Sozialrechtliche Abteilungen I 264/1998
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I 264/98 Gb
II. Kammer
Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;
Gerichtsschreiber Signorell
Urteil vom 26. September 2000
in Sachen
W.________, 1946, Beschwerdeführerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Paul Ramer, Bahnhofstrasse 58, Zürich,
gegen
IV-Stelle Schaffhausen, Oberstadt 9, Schaffhausen,
Beschwerdegegnerin,
und
Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen
A.- Mit Verfügung vom 13. September 1993 sprach die
Ausgleichskasse des Kantons Thurgau der 1946 geborenen
W.________, die 1989 bei einem Zeckenbiss infiziert worden
war, eine vom 1. Mai 1992 bis 31. März 1993 befristete
ganze IV-Rente zu. Nachdem eine weitere Verfügung der
inzwischen zuständig gewordenen IV-Stelle Schaffhausen vom
21. Februar 1995 durch das Obergericht des Kantons Schaff-
hausen aufgehoben und die Sache zur Aktenergänzung und Neu-
beurteilung an die Verwaltung zurückgewiesen worden war
(Entscheid vom 16. Juni 1995), sprach jene ihr nach Durch-
führung des Vorbescheidverfahrens mit drei Verfügungen vom
18. August 1997 mit Wirkung ab 1. April 1993 eine halbe
Invalidenrente zu.
B.- Mit Entscheid vom 30. April 1998 wies das Oberge-
richt des Kantons Schaffhausen eine gegen diese Verfügungen
erhobene Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt W.________
die Aufhebung des kantonalen Entscheides und die Zuspre-
chung einer ganzen Invalidenrente bei einem Invaliditäts-
grad von mindestens 66 2/3 % beantragen.
Die IV-Stelle Schaffhausen schliesst unter Hinweis auf
den vorinstanzlichen Entscheid auf Abweisung der Verwal-
tungsgerichtsbeschwerde. Das Obergericht äussert sich, ohne
einen Antrag zu stellen. Das Bundesamt für Sozialversiche-
rung lässt sich nicht vernehmen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Vorinstanz hat die massgeblichen gesetzlichen
Bestimmungen zur Invalidität, zur Bemessung des Invalidi-
tätsgrades und zum Umfang des Rentenanspruchs zutreffend
wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.
2.- a) In der medizinischen Interpretation der Sympto-
matik bestehen unterschiedliche Auffassungen zwischen den
MEDAS-Ärzten, auf die Verwaltung und Vorinstanz abstellen,
und Dr. med. X.________, Facharzt für Innere Medizin FMH,
auf den sich die Beschwerdeführerin beruft. Nach den Akten
lässt sich das erhobene Beschwerdebild verschiedenen Er-
krankungen zuordnen. Unbestritten ist, dass die Beschwerde-
führerin mit Borrelien in Kontakt gekommen ist, was mit der
positiven Lyme-Serologie belegt ist. Dr. X.________ deutet
deshalb die bei der Beschwerdeführerin bestehende Müdigkeit
als Chronic-Fatigue-Syndrom (nachfolgend CFS). Die MEDAS-
Ärzte erkennen im Gutachten vom 26. Juli 1996 die Borrelien
lediglich als geringfügige Mitursache der Beschwerden,
deren Schwergewicht sie überwiegend im psychischen Bereich
(Neurasthenie bei histrionischem Verarbeitungsmodus und
Rentenbegehren) ansiedeln. Dr. X.________ bescheinigt der
Beschwerdeführerin als Folge seiner Diagnose eine vollstän-
dige Arbeitsunfähigkeit für die Tätigkeit als Masseuse und
von 66 % für alle übrigen Tätigkeiten, wogegen die MEDAS-
Ärzte für alle Arbeiten eine Arbeitsunfähigkeit von ledig-
lich 50 % attestieren.
b) Dr. X.________ weist in einer schon im in Sachen
der Beschwerdeführerin ergangenen unfallversicherungsrecht-
lichen Urteil vom 30. September 1998 (U 74/97) erwähnten
Publikation darauf hin, dass es sich beim CFS um ein kom-
pliziertes Zustandsbild mit vielseitigen Symptomen handelt,
das vor allem nach Viruserkrankungen festgestellt wird. Ein
Zusammenhang mit der Lyme-Borreliose sei zwar möglich, aber
auch sehr selten (Satz, Zeckenkrankheiten, Zürich 1994,
S. 39). Eine wissenschaftliche Fall-Kontrollstudie hat
zudem ergeben, "dass das Resultat einer positiven Lyme-Se-
rologie vorsichtig zu interpretieren ist. Der Nachweis ir-
gendeiner neurologischen Läsion und eines positiven Titers
berechtigt nicht zur Diagnose einer Neuroborreliose. Es
sollte nur dann davon gesprochen werden, wenn entweder
eines der typischen Krankheitsbilder vorliegt - der positi-
ve Titer belegt in diesem Fall die Ätiologie - oder wenn
der Nachweis der autochthonen Borrelia-burgdorferi-spezifi-
schen Ig-Produktion im Liquor erbracht wird" (E.S. Altpeter
und C. Meier, Epidemiologische Aspekte der neurologischen
Komplikationen der Lyme-Borreliose in der Schweiz, in:
Schweiz. med. Wschr. 1992, S. 26). Satz weist darauf hin,
dass die Diagnose nur per exclusionem gestellt werden
könne. Er schlägt vor, dass ein CFS nur dann diagnostiziert
werden dürfe, wenn neben dem erhöhten Antikörpertiter gegen
Borrelia burgdorferi die diagnostischen Kriterien von
Holmes et al. erfüllt sind (Satz, Klinik der Lyme-Borrelio-
se, Bern 1993, S. 163). Holmes verlangt, dass die Hauptkri-
terien 1 und 2 und zusätzlich entweder mindestens 6 der 11
Symptom-Kriterien sowie mindestens 2 der 3 somatischen Kri-
terien oder mindestens 8 der 11 Symptom-Kriterien erfüllt
sind (Satz, Klinik, S. 161). Das Hauptkriterium 2 (nach
Holmes) erfordert, dass andere Krankheiten, u.a. psychiat-
rische Krankheiten (Depressionen, Neurosen, Schizophrenie,
usw.), klinisch, physikalisch oder mit adäquaten Laborun-
tersuchungen ausgeschlossen sein müssen (Satz, a.a.O.,
S. 161).
3.- a) Der Sozialversicherungsrichter und die Verwal-
tung haben den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes we-
gen festzustellen und hiefür die Beweismittel nach dem
Grundsatz der freien Beweiswürdigung ohne Bindung an förm-
liche Beweisregeln umfassend und pflichtgemäss zu würdigen
(Kieser, Die rechtliche Würdigung von medizinischen Gutach-
ten, in: Schaffhauser/Schlauri, Rechtsfragen der medizini-
schen Begutachtung, St. Gallen 1997, S. 123 f.). Der So-
zialversicherungsrichter hat also alle Beweismittel ob-
jektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen und
danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine
zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruches
gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechen-
den medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe
anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere
medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes
eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgege-
ben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam-
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in einer Weise
begründet sind, dass der Rechtsanwender sie prüfend nach-
vollziehen kann (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 Erw. 1b; Meyer-
Blaser, Sozialversicherungsrecht und Medizin, in: Fredenha-
gen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl., Bern 1994, S. 95).
b) Unbestritten ist, dass am Anfang der vorliegend zu
überprüfenden Gesundheitsstörung ein Kontakt mit einer Ze-
cke steht. Strittig ist hingegen, ob das aktuelle Beschwer-
denbild noch Folge dieses Grundsachverhaltes ist. Verwal-
tung und Vorinstanz verneinen dies im Wesentlichen mit der
Begründung, in der Zwischenzeit sei eine (dominante) psy-
chische Überlagerung eingetreten. Demgegenüber vertritt
Dr. X.________ die Auffassung, es liege nach wie vor eine
Lyme-Borreliose vor. Es kann nicht Aufgabe des Richters
sein, diesen medizinischen Streit zu entscheiden, denn hie-
für fehlt ihm das notwendige Fachwissen. Eine Entscheidung
ist vorliegend auch deshalb nicht möglich, weil die betei-
ligten Ärzte sich mit der Argumentation der Gegenseite kaum
eingehend auseinandersetzen, weshalb sich keine der vertre-
tenen Auffassungen als widerspruchsfrei und schlüssig be-
zeichnen lässt. Auch Dr. X.________ legt in keinem seiner
Berichte die Grundlagen für seine Diagnose dar. Darin fin-
den sich weder Hinweise dafür, welche der von ihm in Anleh-
nung an Holmes geforderten Kriterien erfüllt sind, und wel-
che anderen Differenzialdiagnosen er mit welcher Begründung
ausschliesst.
Berichte, welche die medizinischen Vorakten unzurei-
chend berücksichtigen, beruhen auf unvollständigen Anknüp-
fungstatsachen und führen folglich zu nicht auf der medizi-
nischen Gesamtsituation basierenden Ergebnissen. Es fehlt
ihnen mithin die erforderliche Überzeugungs- und Beweis-
kraft selbst dann, wenn die auf der Grundlage der vom je-
weiligen Arzt selbst erhobenen Befundtatsachen gezogenen
Schlussfolgerungen einleuchten und vom Rechtsanwender prü-
fend nachvollzogen werden können. Vorliegend drängt sich
zwecks Abklärung des relevanten medizinischen Sachverhaltes
und der entscheidwesentlichen Frage der natürlichen Kausa-
lität die Einholung eines medizinischen Gutachtens auf, das
in Beachtung der vollständigen Vorakten zu erstatten sein
wird. Dies wird sinnvollerweise in Absprache mit dem zu-
ständigen Unfallversicherer erfolgen. Entsprechend dem Aus-
gang der Abklärungen zur Kausalität erscheint die Invalidi-
tätsfrage hier in ganz unterschiedlichem Lichte, je nachdem
ob lediglich die von der MEDAS erwähnten psychischen Befun-
de oder aber (zusätzlich) ein CFS vorliegen, welches voll
invalidisierend sein könnte.
4.- Im vorliegenden Verfahren geht es um die Bewilli-
gung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, weshalb
von der Auferlegung von Gerichtskosten abzusehen ist
(Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend ist der Be-
schwerdeführerin eine Parteientschädigung zuzusprechen
(Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 OG). Das Gesuch um
unentgeltliche Rechtspflege, einschliesslich der unentgelt-
lichen Verbeiständung, ist damit gegenstandslos.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Obergerichts des
Kantons Schaffhausen vom 30. April 1998 und die Verfü-
gungen der IV-Stelle Schaffhausen vom 18. August 1997
aufgehoben werden und die Sache an die IV-Stelle
Schaffhausen zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne
der Erwägungen verfahre und über den Rentenanspruch
neu verfüge.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die IV-Stelle Schaffhausen hat der Beschwerdeführerin
für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versiche-
rungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.--
(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Das Obergericht des Kantons Schaffhausen wird über
eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren
entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro-
zesses zu befinden haben.
V. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des
Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialver-
sicherung zugestellt.
Luzern, 26. September 2000
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: