Sozialrechtliche Abteilungen K 10/1998
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K 10/98 Hm
I. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Schön, Bundesrich-
terin Widmer, Bundesrichter Ferrari und Bundesrichterin
Leuzinger; Gerichtsschreiber Signorell
Urteil vom 5. September 2001
in Sachen
Öffentliche Krankenkasse Basel, Spiegelgasse 12, 4001
Basel, Beschwerdeführerin,
gegen
B.________, 1961, Beschwerdegegnerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Sebastian Laubscher, Falknerstrasse 33, 4001
Basel,
und
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel
A.- Die bei der Öffentlichen Krankenkasse Basel (nach-
folgend ÖKK) krankenversicherte B.________ musste im Ver-
laufe einer Schwangerschaft zufolge vaginaler Blutungen und
vorzeitiger Portioreifung bzw. wilder Wehen in der Klinik
X.________ vom 15. bis 23. September 1996 hospitalisiert
werden. Die ÖKK überband der Versicherten mit Verfügung vom
21. März 1997 für diese Behandlung einen Selbstbehalt von
Fr. 321.30, woran sie mit Einspracheentscheid vom 30. April
1997 festhielt.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
hiess eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom
5. Dezember 1997 im Wesentlichen mit folgender Begründung
gut: Weder das KUVG noch das KVG enthielten eine Definition
der Mutterschaft. Doch sei die Rechtslage unter dem gelten-
den KVG gleich geblieben, insbesondere bestehe keine we-
sentliche Abweichung in der Umschreibung der vom Kranken-
versicherer zu übernehmenden Leistungen sowie der Befreiung
von der Kostenbeteiligung. Deshalb könne die Rechtsprechung
zum KUVG auch in Fällen, die nach dem KVG zu beurteilen
seien, übernommen werden. Demgemäss sei nur die normal ver-
laufende Schwangerschaft von der Kostenbeteiligung befreit,
während Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitsbe-
handlungen qualifiziert würden und deshalb einer Kostenbe-
teiligungspflicht unterlägen. Für eine derartige Unter-
scheidung sei indessen schon unter dem alten Recht kein
stichhaltiger Grund ersichtlich gewesen. Der Sinn der Be-
freiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein, wer-
dende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familien-
schutz zu betreiben, was nicht nur bei normalen Schwanger-
schaften gelte. Die getroffene Unterscheidung lasse sich
daher nicht rechtfertigen. Da die Schwangerschaft umfassend
verstanden werden müsse, seien auch Leistungen bei Schwan-
gerschaftskomplikationen ohne Kostenbeteiligung zu erbrin-
gen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die
ÖKK die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
B.________ lässt Abweisung der Verwaltungsgerichts-
beschwerde beantragen. Eventualiter wird eine Aktenergän-
zung in dem Sinne verlangt, dass eine amtliche Erkundigung
bei der Klinik X.________ einzuholen und dabei abzuklären
sei, ob während des stationären Aufenthaltes "besondere
Leistungen bei Mutterschaft" erbracht worden seien und wel-
che Kosten diese verursacht hätten; entsprechend sei der
Selbstbehalt gegebenenfalls zu kürzen. Das Bundesamt für
Sozialversicherung (BSV) schliesst auf Abweisung der Ver-
waltungsgerichtsbeschwerde.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Gemäss Art. 29 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung neben den Kosten für die gleichen
Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen
Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen
Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von Ärzten und Ärztin-
nen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeord-
neten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwan-
gerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spi-
tal oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpfle-
ge sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder
Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung
(lit. c). Der Bundesrat, der die Ausführungsbestimmungen zu
erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in
der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des
Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. Septem-
ber 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei
Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Vorliegend von
Bedeutung ist Art. 13 KLV, der umschreibt, welche Kontroll-
untersuchungen die Versicherung zu übernehmen hat. Unter-
schieden werden fünf Arten von Kontrolluntersuchungen. Nach
lit. a hat jede Versicherte Anspruch auf sieben (Ziff. 1),
bei Risikoschwangerschaften nach klinischem Ermessen auch
auf zusätzliche (Ziff. 2) Kontrollen während der Schwanger-
schaft sowie auf eine post-partum-Kontrolle innert der
sechsten bis zehnten Woche nach der Geburt (lit. e). Beim
Vorliegen besonderer Anspruchsvoraussetzungen hat die Ver-
sicherung zudem die Kosten für Ultraschallkontrollen
(lit. b), pränatale Untersuchungen mittels Kardiotokogra-
phie (lit. c) sowie Amniozentese und Chorionbiopsie
(lit. d) zu übernehmen. Auf Leistungen bei Mutterschaft
darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben
(Art. 64 Abs. 7 KVG).
2.- Streitig ist, ob die ÖKK berechtigt ist, der Ver-
sicherten auf den Leistungen für den Spitalaufenthalt vom
15. bis zum 23. September 1996 wegen Komplikationen in der
28. und 29. Schwangerschaftswoche einen Selbstbehalt in
Rechnung zu stellen.
a) Die Beschwerde führende ÖKK pflichtet der
Vorinstanz darin bei, dass sich die Rechtslage mit dem
Inkrafttreten des KVG nicht geändert und deshalb auch die
bisherige Rechtsprechung zur Leistungspflicht bei
Schwangerschaft weiterhin Geltung habe. Vorliegend seien in
der 28. bzw. 29. Schwangerschaftswoche Wehen aufgetreten.
Es liege deshalb kein normaler Schwangerschaftsverlauf vor.
Da es um die Behandlung einer drohenden Frühgeburt, nicht
aber um eine tatsächliche Früh- oder Fehlgeburt gegangen
sei, könne auch nicht von einem Geburtsvorgang gesprochen
werden. Der Spitalaufenthalt sei deshalb durch
Krankheitsfall notwendig geworden, weshalb ein Selbstbehalt
geschuldet sei. Entgegen der Auffassung des kantonalen
Gerichts fehlten die Voraussetzungen für eine Praxi-
sänderung, da die Rechtslage unter dem neuen Recht gleich
geblieben sei. Die Rechtsprechung grenze die normale
Schwangerschaft von der komplikativen ab, welche als
Krankheitsfall gelte. Eine Praxisänderung mit der
Begründung, eine andere Auffassung, für welche die
Vorinstanz keine ausführlichen und stichhaltigen Gründe zu
nennen vermöge, liesse sich ebenso gut vertreten, sei mit
dem Grundsatz der Rechtssicherheit und der Rechtsgleichheit
nicht vereinbar.
b) Das BSV führt in der Vernehmlassung aus, dass in
der Botschaft des Bundesrates über die Revision der Kran-
kenversicherung vom 6. November 1991 darauf hingewiesen
werde, Art. 29 KVG übernehme das bisherige Prinzip, wonach
bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leis-
tungen wie bei Krankheit (Art. 14 Abs. 1 KUVG) sowie ande-
rerseits auf spezifische Leistungen (Art. 14 Abs. 2 KUVG)
bestehe. Dieser Verweis beziehe sich lediglich auf den Um-
fang der Leistungen bei Mutterschaft, sage aber nichts aus
über die Erhebung der Kostenbeteiligung. Die bei Mutter-
schaft zu übernehmenden Leistungen seien in Art. 13 und 16
Abs. 1 KLV aufgeführt. Sämtliche Leistungen nach Art. 13
KLV seien Mutterschaftsleistungen und als solche von der
Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabhängig davon, ob es
sich um eine normale oder pathologische Schwangerschaft
handle. Nach der Definition in Art. 2 Abs. 3 KVG beginne
die Mutterschaft im Zeitpunkt der Empfängnis. Der Anspruch
auf Mutterschaftsleistungen sei von keiner Schwanger-
schaftsdauer abhängig. Daraus ergebe sich, dass die gesamte
Schwangerschaft als Mutterschaft zu verstehen sei, so dass
sämtliche Leistungen, seien dies nun kassenpflichtige Kon-
trolluntersuchungen oder Leistungen infolge einer so
genannten Schwangerschaftskomplikation, die im Zusammenhang
mit einer Mutterschaft erbracht würden, Mutter-
schaftsleistungen seien, für welche nach dem klaren Wort-
laut von Art. 64 Abs. 7 KVG keine Kostenbeteiligung erhoben
werden dürfe. Dass die Qualifizierung als Mutterschaf-
tsleistung nicht davon abhängig zu machen sei, ob die
Schwangerschaft komplikationslos oder mit Risiken verlaufe,
ergebe sich auch aus den Art. 13 ff. KLV, in welchen neben
der normalen auch die Risikoschwangerschaft erwähnt werde.
