BGE 99 V 70
99 V 70
25. Arrêt du 30 mai 1973 dans la cause Société vaudoise et romande de
secours mutuels contre C. et Cour de justice civile du canton de Genève
Regeste
Um Leistungen im Falle des Spitalaufenthaltes (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2
KUVG) beanspruchen zu können, muss sich der Versicherte nicht nur in
einer Heilanstalt im Sinne des Art. 23 Abs. 1 Vo III aufhalten, sondern
auch eine Krankheit aufweisen, die Spitalbehandlung erfordert.
Sachverhalt
A.- C., membre de la Société vaudoise et romande de secours mutuels
(ci-après: SVRSM), est assuré auprès de cette caisse-maladie notamment pour
les soins médicaux et pharmaceutiques en cas de maladie, avec indemnité
complémentaire d'hospitalisation. L'intéressé a été hospitalisé du
22 novembre au 1er décembre 1971 à l'Hôpital cantonal de Genève pour
le traitement d'une hémorragie interne. La SVRSM lui a versé pour cette
période les prestations dues en cas d'hospitalisation.
Du 6 décembre 1971 au 4 janvier 1972, l'assuré a séjourné à la
Clinique du "Pré du Château", à Choulex. La SVRSM a considéré que cette
clinique n'était pas un établissement hospitalier, mais une maison de
repos et de convalescence. Aussi, refusant les prestations dues en cas
d'hospitalisation, a-t-elle versé l'indemnité journalière forfaitaire que
ses conditions d'assurance prévoient en cas de séjour de convalescence,
soit un montant total de 180 francs (décision du 29 mars 1972).
B.- La Cour de Justice civile du canton de Genève, saisie d'un recours
tendant à la pleine couverture des frais de séjour pour la période du
6 décembre 1971 au 4 janvier 1972, a admis que la Clinique du "Pré du
Château" satisfaisait aux exigences posées par la loi et la jurisprudence
pour être reconnue comme établissement hospitalier. Appliquant le tarif
conventionnel valable pour l'hospitalisation en salle commune de l'Hôpital
cantonal, elle a alloué à l'assuré, dans le cadre des prestations dues
en cas d'hospitalisation, un montant de 900 francs, dont à déduire les
180 francs déjà versés (jugement du 6 octobre 1972).
C.- La SVRSM interjette recours de droit administratif. A son avis, le
caractère d'hôpital ne paraît guère pouvoir être reconnu à la clinique en
cause. La recourante met cependant l'accent sur un autre aspect du problème
et fait valoir que, même si la clinique est qualifiée d'établissement
hospitalier, le séjour qu'y a fait l'assuré constitue en l'espèce un
séjour de convalescence, qui ne saurait ouvrir droit aux prestations
d'hospitalisation. Elle conclut donc à l'annulation dujugement cantonal
et au rétablissement de la décision litigieuse.
L'intimé conclut à la confirmation dujugement cantonal, avec suite de
dépens. Ilinsiste en particulier sur le fait qu'il est entré en clinique
pour y suivre un traitement sous surveillance médicale, conformément à
l'avis de son médecin traitant.
L'Office fedéraldes assurances sociales estime que le séjour de
l'assuré en clinique doit plutôt être considéré comme une période
de convalescence que comme un séjour hospitalier ayant nécessité des
soins. Il propose donc d'admettre le recours de la caisse et d'annuler
le jugement attaqué.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- La solution du litige découle de la réponse qui sera donnée à
la question de savoir si, durant le séjour en cause, l'assuré a été en
traitement dans un établissement hospitalier, au sens de l'art. 12 al. 2
ch. 2 LAMA. Or cette réponse implique un double examen: celui du caractère
de l'établissement et celui de la nature du séjour.
Erwägung 2
2.- Selon l'art. 23 al. 1 Ord. III, "sont réputés établissements
hospitaliers les établissements ou divisions d'établissements dans lesquels
des malades sont traités sous direction médicale".
La jurisprudence a reconnu que l'exigence de la direction médicale
concerne non l'établissement en tant que tel, mais le traitement
qui y est appliqué et qui ne doit pas nécessairement l'être par des
médecins attachés à l'établissement. Il n'est pas indispensable non
plus que l'établissement dispose d'une salle commune. Il est essentiel,
en revanche, qu'il possede en suffisance du personnel infirmier dûment
formé, ainsi que des installations médicales adéquates (RJAM 1969 no 55,
RO 96 V 11 consid. 3).
La Clinique du "Pré du Château", petit établissement de 16 lits, est
dirigée par une infirmière diplômée, assistée d'une aideinfirmière. Son
équipement médical comporte une pharmacie, avec un dépôt de médicaments
injectables. Elle possede ainsi un personnel soignant qualifié et des
installations médicales adéquates, en suffisance pour un établissement
de taille si réduite.
Sans doute s'agit-il d'un établissement ambivalent puisque, à côté
des patients qui y sont soignés sur ordre d'un médecin, la clinique
accueille également - et selon toute apparence même principalement - des
personnes qui viennent pour une cure de repos ou de convalescence. Mais,
si l'on considère en outre qu'elle figure sur la liste des établissements
hospitaliers reconnus comme tels par le Concordat des caisses-maladie
suisses, de même que dans l'Annuaire médical suisse sous la rubrique
des cliniques privées, il paraît difficile de lui dénier le caractère
d'établissement hospitalier.
Erwägung 3
3.- Le juge cantonal a examiné uniquement le caractère de
l'établissement lui-même. Or le seul fait de séjourner dans un
établissement hospitalier au sens de l'art. 23 al. 1 Ord. III ne suffit
pas à ouvrir droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore
faut-il qu'il y ait maladie nécessitant un traitement hospitalier (RJAM
1969 nos 40, 48 et 50; 1971 no 97).
Dans l'espèce, l'assuré avait été hospitalisé du 22 novembre au 1er
décembre 1971 dans le service de chirurgie de l'Hôpital cantonal de Genève
pour une hémorragie interne, hospitalisation que la SVRSM a assumée. Le
certificat médical de sortie déclarait nécessaire "une convalescence
à fixer par son médecin traitant". Le patient a consulté son médecin
le 3 décembre, pour entrer le 6 du même mois à la Clinique du "Pré du
Château". Il est vrai que le Dr B. atteste, dans son certificat médical du
9 décembre 1971, que l'état du patient nécessite un séjour à cette clinique
"pour un traitement sous surveillance médicale" et qu'il confirme, dans
son certificat du 22 février 1972, avoir ordonné "une hospitalisation
sous surveillance et traitement médical au Pré du Château du 6 décembre
1971 au 4 janvier 1972". Iln'apparaît néanmoins guère possible d'admettre
qu'il y ait eu séjour hospitalier au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA.
D'une part, après son licenciement de l'Hôpital cantonal pour
convalescence, l'assuré n'avait manifestement plus besoin de soins
hospitaliers - à preuve l'intervalle entre cette sortie et l'entrée
à la Clinique du "Pré du Château" - et il n'a jamais été fait
état d'une aggravation ou rechute qui aurait nécessité une nouvelle
hospitalisation. D'autre part et surtout, les factures de la clinique
établissent que, pendant tout son séjour, l'assuré n'a eu besoin d'aucuns
soins particuliers; il n'a supporté que des frais de pharmacie fort
modiques, de 28 fr. 50. Hormis une unique visite du médecin traitant à
Choulex le 9 décembre 1971, la surveillance médicale a eu lieu au cabinet
du médecin. S'il y a eu traitement, celui-ci n'a été qu'ambulatoire;
et encore était-il sans rapport avec le séjour en clinique, l'assuré
lui-même ayant déclaré dans son recours s'être rendu chez son médecin pour
"un traitement totalement étranger à son hospitalisation".
En bref, il apparaît que, dès sa sortie de l'Hôpital cantonal, l'assuré
n'avait plus besoin de traitement dans un établissement hospitalier,
mais de convalescence. Il ne saurait donc prétendre aux prestations dues
en cas d'hospitalisation.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours
est admis et le jugement attaqué, annulé.