BGE 98 V 8
98 V 8
2. Arrêt du 24 janvier 1972 dans la cause Société vaudoise et romande
de secours mutuels contre Vernez et Tribunal des assurances du canton de
Vaud Regeste
Wenn die Krankenkassen auch gegen Unfall versichern (Art. 14
Abs. 2 Vo III), haben sie sich an die allgemeingültigen Grundsätze der
Krankenversicherung zu halten (Art. 3, insbesondere Abs. 3; Art. 5,
12 ff. KUVG) und dürfen die grobe Fahrlässigkeit des Ansprechers nicht
zu einem Ausschlussgrund machen. Hingegen können sie - wie die SUVA -
ausserordentliche Risiken von der Versicherung ausnehmen, wie etwa die
Ausübung bestimmter Sportarten oder auch das Wagnis im Sinne des Art. 67
Abs. 3 KUVG.
Sachverhalt
A.- Danielle Vernez, née en 1949, célibataire, est assurée auprès de
la Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM). Le 14 février
1970, alors qu'elle se trouvait à bord d'une automobile conduite par son
fiancé en état d'ébriété manifeste, elle fut victime d'un accident de la
circulation, à la suite duquel elle dut être hospitalisée. Par décision
du 11 novembre 1970, la caisse-maladie, ayant appris les circonstances
précises de l'accident, réduisit ses prestations de 50% du fait que
l'état d'ébriété manifeste du conducteur ne pouvait avoir échappé à
Danielle Vernez.
B.- Cette dernière recourut par l'intermédiaire de Me K. en
alléguant que l'état d'ébriété du conducteur n'était pas "manifeste"
pour elle et qu'en tous les cas, une réduction de 50% était excessive;
elle concluait ainsi à l'annulation de la décision attaquée. De son côté,
la caisse-maladie estimait que l'accident en cause résultait d'une faute
grave de l'ayant droit, faute qui, en principe, aurait même autorisé la
caisse à refuser d'assumer le risque.
Par jugement du 1er avril 1971, le Tribunal des assurances du canton
de Vaud réforma la décision attaquée en ramenant la réduction de 50% à
30% et considérant qu'"une faute de l'assuré n'exclut pas la couverture
d'assurance, mais ne permet en règle générale qu'une réduction des
prestations correspondant au degré de la faute, et à titre exceptionnel
seulement un refus pur et simple des prestations". Le premier juge a
estimé qu'une réduction de 50% était excessive en l'espèce.
C.- Contre ce jugement, la SVRSM a déposé un recours de droit
administratif au Tribunal fédéral des assurances. Elle conclut au
rétablissement de sa décision.
Invité à se prononcer, l'Office fédéral des assurances sociales
s'abstient de prendre position.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- A l'appui de sa décision litigieuse, la caisse recourante invoque
le texte de l'art. 19 lit. c de ses conditions d'assurance, aux termes
duquel "sont exclus de l'assurance les maladies et accidents causés
volontairement par l'assuré ou résultant d'une faute grave de celui-ci",
en ce qui concerne les frais médicaux et pharmaceutiques.
Ni les statuts de la caisse recourante ni les conditions d'assurance
ne distinguent, en ce qui concerne les prestations, entre la maladie et
l'accident. On constate ainsi que l'art. 19 des conditions d'assurance
associe trois fois les deux termes. Cela paraît prouver que la caisse
a entendu les soumettre juridiquement au même régime, dans la mesure où
l'accident est assuré.
En vertu de l'art. 14 al. 2 de l'Ordonnance III (cf. art. 3 al. 5
LAMA), les caisses doivent indiquer expressément dans leurs statuts si et
dans quelle mesure elles allouent des prestations en cas d'accident. Selon
l'art. 4 al. 1er des statuts de la SVRSM, "la caisse pratique l'assurance
en cas de maladie, d'accidents et de décès, conformément aux conditions
d'assurance". Comme il a été exposé ci-avant, ces conditions d'assurance
ne font aucune distinction entre la maladie et l'accident sur le plan
des prestations assurées.
Erwägung 2
2.- La SVRSM conclut de la liberté laissée aux caissesmaladie
de déterminer à quelles conditions elles entendent soumettre les cas
d'accidents, selon l'art. 14 al. 2 de l'Ordonnance III, qu'il lui est
loisible d'exclure le risque d'accident imputable à une faute grave
de l'ayant droit. Si ce raisonnement était exact, il ne justifierait
l'art. 19 lit. c des conditions générales que dans la partie de cette
disposition qui traite des accidents, car il n'existe dans la législation,
en ce qui concerne la maladie, aucune règle semblable à celle de l'art. 14
al. 2 de l'Ordonnance III. Mais même en matière d'assurance-accident, la
prétention de la SVRSM d'exclure le risque lorsqu'il est réalisé à raison
d'une faute grave de l'ayant droit se heurte à de sérieuses objections.
En effet, dans la pratique de l'assurance privée, la faute grave n'est
pas une cause d'exclusion du risque, mais de réduction de la prestation
(cf. art. 14 al. 2 LCA). A plus forte raison en doit-il être ainsi
dans une assurance sociale. Cela d'autant plus que l'assurance-accident
est subventionnée par la Confédération comme l'assurance-maladie. Par
suite, les principes applicables dans l'assurance-maladie doivent valoir
également pour l'assurance-accident. Lorsque les caisses-maladie assurent
les risques d'accident, elles doivent s'en tenir aux normes générales
valables pour l'assurance-maladie et ne pas faire de la faute grave
une cause d'exclusion du risque. En revanche, elles peuvent exclure
de l'assurance des risques extraordinaires et clairement définis tels
que, par exemple, la pratique d'activités sportives déterminées ou même
l'entreprise téméraire au sens de l'art. 67 al. 3 LAMA, comme le fait la
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents.
Si elles veulent exclure de l'assurance de tels risques, les caisses
sont tenues de l'exprimer clairement et de façon non équivoque dans
leurs statuts ou dans leurs conditions d'assurance. Admettre une solution
différente reviendrait à créer un climat d'insécurité pour l'assuré, qui
doit pouvoir se référer à des conditions d'assurance précises. Le risque
exclu constitue en effet l'exception et toute caisse-maladie ne le traitant
pas comme tel viole un principe essentiel de l'assurance, ainsi qu'il a
été déclaré dans l'arrêt Medardi, du 1er octobre 1968 (ATFA 1968 p. 160).
Erwägung 3
3.- En revanche, il est conforme à une règle admise aussi bien par
l'assurance privée que par l'assurance sociale (art. 14 al. 2 LCA déjà
cité, 98 al. 3 LAMA, 7 LAM et 7 LAI) de réduire les prestations assurées,
lorsque le sinistre a été causé par une négligence grave de l'ayant droit.
Cette règle vaut aussi dans l'assurance-maladie, même lorsque les statuts
ou les conditions d'assurance ne le rappellent pas. Car il serait contraire
au principe de la mutualité de faire supporter à l'ensemble des assurés la
pleine conséquence des fautes graves commises par quelques uns d'entre eux.
Sur la question de principe, il faut donc confirmer en l'espèce le
jugement cantonal.
En ce qui concerne le taux de la réduction, il y a lieu de rappeler
que le Tribunal fédéral des assurances dispose d'un pouvoir d'examen
étendu dans les causes relatives à l'octroi ou au refus de prestations
(art. 104 et 132 OJ). Toutefois, en l'occurrence, l'autorité de recours
ne saurait se distancer de l'appréciation du juge cantonal, car il a
correctement exercé le pouvoir d'appréciation que la loi lui confère,
et sa décision n'est pas inopportune. Il s'ensuit que le jugement attaqué
mérite entière confirmation.
Erwägung 4
4.- L'intimée obtenant gain de cause, il se justifie de lui allouer
des dépens conformément à l'art. 156 al. 1er OJ.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours
de droit administratif est rejeté.