3.- a) Nach altem Recht durften auf den Leistungen bei
Mutterschaft (Art. 14 KUVG) kein Selbstbehalt und keine
Franchise erhoben werden (Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG).
Unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien zum 1964 revi-
dierten Art. 14 hatte das Eidgenössische Versicherungs-
gericht in BGE 97 V 193 festgehalten, die Kontrollunter-
suchung diene nur der Überwachung einer Schwangerschaft.
Ärztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Un-
tersuchung festgestellten Gesundheitsstörung erfolgten,
gehörten nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne
von Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, sondern zur Krankenpflege
gemäss Art. 12 KUVG. Eine solche Behandlung gelte daher
nicht als Mutterschaftsleistung und sei von der Kosten-
beteiligung nicht ausgeschlossen. In RSKV 1972 Nr. 117
S. 24 f. Erw. 2b bestätigte das Gericht, dass im Falle von
Schwangerschaft nur die besonderen Leistungen gemäss Art.
14 KUVG, nicht aber die einer Schwangeren gleichzeitig
gewährten ordentlichen Leistungen von Selbstbehalt und
Franchise ausgenommen sind. Verschiedentlich hielt das
Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass die normal
verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des
KUVG darstelle. Sie sei einer solchen lediglich insofern
gleichgestellt, als die Kassen unter bestimmten
Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen hätten
wie bei Krankheit. Während der Schwangerschaft auftretende
behandlungsbedürftige Störungen seien als Krankheiten zu
werten, für welche die Kassen die nach Art. 12 KUVG
geschuldeten Leistungen zu erbringen hätten (RKUV 1995 Nr.
K 957 S. 13 Erw. 2, 1987 Nr. K 731 S. 189 Erw. 1b; RSKV
1981 Nr. 463 S. 222 Erw. 1c; 1972 Nr. 132 S. 123). Auf
dieser Linie bewegt sich auch RSKV 1977 Nr. 288 S. 102 Erw.
2, wonach bei einer Spitalgeburt Art. 19bis KUVG Geltung
habe, denn es sei nicht einzusehen, weshalb diese
Bestimmung nicht anwendbar sein sollte, wenn es um eine
Entbindung gehe.
b) Zu Recht unbestritten ist, dass im KVG die Um-
schreibung der Leistungen bei Mutterschaft unverändert aus
dem bisherigen Recht übernommen worden ist. Denn in der
bundesrätlichen Botschaft über die Revision der Krankenver-
sicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93) wird zu
Art. 23 KVG-E (= Art. 29 Abs. 1 KVG) ausgeführt (BBl
1992 I 155), diese Bestimmung entspreche der bisherigen
Regelung, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf
die gleichen Leistungen wie bei Krankheit und andererseits
auf spezifische Leistungen bestehe. In Absatz 2 von Art. 23
KVG-E würden die spezifischen Leistungen bei Mutterschaft
(nämlich: Kontrolluntersuchungen, Entbindungskosten und
Stillberatung) aufgeführt, die zusätzlich zu den Leistungen
gemäss Abs. 1 gedeckt seien. Wie im geltenden Recht sollen
Leistungen bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung aus-
genommen sein (BBl 1992 I 197 zu Art. 56 Abs. 7 lit. b
KVG-E [= Art. 64 Abs. 7 KVG]). Damit wird in der Botschaft
sowohl bezüglich des Leistungsanspruchs als auch des Aus-
schlusses der Kostenbeteiligung auf das bisherige Recht
