BGE 99 V 1
99 V 1
1. Extrait de l'arrêt du 27 mars 1973 dans la cause Caisse-maladie et
accidents L'Avenir contre Tornior et Cour de Justice du canton de Genève
Regeste
Rechtskraft einer Verwaltungsverfügung.
Hat die Krankenkasse über einen Sachverhalt bereits rechtskräftig
befunden, so darf sie keine zweite gleichlautende Verfügung erlassen,
um erneut ein Beschwerderecht zu gewähren. Dies gilt in der Regel auch
für Verfügungen, mit denen die Haftung für die Folgen eines bestimmten
Ereignisses abgelehnt wird: Art. 30 KUVG (Erw. 2).
Vereinbarung mit Drittleistungspflichtigem.
Sanktionsweise Verweigerung von Leistungen der Krankenkasse, wenn ihr
der Versicherte die Vereinbarung nicht gemeldet hat: Art. 3 Abs. 3 KUVG
(Erw. 3).
Stellung des Chiropraktikers in der Krankenversicherung (Art. 21
Abs. 4 KUVG). Wahl des Chiropraktikers bei vertragslosem Zustand sowie
bei vertraglicher Regelung (Erw. 4).
Guter Glaube des Versicherten (Erw. 5)?
Sachverhalt
A.- Jean-François Tornior, né en 1960, est assuré auprès de la
Caisse-maladie L'Avenir (désigné ci-après par L'Avenir) contre la maladie
et les accidents. Il fut victime d'un accident de voiture le 21 février
1966, mais ne subit que des blessures légères. Constatant que leur enfant
se tenait mal, les parents consultèrent un chiropraticien quelques mois
plus tard, en la personne du Dr I. Celui-ci diagnostiqua une "déviation
de la colonne vertébrale dans le plan frontal avec une accentuation
de la lordose lombaire", un "torticolis, une démarche en dedans et un
défaut de posture instable". Selon ce praticien, les troubles de la
colonne étaient d'origine traumatique, opinion partagée par le Dr R.,
chiropraticien-conseil de la Fédération genevoise des caisses-maladie... Le
Prof. T. qui, après le Prof. W., avait examiné Jean-François Tornior le 9
septembre 1970, arriva aux conclusions suivantes: "...Nous ne disposons pas
d'arguments suffisants pour admettre l'origine traumatique des symptômes
fonctionnels et anatomiques qu'a présentés cet enfant et je vous propose
d'accepter la conclusion du Professeur W... lorsqu'il estime qu'il n'y
a aucun rapport entre l'accident subi et la scoliose qu'il présente
maintenant." (Rapport du 2 avril 1971 du Prof. T. à la Bâloise-accidents.)
B.- Les parents de Jean-François Tornior s'adressèrent à L'Avenir
ainsi qu'à la Bâloise, compagnie auprès de laquelle le tiers responsable de
l'accident du 21 février 1966 avait conclu une assurance de responsabilité
civile, pour obtenir notamment la réparation du dommage subi par
leur fils. Le 22 mai 1966, la caisse-maladie, par son avocat-conseil,
informa les intéressés qu'elle ne participerait pas au paiement des frais
d'hospitalisation, dont la prise en charge incombait exclusivement à la
Bâloise, selon elle.
Dans le courant de juin ou juillet 1968, le père de l'assuré transmit
une note d'honoraires du Dr I. à L'Avenir, qui refusa de la prendre
en considération parce que, à son avis, le traitement en cause était
consécutif à l'accident de 1966... Le 11 mars 1969, L'Avenir rendit
d'autre part la décision suivante, adressée à Marie-Louise Tornior:
"A la suite de votre demande, nous nous permettons de vous rappeler
notre lettre du 30 juillet 1968 par laquelle nous vous informions que nous
renoncions à couvrir l'affection dont a souffert votre fils, car il s'agit
d'une affection survenue après un accident qui vous a été indemnisé par la
'Bâloise'..."
Cette communication était complétée par l'indication habituelle des
voies et délai de recours... Le 2 avril 1969, soit avant l'échéance du
délai de recours contre la décision précitée, l'avocat-conseil de L'Avenir
invita une nouvelle fois les parents de l'assuré à s'adresser à la Bâloise
pour obtenir le paiement des honoraires du Dr I. Il écrivait entre autres:
"Pour ce qui concerne la caisse-maladie L'Avenir, je ne puis que vous
confirmer une fois de plus qu'elle n'entend pas intervenir pour les suites
de l'accident du 20 février 1966. Elle ne pourrait le faire que dans le
cas où un tribunal admettrait que le traitement du chiropraticien n'a
aucun rapport avec les conséquences de l'accident du 20 février 1966..."
Le 28 avril 1971, B., inspecteur des sinistres de la Bâloise chargé
de liquider le cas litigieux, écrivit notamment ce qui suit au conseil
de la famille Tornior:
"J'ai le regret de devoir constater que rien ne justifie la prise en
charge de la facture de M.I., tant par ma Compagnie que par notre assuré...
Consécutivement aux renseignements des experts, ne restent en cause que
les conclusions... déclarant "qu'il ne subsistait qu'une petite cicatrice
visible de 3 mm sur l'aile du nez, ne justifiant pas une indemnisation". Je
ne pense pas, de mon côté, en me référant à la jurisprudence, que cette
petite cicatrice chez un enfant du sexe mâle, représente un préjudice ou
justifie une indemnisation. Tout au plus peut-on admettre un "tort moral"
qui ne peut être que fort modeste au regard de la blessure.
Cependant, pour mettre un terme à la discussion et tenir compte
de l'ensemble de la situation et après en avoir référé à ma Direction,
je suis disposé à porter bénévolement l'offre de règlement définitifà
fr. 2000.-- à la condition expresse qu'elle soit acceptée d'ici le 15
mai prochain. Passé ce délai elle sera considérée comme annulée..."
Cette offre fut acceptée. On ignore cependant les termes exacts de
l'arrangement intervenu.
En octobre 1971, les parents de Jean-François Tornior s'adressèrent
une nouvelle fois à L'Avenir pour obtenir le remboursement des
honoraires du Dr 1. Le 22 novembre 1971, après lui avoir demandé divers
renseignements complémentaires, la caisse réitéra à Martin Tornior son
refus antérieur de fournir des prestations pour le traitement suivi chez
ce chiropraticien. Elle relevait notamment ce qui suit, dans sa lettre:
"Sur la base du dossier complet..., nous devons constater que vous
avez été entièrement indemnisé pour les suites de cet accident et qu'en
particulier le capital que vous avez touché couvre intégralement les
factures de Monsieur I..., chiropraticien, pour le traitement...
Par ailleurs, nous vous rappelons notre lettre du 11 mars 1969
dans laquelle nous vous informions de notre refus d'intervenir pour la
couverture des frais de traitement de votre fils et constatons qu'à cette
époque vous n'aviez pas recouru contre notre décision."
Ce refus fit l'objet d'une décision formelle le 28 décembre 1971.
C.- Le père de l'assuré recourut...
Par jugement du 15 septembre 1972, la Cour de justice de Genève admit
le recours, annula la décision attaquée et mit à la charge de L'Avenir
20 séances de chirothérapie "dans les limites du tarif conventionnel"...
D.- L'Avenir interjette recours de droit administratif. Elle conclut
à l'annulation du jugement attaqué et, principalement, au rétablissement
de sa décision de refus du 28 décembre 1971, subsidiairement, au renvoi
de la cause aux premiers juges pour instruction complémentaire portant
sur le contenu de la transaction passée avec la Bâloise...
Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales propose
d'admettre la conclusion subsidiaire de la recourante. Selon ledit office,
le contenu de la transaction serait décisif pour la solution du présent
litige.
E.- L'Association des chiropraticiens du canton de Genève et la
Fédération genevoise des caisses-maladie ont conclu une convention le
31 décembre 1965. Aux termes de cet accord, les soins des assurés sont
confiés exclusivement aux chiropraticiens y ayant adhéré (art. 4 chiffre
1). Les assurés ont le droit de choisir librement leur chiropraticien
"dans le cadre de la convention" (art. 4 chiffre 2).
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- ...
Erwägung 2
2.- Tout d'abord, il y a lieu de décider si, en l'occurrence, la
question de la responsabilité de L'Avenir a été définitivement réglée
par la décision du 11 mars 1969, passée en force.
a) Suivant la jurisprudence, l'administration n'a en principe pas la
faculté de rendre une nouvelle décision sur l'état de fait examiné dans
une décision antérieure non attaquée en temps utile et d'ouvrir ainsi
un nouveau droit de recours (RCC 1971 p. 491 et les arrêts cités; voir
également RCC 1972 p. 335 et RJAM 1971 p. 51). Il faut donc rechercher
si le même état de fait est à la base de la décision du 11 mars 1969 et
de celle aujourd'hui litigieuse. Il en est bien ainsi. En effet, dans les
deux cas, il s'agit de savoir si le traitement fourni par le Dr I. est en
relation avec l'accident survenu en 1966. Or les deux rapports d'expertise
postérieurs à la première des décisions sus-mentionnées n'ont apporté
aucun fait nouveau déterminant pour statuer sur l'existence d'un lien
de causalité entre les mesures litigieuses et l'accident dont répond la
Bâloise. Ils n'ont fait qu'introduire dans la discussion une appréciation
nouvelle de faits déjà connus ou qui auraient dû l'être en mars 1969. Si
la décision prise à cette époque était erronée, l'assuré - ou pour lui
ses parents - se trouvait dans la situation typique du justiciable qui
doit recourir pour faire valoir son droit. A cet égard, l'erreur sur les
faits et sur le droit n'est pas en soi un motif de prolongation du délai
de recours (RCC 1968 p. 586; arrêt non publié Gauchat, du 25 avril 1972).
Certes le Dr I. a-t-il encore fourni des soins à l'assuré après le 11
mars 1969. Cela ne change toutefois rien à ce qui vient d'être exposé, sans
quoi il s'ensuivrait quele principe du refus d'assurer les conséquences
d'un événement déterminé pourrait être remis en cause constamment, ce qui
ne saurait être admis (v., pour l'assurance-accidents, MAURER, "Recht
und Praxis", 2e éd., p. 368: "Die grundsätzliche Ablehnung schliesst
auch jegliche spätere Verschlimmerung des Leidens in sich"; ATFA 1940
p. 87). Reste réservé, il est vrai, le réexamen par l'administration d'une
décision sans nul doute erronée qui n'a pas été attaquée en temps utile
et qui est par conséquent passée en force. Mais on ne peut dire que la
décision du 11 mars 1969 fût sans nul doute erronée (RJAM 1971 p. 51). La
question de la responsabilité de L'Avenir à raison du traitement suivi chez
le Dr I. a donc été en principe tranchée définitivement le 11 mars 1969;
elle ne pouvait faire l'objet d'une nouvelle décision le 28 décembre 1971.
b) Toutefois, la lettre de la caisse du 2 avril 1969 était de nature
à induire les parents de l'intéressé en erreur et à leur laisser croire
qu'un recours contre la décision du 11 mars 1969 n'était pas nécessaire
pour sauvegarder les droits de leur fils. Une personne non avertie pouvait
inférer de cette communication que la question de la responsabilité de
L'Avenir serait au besoin réexaminée en cas d'échec de la tentative de
faire supporter les frais du traitement chez le Dr I. par la Bâloise. C'est
donc à bon droit que les premiers juges n'ont pas retenu le moyen tiré
de l'entrée en force de l'acte administratif du 11 mars 1969.
Erwägung 3
3.- a) Aux termes de l'art. 53 chiffre 4 in fine des conditions
d'assurance de L'Avenir, "si le membre conclut un accord avec un tiers
responsable, avec abandon de la totalité ou d'une partie du dommage,
sans l'approbation préalable de la caisse, il perd tout droit aux
prestations de cette dernière". Selon la jurisprudence (RO 97 V 70),
"sauf circonstances exceptionnelles, on ne saurait... sanctionner la
transgression d'une semblable règle seulement lorsque la caisse subit un
préjudice direct... Il importe que cette dernière ait une possibilité de
contrôle, afin de sauvegarder ses droits et de faire respecter le principe
de subsidiarité prévu à l'art. 26 al. 3 LAMA. Or un tel contrôle suppose
l'observation de règles d'ordre, dont la violation doit être réprimée..."
b) Lorsqu'un tiers conteste être responsable de certaines conséquences
d'un événement déterminé et qu'une caisse-maladie affirme au contraire que
ledit tiers doit assumer ces conséquences, l'accord passé par l'assuré avec
le tiers en question est de nature à constituer un "abandon du dommage", au
sens de la règle sus-mentionnée des conditions d'assurance de L'Avenir. Tel
est bien le cas en l'espèce. Car ou bien la transaction passée couvrait la
totalité des frais aujourd'hui en cause - et la réclamation à l'endroit
de L'Avenir n'est pas fondée - ou bien cet accord ne comprenait pas
ces frais, ou il les comprenait en partie seulement - et il importait
d'obtenir l'accord préalable de la caisse, qui soutènait qu'un tiers
devait les supporter. C'est du reste dans des circonstances semblables
à celles de la présente espèce qu'une avance des prestations moyennant
cession des droits de l'assuré contre le tiers présentera un grand intérêt
(art. 53 chiffre 4 des conditions d'assurance de L'Avenir). La négligence
des intéressés est d'autant moins compréhensible que la caisse avait à
réitérées reprises déclaré ne pas vouloir intervenir pour les frais du
traitement suivi chez le Dr I. Contrairement à ce qu'admettent les premiers
juges, l'accord préalable de la caisse s'imposait en l'occurrence pour
les raisons évoquées par la jurisprudence rappelée plus haut. Pour ce
motif déjà, le refus de L'Avenir était fondé et il n'est pas nécessaire
de décider si l'accident de 1966 était effectivement responsable des
troubles ayant amené les parents de l'assuré à consulter le Dr I. Est
sans intérêt également la question de savoir ce que la Bâloise entendait
effectivement payer dans le cadre de la transaction conclue.
Erwägung 4
4.- A supposer même qu'on ne puisse retenir l'argument tiré par
la caisse de l'art. 53 chiffre 4 de ses conditions d'assurance, les
prestations litigieuses ne pourraient pas être accordées pour les raisons
suivantes:
Il n'est pas contesté que le Dr I. n'a pas adhéré à la convention
conclue par les caisses-maladie et les chiropraticiens de Genève. Or,
aux termes de l'art. 21 al. 4 LAMA, "les personnes autorisées à
exercer la chiropratique en vertu d'un certificat de capacité obtenu
grâce à une formation professionnelle spéciale et reconnu par le Conseil
fédéral peuvent, dans les limites de cette autorisation, pratiquer pour
l'assurance-maladie. Les articles 15, 1er alinéa, et 17, 1er alinéa,
sont applicables par analogie." L'art. 21 al. 4 LAMA ne renvoie donc
pas à l'art. 16 LAMA, qui institue le libre choix conditionnel du
médecin. Faut-il en inférer, comme le fait l'Office fédéral des assurances
sociales, que l'assuré a droit de choisir, pour se faire soigner aux
frais de la caisse, n'importe quel chiropraticien? Si l'on répondait
affirmativement, il faudrait admettre que le chiropraticien consulté est
lié par le tarif, conventionnel ou édicté par le Gouvernement cantonal
(art. 22 quater al. 2 LAMA). On en arriverait ainsi à constater que la
LAMA oblige les chiropraticiens à soigner les assurés comme tels - ce
qu'elle n'a pas prévu pour le corps médical, sous réserve de la situation
particulière mentionnée à l'art. 22ter LAMA (voir sur ce point le message
complémentaire du 16 novembre 1962 du Conseil fédéral à l'appui du projet
de loi modifiant la LAMA, pp. 14-15 lit. c; v. aussi l'ACF du 29 août
1967 garantissant le traitement des personnes assurées contre la maladie
dans la région de Bâle et l'ordonnance du Conseil d'Etat du canton de
Bâle-Ville concernant la garantie du traitement médical des assurés à
ressources modestes et le tarif de remboursement, du 4 juillet 1967).
Il faut par conséquent admettre que la loi n'oblige en principe pas non
plus les chiropraticiens à soigner les assurés comme tels, encore qu'à
l'instar des médecins ils ne puissent refuser de cas en cas de le faire
(cf. le passage précité du message du 16 novembre 1962). Lorsqu'il existe
un régime conventionnel, le chiropraticien qui ne veut pas adhérer à
l'accord conclu est censé avoir renoncé à soigner les assurés comme tels,
du moins lorsque, comme dans le canton de Genève, un nombre suffisant
de ses confrères travaillent pour le compte des caisses (il n'est pas
nécessaire d'examiner ici en revanche s'il y a lieu d'appliquer par
analogie l'art. 16 al. 1 in fine LAMA en cette matière). Les assurés
dûment informés de ce fait, par la caisse ou par le chiropraticien, ne
sauraient prétendre des prestations pour les traitements suivis chez ce
praticien indépendant, qui n'est pas lié par les tarifs convenus. A cet
égard, il ne faut pas oublier que les conventions contiennent souvent des
clauses imposant des obligations de part et d'autre et que la solution
proposée par l'Office fédéral des assurances sociales pourrait conduire à
enlever une grande partie de l'intérêt que présente une convention pour les
chiropraticiens. Il n'est pas indispensable de décider aujourd'hui déjà
quelle devrait être la solution en l'absence de convention. On pourrait
cependant imaginer l'application par analogie de l'art. 22bis al. 5 LAMA,
dans ce sens tout au moins que la renonciation à la pratique pour le
compte de l'assurance-maladie devrait être générale et connue tant des
caisses que des assurés.
Erwägung 5
5.- Reste à examiner si l'assuré peut se prévaloir en l'espèce des
règles de la bonne foi pour obtenir le paiement de la note d'honoraires
du Dr I. La Cour de céans a déjà jugé que, dans certains cas, de
faux renseignements d'un organe administratif compétent peuvent lier
l'assurance. Mais il faut que l'intéressé n'ait pas été en mesure d'en
reconnaître l'inexactitude et que, sur la base des renseignements donnés
sans réserve, il ait pris des dispositions irréversibles (v. p.ex. RO 97 V
217 consid. 4, ATFA 1967 p. 35 et la jurisprudence ainsi que la doctrine
citées). Ces conditions ne sont pas remplies en l'occurrence. En effet,
on ne peut dire que le traitement chez le Dr I. ait été entrepris sur
la foi d'assurances données par la caisse... La lettre du 2 avril 1969
n'a été pour rien dans la poursuite du traitement, qui avait du reste
commencé longtemps auparavant.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours
est admis et le jugement cantonal, annulé.