BGE 97 V 70
97 V 70
18. Extrait de l'arrêt du 12 mai 1971 dans la cause Mathez contre Caisse
maladie et accidents L'Avenir et Tribunal cantonal de l'Etat de Fribourg
Regeste
Art. 12 ff. KUVG.
Verspätete Unfallmeldung, Vergleich mit einem Drittversicherer
ohne Zustimmung der Krankenkasse über dessen Leistungspflicht
für den selbstverschuldeten Versicherungsfall: Vereinbarkeit des
sanktionsweisen Entzuges sämtlicher Kassenleistungen mit dem Grundsatz
der Verhältnismässigkeit.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
a) Le Tribunal fédéral des assurances a déjà jugé que la règle
statutaire imposant à l'assuré l'obligation d'aviser la caisse de la
survenance d'une maladie ou d'un accident n'est pas contraire au droit
fédéral, du moins lorsque l'annonce peut raisonnablement être exigée de
l'intéressé. D'autre part, l'avis donné à une compagnie d'assurances privée
contre les accidents n'est pas opposable, en principe, à une caisse-maladie
(RO 96 V 8 ss, consid. 2; ATFA 1967 pp. 131 ss). Il ne saurait en aller
autrement lorsque cette compagnie est intéressée au litige comme assureur
de la responsabilité civile du tiers impliqué dans le cas d'espèce,
ou lorsque le cas a été annoncé à une autre caisse reconnue, sans lien
quelconque avec celle également concernée par le règlement du sinistre.
En l'occurrence, l'annonce de l'assuré à la caisse intimée a eu lieu
plus de 3 ans après l'accident et plusieurs mois après la fin du traitement
... La tardiveté de l'annonce est gravement fautive ... Souffre dès lors
de rester ouverte la question de savoir si l'on aurait pu faire grief
à l'assuré - ou à ses parents - de ne pas avoir requis expressément une
feuille de maladie en annonçant l'accident, ce qui semblerait procéder
d'un formalisme excessif.
b) Par convention avec une compagnie d'assurances privée, l'intéressé a
abandonné une partie du dommage sans l'approbation préalable de la caisse,
fait qui lui aussi entraîne perte du droit aux prestations suivant le
règlement. Il a compromis ainsi les droits de la caisse, sans qu'il soit
besoin d'examiner si la réduction (de 20% opérée par cette assurance
pour transport gratuit et risque accepté) était justifiée ou non. Sauf
circonstances exceptionnelles, on ne saurait en effet sanctionner la
transgression d'une semblable règle seulement lorsque la caisse subit un
préjudice direct: comme le relève l'Office fédéral des assurances sociales,
il importe que cette dernière ait une possibilité de contrôle, afin de
sauvegarder ses droits et de faire respecter le principe de subsidiarité
prévu à l'art. 26 al. 3 LAMA. Or un tel contrôle suppose l'observation
de règles d'ordre, dont la violation doit être réprimée (v., s'agissant
de l'annonce du cas, RO 96 V 8 ss, consid. 2).
c) La gravité des fautes commises, qui viennent s'ajouter au fait
d'avoir pris place dans un véhicule dont le conducteur présentait un taux
d'alcoolémie de l'ordre de 1é, est telle que le refus de toute prestation
ne peut être tenu pour contraire au principe de la proportionnalité de
la sanction (RO 96 V 1 ss; ATFA 1968 pp. 160 ss; 1967 pp. 57 ss, 139 ss).