verwiesen. Bei Art. 23 Abs. 1 KVG-E wird betont, dass hier
ein bereits eingeführter Grundsatz übernommen werde. Infol-
ge des Versicherungsobligatoriums fielen jedoch alle ge-
setzlichen Fristen (namentlich die in Art. 14 Abs. 1 KUVG
vorgesehene Wartefrist) weg, an welche die Kostendeckung
gemäss KUVG gebunden gewesen sei (BBl 1992 I 156). Ähnliche
Erläuterungen fehlen bei Art. 56 Abs. 7 KVG-E zur Frage der
Kostenbeteiligung. Daraus ergibt sich, dass der Bundesrat
hier im Wissen um die zum KUVG ergangene Rechtsprechung
keine von der geltenden Rechtslage abweichende Lösung
beantragen wollte. Dieser Auffassung folgte offensichtlich
auch der Gesetzgeber. Denn bei der parlamentarischen
Beratung wurde einzig über Art. 56 Abs. 7 lit. a KVG-E
diskutiert, welcher neben den Mutterschaftsleistungen auch
für Massnahmen der medizinischen Prävention keine Kos-
tenbeteiligung vorsah (vgl. Amtl. Bull. 1993 N 1881, 1994 N
23, 1994 S 95). Entgegen der Auffassung des BSV kann unter
diesen Umständen das KVG nicht dahin gehend ausgelegt
werden, dass im Gegensatz zum KUVG nun auch sämtliche
Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht
werden, zu den Mutterschaftsleistungen zu zählen und von
der Kostenbeteiligung ausgeschlossen sind. Wenn die KLV bei
einzelnen Vorkehren zwischen normalen und Risikoschwanger-
schaften unterscheidet, so werden bei Letzteren zwar mehr
Leistungen gewährt, es bleiben aber Leistungen aus Mut-
terschaft, andernfalls sie gesetzwidrig wären.
4.- a) Sprechen keine entscheidenden Gründe zu Gunsten
einer Praxisänderung, ist die bisherige Praxis beizubehal-
ten. Gegenüber dem Postulat der Rechtssicherheit lässt sich
eine Praxisänderung grundsätzlich nur begründen, wenn die
neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio legis, veränder-
ten äusseren Verhältnissen oder gewandelten Rechtsanschau-
ungen entspricht. Nach der Rechtsprechung ist eine bisheri-
ge Praxis zu ändern, wenn sie als unrichtig erkannt oder
wenn deren Verschärfung wegen veränderter Verhältnisse oder
zufolge zunehmender Missbräuche für zweckmässig gehalten
wird (BGE 124 V 124 Erw. 6a, 387 Erw. 4c, je mit Hinwei-
sen).
b) Vorliegend käme eine Praxisänderung nur in Frage,
wenn die bisherige Rechtsprechung als unrichtig zu erkennen
wäre und die neue Lösung besserer Erkenntnis der ratio
legis entspräche. Die Vorinstanz hält dafür, der Sinn der
Befreiung von der Kostenbeteiligung könne nur der sein,
werdende Mütter kostenmässig zu schonen und damit Familien-
schutz zu betreiben, was sowohl bei normalen wie Risiko-
schwangerschaften gelte. Für die von der Rechtsprechung
vorgenommene Unterscheidung habe es nie stichhaltige Gründe
gegeben und sie lasse sich heute nicht mehr rechtfertigen.
Dies führe dazu, dass die Mutterschaft umfassend verstanden
werden müsse und die Leistungen auch bei Schwangerschafts-
komplikationen ohne Selbstbehalt zu erbringen seien.
Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Entgegen
der summarischen Begründung der Vorinstanz hatte und hat
die Unterscheidung der Leistungen je nach Schwangerschafts-
verlauf durchaus stichhaltige Gründe. Diese liegen in der
Entstehungs- und Entwicklungsgeschichte von Art. 14 KUVG.
Dieser regelte ursprünglich die "Leistungen an Wöchnerin-
nen"; namentlich war das Wochenbett einer versicherten
Krankheit gleichgestellt (Abs. 1) und es bestand, sofern
bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren, Anspruch auf die
für Krankheitsfälle vorgesehenen Leistungen während mindes-
tens sechs Wochen (Abs. 2). Diese Leistungen unterlagen der
Selbstbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG). Die zuletzt
gültig gewesene Fassung erhielt Art. 14 KUVG mit der Geset-
zesnovelle vom 13. März 1964 (Botschaft des Bundesrates an
die Bundesversammlung vom 5. Juni 1961 zum Entwurf eines
Bundesgesetzes betreffend die Änderung des Ersten Titels
des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung
[BBl 1961 I 1417]). Jene Revision bezweckte in vielen Be-
reichen einen Leistungsausbau (BBl 1961 I 1424 ff.). Der
Bundesrat führte dazu aus, dass die Schaffung einer obli-
gatorischen Mutterschaftsversicherung nicht realisierbar
erscheine, weshalb nun die Leistungen bei Mutterschaft aus-
gebaut werden sollten (BBl 1961 I 1435 ff.). Das bereits
bestehende System der Kostenbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4
KUVG) tastete er im Grundsatz nicht an, gestaltete es aber
neu. Er machte diesbezüglich darauf aufmerksam, dass es
Fälle (z.B. Mutterschaft) gebe, bei denen sich die Erhebung
eines Selbstbehalts nicht rechtfertige. Die durch den Ge-
setzesentwurf, u.a. beim Wochenbett, vorgesehenen Leis-
tungsverbesserungen dürften nicht durch die Belastung mit
einem Selbstbehalt illusorisch gemacht werden (BBl 1961 I
1453 Ziff. 4e). Diese neuen spezifischen Mutterschaftsleis-
tungen waren in Art. 14 Abs. 2 KUVG aufgezählt. Im Kontext
der bundesrätlichen Botschaft kam die Kostenbeteili-
gungsfreiheit nur dort zum Tragen, wo weder direkt noch ge-
stützt auf den Verweis in Art. 14 Abs. 1 KUVG Leistungen
nach Art. 12 KUVG geschuldet waren (vgl. dazu auch EVGE
1968 S. 77 Erw. 4). Zu beachten ist überdies, dass sowohl
nach Art. 14 Abs. 1 KUVG als auch Art. 29 Abs. 1 KVG die
Krankenversicherung grundsätzlich die gleichen Leistungen
zu erbringen hat wie im Falle von Krankheit, d.h. unter
Kostenbeteiligung. Ein Verzicht auf die Erhebung des
Selbstbehaltes im Falle einer Behandlung einer Gesund-
heitsstörung bei bestehender Schwangerschaft führte zu ei-
ner Rechtsungleichheit. Da sich die Rechtslage mit dem neu-
en KVG nicht geändert hat und die bisherige Praxis nach dem
Gesagten mit der ratio legis vereinbar ist, besteht kein
Anlass zu deren Änderung.
5.- Die Beschwerdegegnerin beantragt im Eventualstand-
punkt, bei der Klinik X.________ eine amtliche Erkundigung
einzuholen und dabei abzuklären, ob während des stationären
Aufenthaltes "besondere Leistungen bei Mutterschaft" er-
bracht worden seien und welche Kosten diese verursacht
haben. Entsprechend sei der Selbstbehalt zu kürzen. Weite-
rungen drängen sich indessen nicht auf, da aktenmässig kei-
ne Hinweise dafür bestehen, dass neben der notfallmässigen
Behandlung blosse Kontrolluntersuchungen im Sinne von
Art. 13 KLV durchgeführt wurden. Ob allenfalls eine Betei-
ligung an den Aufenthaltskosten (Art. 64 Abs. 5 KVG in Ver-
bindung mit Art. 104 Abs. 1 KVV) verrechnet wurde, kann
offen bleiben; denn die Sonderregelung von Art. 104 Abs. 2
lit. b KVV trifft hier jedenfalls nicht zu.
6.- Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Ver-
waltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit
öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in
der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In
Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versi-
cherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern
keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als
Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu quali-
fizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). Den
Krankenkassen oder ihren Verbänden, die vor dem Eidgenös-
sischen Versicherungsgericht obsiegen, sind in der Regel
ebenfalls keine Parteientschädigungen zuzusprechen. Aus-
nahmsweise kann eine solche gewährt werden, wenn wegen der
Besonderheit oder Schwierigkeit der Sache der Beizug eines
frei praktizierenden Anwalts notwendig ist (SVR 1995 KV
Nr. 42 S. 132 mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind
hier nicht erfüllt. Der Antrag der Kasse auf Zuerkennung
einer Parteientschädigung ist daher abzuweisen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons
Basel-Stadt vom 5. Dezember 1997 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Es werden keine Parteientschädigungen ausgerichtet.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungs-
gericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 5. September 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der I. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: