BGE 97 V 65
97 V 65
17. Sentenza del 6 maggio 1971 nella causa Piffaretti contro Cassa malati
intercomunale e Tribunale cantonale delle assicurazioni Regeste
In der Krankenversicherung verlangen die Grundsätze der Gegenseitigkeit
(Art. 3 Abs. 3 KUVG):
- dass die Beiträge der Kassenmitglieder den Versicherungsleistungen
entsprechend bemessen und bei Gleichheit der Risiken gleich hoch angesetzt
werden (Erw. 2);
- ein Leistungssystem, welches das Gleichgewicht zwischen Rechten
und Pflichten wahrt, bei angemessener Ordnung der Beitragstarife;
- Ausdehnung dieser beiden Postulate auf die von den Kassen
gemäss Art. 3 Abs. 5 KUVG und Art. 14 Abs. 2 Vo III übernommene
Unfallversicherung? Frage offen gelassen, weil sie sich im vorliegenden
Fall auf ein Tarifproblem beschränkt, das der Überprüfungsbefugnis des
Eidg. Versicherungsgerichts entzogen ist (Art. 129 OG).
Sachverhalt
Il 19 settembre 1969 Emilio Piffaretti subì un infortunio che gli
causò lesioni multiple alla mano sinistra, la cura delle quali costò,
fino al 21 maggio 1970, complessivamente fr. 2617, 15.
Di tale somma, fr. 2000,- vennero pagati dalla "Winterthur-infortuni",
compagnia di assicurazioni presso la quale Emilio Piffaretti era assicurato
contro le conseguenze d'infortunio fino a concorrenza di questo importo.
Richiesta di assumere le spese di cura eccedenti quelle coperte dalla
"Winterthur", la Cassa malati intercomunale (CMI), di cui Emilio Piffaretti
è membro, respinse l'istanza mediante decisione del 17 luglio 1970.
Statuendo su ricorso dell'assicurato, con giudizio del 2 novembre
1970 il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino confermò la
decisione summenzionata, in sostanza per i seguenti motivi:
- Poichè il diritto federale non obbliga le casse malati a coprire
il rischio d'infortuni, questa materia è regolata in modo autonomo dal
diritto cantonale o dagli statuti delle casse;
- l'art. 10 della vigente legge ticinese sull'assicurazione
obbligatoria e facoltativa contro le malattie (LAM-TI) dispone segnatamente
quanto segue:
Le prestazioni dell'assicurazione sono concesse interamente in caso di
infortunio non assicurato e soltanto a titolo sussidiario e integrativo
se assicurato contemporaneamente presso altri enti assicurativi pubblici
o privati.
Dal canto loro, gli statuti della CMI enunciano all'art. 38 le
seguenti norme:
"L'assicurato ha diritto alle prestazioni previste per la malattia
in caso di infortunio non assicurato presso altro ente.
Se l'assicurato ha diritto a prestazioni da un'assicurazione contro
gli infortuni, la Cassa malati intercomunale concede le prestazioni
statutarie non coperte dall'assicurazione contro gli infortuni."
Nel presente caso, almeno fino all'epoca della censurata sua
decisione, la CMI, se al ricorrente fosse mancata qualsiasi concomitante
tutela infortunistica da parte di altro assicuratore, avrebbe dovuto
incontestatamente assumere a suo carico, per la cura delle lesioni di
cui si tratta, fr. 826, 15. Questo limite massimo è però stato largamente
superato dalla prestazione della "Winterthur", onde alla CMI era lecito
respingere la pretesa in lite.
Emilio Piffaretti ha impugnato il giudizio cantonale mediante ricorso
di diritto amministrativo a questa corte chiedendo che alla CMI sia fatto
obbligo di versargli "l'importo di fr. 617, 15 a titolo d'integrazione
delle spese di cura non coperte dalla compagnia d'assicurazione
la Winterthur, con l'esplicita riserva che la CMI sarà pure tenuta a
versare al ricorrente l'importo delle note per prestazioni emesse dopo
il 21 maggio 1970". Egli considera aberrante l'impugnato giudizio, in
quanto stabilisce un principio secondo il quale chi è assicurato presso
la CMI e titolare anche di un'assicurazione privata contro gli infortuni
deve sobbarcarsi il pagamento dei premi ad entrambi gli assicuratori,
"vedendosi poi rifiutare dalla cassa malati le prestazioni sussidiarie e
integrative nel limite della copertura assicurata dalla cassa e superante
l'importo assicurato privatamente". A giudizio del ricorrente, la ratio
legis vuole che, nei limiti delle prestazioni assicurate dalla CMI e che
superano l'importo dell'assicurazione privata, risponda la cassa stessa,
"in caso fra l'importo di fr. 2000,- e l'importo di fr. 2826, 15".
La Cassa malati intercomunale e l'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali propongono la reiezione del ricorso.
Auszug aus den Erwägungen:
Diritto
I.
Mediante il ricorso di diritto amministrativo il ricorrente può
far valere - salvo nelle materie espressamente sottratte dalla legge a
questo rimedio giuridico - la violazione del diritto federale, compresi
l'eccesso e l'abuso del potere d'apprezzamento (art. 104 lit. a OG). Se il
ricorso concerne l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative,
il ricorrente può inoltre invocare l'inadeguatezza della decisione
impugnata, e l'accertamento dei fatti non vincola il Tribunale federale
delle assicurazioni (art. 132 OG).
Nel presente caso, sui fatti non verte contestazione alcuna. Litigiosa
è invece la questione se il giudizio cantonale, esonerando la CMI da
qualsiasi prestazione assicurativa per le conseguenze dell'infortunio
patito dal ricorrente, vìoli il diritto federale.
II.
Determinanti sono, nella specie, le seguenti norme di diritto federale:
Erwägung 1
1.- Art. 14 cpv. 2 dell'ordinanza III su l'assicurazione contro
le malattie:
"Le casse devono indicare espressamente, nei loro statuti, se e in
quale misura esse concedono delle prestazioni in caso d'infortunio."
A questo disposto gli statuti della CMI ottemperano appieno mediante
il loro art. 38 qui sopra riprodotto.
Erwägung 2
2.- Art. 3 cpv. 3 LAMI:
(Le casse) "devono esercitare l'assicurazione contro le malattie
secondo i principi della mutualità".
Tali principi concernono segnatamente la proporzione fra le
prestazioni garantite dall'assicuratore e la loro contropartita a carico
degli assicurati in forma di contributi: la mutualità vuole che questi
ultimi siano giustamente commisurati alle prestazioni assicurate e,
a parità di rischi, di massima egualmente ripartiti (HÜNERWADEL, Die
Krankenversicherung, pag. 69).
a) Sorge qui il quesito se l'art. 3 cpv. 3 LAMI si applichi
all'attività delle casse anche quali assicuratrici contro gli
infortuni. L'applicazione letterale del succitato testo invero lo
escluderebbe. Nondimeno diverse ragioni militano per una risposta
affermativa. In primo luogo un'assicurazione vera e propria che faccia
astrazione dal principio della mutualità appare difficilmente concepibile
("l'assurance est mutualité, ou elle n'est pas assurance": citato da Manes,
Versicherungswesen, 5. edizione, vol. I pag. 2). Inoltre il diritto
federale sembra voler parificare all'assicurazione contro le malattie
quella contro gli infortuni volontariamente praticata da buona parte
delle casse malati: infatti esso impone loro di definirne i limiti negli
statuti sottoposti all'approvazione federale (art. 4 LAMI). Per di più,
la Confederazione sovvenziona le casse segnatamente in base al complesso
delle loro spese annue medie per prestazioni mediche e farmaceutiche,
senza distinzione di sorta (art. 36 LAMI). Tuttavia, non occorre decidere
la questione ai fini del presente giudizio, per i motivi che seguono.
b) I principi della mutualità, come già indicato, presuppongono un
sistema di prestazioni che rispetti l'eguaglianza di diritti e di doveri
tra gli assicurati e un ordinamento tariffale dei contributi e premi
adeguatamente proporzionato a quello delle prestazioni.
aa) Il sistema delle prestazioni giusta l'art. 38 degli statuti della
CMI, applicato nel presente caso dalle istanze inferiori conformemente
al testo di questo disposto, in sè non lede nessun principio della
mutualità, nè alcun altro dell'assicurazione sociale: che un organismo
precipuamente creato per assumere la copertura del rischio di malattia
si limiti ad assicurare contro gli infortuni soltanto se e in quanto le
conseguenze economiche di essi non siano coperte da altro assicuratore,
appare ineccepibile, purchè a tale ordinamento corrisponda un sistema di
premi adeguato al rischio assicurato.
bb) Ne consegue che il quesito se la cassa abbia violato l'art. 3
cpv. 3 LAMI nei confronti del ricorrente concerne la tariffa contributiva
da lei applicata nei suoi confronti. Di ciò il ricorrente sembra rendersi
conto, poichè censura, tra l'altro, che egli "paga e continuerà a pagare
i contributi per la CMI non potendo mai pretendere, in quanto ancora
assicurato privatamente contro gli infortuni, alcuna prestazione della
stessa".
Ora giusta l'art. 129 cpv. 1 lit. b OG il ricorso di diritto
amministrativo a questa corte non è ammissibile contro decisioni
concernenti "le tariffe"; e dal raffronto di questa norma con quella
parallela dell'art. 99 lit. b della citata legge ("il ricorso di diritto
amministrativo non è ammissibile ... b contro le decisioni ... sulle
tariffe, salvo in materia di assicurazioni private ...") si evince che
per tariffe ai sensi dell'art. 129 OG vanno intese segnatamente quelle
relative ai premi e contributi dell'assicurazione sociale.
Non spetta pertanto a questa corte di esaminare se l'onere contributivo
imposto dalla CMI ai suoi membri è adeguatamente differenziato secondo
l'entità del rischio che essi rappresentano per la cassa stessa giusta
l'art. 38 dei suoi statuti, in ragione dell'esistenza o della carenza di
loro rapporti con altro assicuratore contro gli infortuni.
Competente a statuire in ultima istanza sui ricorsi in materia di
tariffe dell'assicurazione sociale è il Consiglio federale, purchè
gli venga sottoposta una relativa decisione impugnabile (art. 72
ss. PAF). Nella specie l'inserto non contiene nessun atto amministrativo di
tal genere: almeno fino a quando sorse la presente vertenza, il ricorrente
sembra aver pagato senza contestazione i contributi richiestigli dalla
cassa. Pertanto il Consiglio federale non avrebbe comunque modo di statuire
sulla questione tariffale summenzionata, onde già per questo motivo non
è il caso di sottoporgliela.
Erwägung 3
3.- L'art. 4 CF non è stato invocato dal ricorrente, nè egli censura
il giudizio impugnato siccome arbitrario. Del resto è dubbio che una
impugnativa in tal senso, anche se fosse stata esplicitamente sottoposta
a questa corte, l'avrebbe autorizzata a conoscerne in riguardo ad una
questione tariffale esulante dal complesso delle materie soggette a
ricorso di diritto amministrativo.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
Entscheid:
dichiara e pronuncia:
In quanto ricevibile, il ricorso di diritto amministrativo è respinto.