
zione con gli art. 40 e 135 OG, il giudice può sospendere
il processo per ragioni di opportunità, in particolar modo
quando si deve risolvere un'altra contestazione la cui de-
finizione può influire sulla decisione della causa, la ri-
chiesta va disattesa. Come ha pertinentemente rilevato
l'assicurato nella sua risposta, la presente procedura ver-
te in effetti proprio sulla qualifica della Clinica
S.________ quale fornitore di prestazioni nel periodo
transitorio, giusta l'art. 101 LAMal, tra l'entrata in
vigore della nuova legge e la compilazione dell'elenco
degli ospedali e delle case di cura di cui all'art. 39 cpv.
1 lett. e LAMal. Non si vede pertanto in che modo l'esito
della richiamata procedura ricorsuale potrebbe essere di
rilievo in questa sede, quando altresì si osservi che essa
concerne un decreto la cui entrata in vigore è prevista al
1° gennaio 1998, vale a dire in un'epoca successiva al
ricovero la cui copertura è contestata nella specie.
3.- Nel merito, la lite verte sul tema di sapere se
G.________, per la degenza dal 15 luglio al 25 agosto 1997,
abbia diritto alle prestazioni per cure medico-sanitarie in
ambiente ospedaliero stazionario previste dall'assicurazio-
ne obbligatoria contro le malattie. Pacifico il fatto che
il ricovero fosse richiesto dal profilo medico, controversa
è la questione di stabilire se in applicazione dell'art.
101 cpv. 2 LAMal la Clinica S.________ possa essere
considerata, nel già citato periodo transitorio tra
l'entrata in vigore della LAMal e l'allestimento delle
pianificazione ospedaliera cantonale, un istituto di cura
secondo il diritto previgente e, quindi, un fornitore di
prestazioni ai sensi della LAMal.
4.- Nei considerandi dell'impugnato giudizio, la prima
autorità di ricorso ha illustrato le norme che disciplinano
il diritto alle prestazioni dell'assicurazione sociale con-
tro le malattie in caso di degenza ospedaliera, ricordando
altresì i principi di giurisprudenza sviluppati in questo
contesto. Ha pure rettamente esposto che, giusta l'art. 2
cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e
l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono approntare la
pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero
nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gen-
naio 1998. Finché non è compilato l'elenco degli ospedali e
delle case di cura di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. e, gli
stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura
secondo il diritto previgente continuano ad essere autoriz-
zati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo di-
ritto (art. 101 cpv. 2 LAMal, prima frase). Circa l'obbligo
degli assicuratori di fornire prestazioni e l'ammontare
delle rimunerazioni sono applicabili, fino alla data da
stabilire dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni
o tariffe (seconda frase; cfr. l'art. 8 cpv. 2 dell'Ordi-
nanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione del-
la LAMal).
5.- Il Tribunale cantonale ha ammesso che la Clinica
S.________ doveva essere reputata uno stabilimento di cura
secondo la LAMI, i requisiti posti al riguardo dal previ-
gente disciplinamento e dalla relativa giurisprudenza es-
sendo ossequiati. In applicazione del summenzionato art.
101 cpv. 2 LAMal, in assenza di pianificazione ospedaliera
- situazione ancora vigente al momento delle cure in que-
stione - essa doveva quindi essere considerata un fornitore
di prestazioni ai sensi della nuova LAMal.
La Cassa contesta tali conclusioni riferendosi in par-
ticolare ad un giudizio 14 maggio 1997 del Consiglio fede-
rale, il quale, pronunciandosi sul ricorso della FTAM con-
tro la tariffa emanata dal Consiglio di Stato per le degen-
ze presso tale clinica, aveva in sostanza negato alla mede-
sima il carattere di fornitore di prestazioni giusta la
LAMal. Per tale pronunzia inoltre l'art. 101 cpv. 2 LAMal
non sarebbe applicabile agli istituti di cura che - come
quello in oggetto - al momento dell'entrata in vigore della
nuova legislazione non erano convenzionati con gli assicu-
ratori malattia o per i quali non esisteva una tariffa sta-
bilita dal governo cantonale.
6.- Per i motivi già esposti nella pronunzia impugnata
- alle cui pertinenti considerazioni questa Corte deve ade-
rire e rinviare -, l'assunto ricorsuale non può essere tu-
telato. Premesso come la richiamata decisione dell'Esecuti-
vo federale, esclusivamente vertente su un litigio tariffa-
le, non sia suscettibile di pregiudicare la valutazione del
giudice chiamato a pronunciarsi sulla caratterizzazione di
un'istituto di cura nell'ambito di una lite tra un'assicu-
rato e una cassa malati (cfr. DTF 107 V 56 consid. 2b), il
parere espresso nei motivi di detta decisione riguardo al
tema oggi litigioso non può essere condiviso. Tale assunto
introduce infatti un'esigenza - quella dell'esistenza di
una convenzione tariffale o di una tariffa stabilita dal
governo cantonale - non prevista dalla normativa legale di-
sciplinante la qualifica di stabilimento di cura secondo il
diritto previgente. Chiaramente infatti, secondo il preci-
tato art. 101 cpv. 2 LAMal, sino ad elaborazione ultimata
della pianificazione ospedaliera cantonale, continuano ad
essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi
del nuovo diritto gli stabilimenti di cura ritenuti tali in
virtù della LAMI (cfr. anche SVR 1999 KV no. 26 pag. 62
consid. 4). Ora, se un istituto è uno stabilimento di cura
ai sensi del previgente disciplinamento si decide in base
ai criteri posti dall'art. 23 cpv. 1 Ord. III LAMI e dalla
relativa giurisprudenza (cfr. DTF 120 V 201 consid. 5 e ri-
ferimenti; cfr. anche RAMA 1994 K 942 pag. 181 consid. 4 e
1992 K 892 pag. 99). Non è per contro di rilievo il fatto
che, sotto l'imperio del precedente diritto, non fosse sta-
ta stipulata una convenzione tariffaria con le casse malati
o che il governo cantonale non avesse emanato una tariffa,
a simile carenza, come è stato giustamente osservato dal
primo tribunale, rimediando infatti l'art. 19bis cpv. 3
LAMI.
Al proposito, vuole ancora essere osservato come le
suesposte conclusioni si giustifichino ulteriormente per le
argomentazioni di sicurezza giuridica pertinentemente evi-
denziate dal Dipartimento federale di giustizia e polizia
nella decisione incidentale 3 aprile 1998 citata nel giudi-
zio querelato. Non si può in effetti misconoscere l'impor-
tanza di instaurare una situazione giuridica non ambigua
nelle relazioni tra casse malati e affiliati nel periodo
transitorio in questione che in particolare eviti agli as-
sicurati di dover procedere in via giudiziaria al fine di
conoscere i loro diritti qualora si rivolgano a stabilimen-
ti di cura non convenzionati in regime LAMI.
7.- In applicazione degli illustrati principi, cor-
rettamente la precedente istanza cantonale ha accertato il
soddisfacimento, da parte della Clinica S.________, dei
requisiti posti dall'art. 23 cpv. 1 Ord. III LAMI e dalla
giurisprudenza. In particolare, dagli atti di causa, segna-
tamente dalle diverse autorizzazioni d'esercizio conferite-
le, risulta comprovata l'esistenza delle infrastrutture e
del personale indispensabili al trattamento, se del caso
anche d'urgenza, dei pazienti che accoglie. La stessa deve
quindi essere riconosciuta quale stabilimento di cura giu-
sta la LAMI e di conseguenza, fintanto che non è completata
la pianificazione ospedaliera cantonale, in forza dell'art.
101 cpv. 2 LAMal, anche quale fornitore di prestazioni ai
sensi del nuovo diritto.
Infine, la pronunzia cantonale merita tutela pure nel-
la misura in cui, ammesso l'obbligo per la Cassa di ricono-
scere le prestazioni a carico dell'assicurazione delle cure
medico-sanitarie di base anche per il ricovero dell'oppo-
nente successivo al 15 luglio 1997, per quanto attiene alla
definizione dell'ammontare della rimunerazione dovuta,
stante la mancanza di un previgente accordo tariffale, in
applicazione analogica dei principi sanciti dall'art. 19bis
cpv. 3 LAMI, ha rinviato alla convenzione conclusa tra la
FTCM e la Clinica R.________, istituto di cura con
caratteristiche analoghe alla Clinica S.________ più vicino
al luogo di residenza dell'interessato.
8.- Da quanto precede risulta che il ricorso della
Cassa malati CSS è privo di fondamento e va disatteso, men-
tre che il giudizio impugnato merita integrale tutela.
Visto l'esito del gravame, G.________, assistito da
una legale, ha diritto ad un'indennità per ripetibili per
la sede federale (art. 135 e 159 cpv. 1 OG).
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu-
razioni
p r o n u n c i a :
I. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
II. Non si percepiscono spese giudiziarie.
III. La Cassa malati CSS verserà a G.________ la somma di
fr. 2500.- a titolo di indennità di parte per la
procedura federale.
IV. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e
all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 19 aprile 2000
In nome del
Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IVa Camera:
La Cancelliera: