BGE 97 V 194
97 V 194
48. Arrêt du 22 décembre 1971 dans la cause Société suisse de secours
mutuels Helvetia contre Praz et Tribunal des assurances du canton du
Valais Regeste
Art. 30 KUVG: Verfügungen der Krankenkassen (Bestätigung der
Rechtsprechung).
- Beziehungen zwischen den in Abs. 1 und 3 genannten Mitteln,
insbesondere bei mangelhaften Verfügungen; Natur des zweitgenannten
Mittels.
- Zum Verfügungserlass zuständiges Organ.
- Unzulässigkeit von andern Rechtsmitteln als den gesetzlichen.
Sachverhalt
A.- Ernest Praz, né en 1908, a été engagé comme manoeuvre le 21
octobre 1969 par l'entreprise Z. Cette maison est partie à un contrat
d'assurance-maladie collective pour l'industrie du bâtiment, des travaux
publics et des branches annexes du canton du Valais. La Société suisse de
secours mutuels Helvetia l'est aussi. L'employeur retint des cotisations
pour cette assurance à partir de la date susmentionnée, sans en informer
le salarié, semble-t-il.
Le 5 janvier 1970, le prénommé arrêta le travail, pour cause de
maladie. Il demanda une feuille de maladie, qui lui fut délivrée le 6
janvier 1970 (et non 1969, comme l'indique manifestement par erreur ce
document). Le 2 février 1970, la caissemaladie le pria de se soumettre
à une expertise chez son médecinconseil, le Dr D. Le même jour, elle
fit toutes réserves quant à l'acceptation du cas, en demandant certains
renseignements complémentaires à l'intéressé. Le 2 mars 1970, elle notifia
à Ernest Praz, sous pli recommandé émanant de son agence de Sion, un avis
l'informant de ce qu'il ne pouvait pas être "admis à l'assurance collective
du bâtiment", ayant dépassé l'âge, prévu par la convention, de 60 ans.
En date du 1er avril 1970, le secrétariat de la Fédération chrétienne
des ouvriers du bois et du bâtiment de la Suisse, agissant sur mandat
d'Ernest Praz, pria la commission de surveillance de l'assurance-maladie
collective en cause d'examiner le cas, en alléguant que le retard apporté
par la caisse à renseigner l'intéressé avait privé ce dernier de la
possibilité de prendre des dispositions pour s'assurer ailleurs. Cette
lettre fut communiquée en copie à la caisse Helvétia par ladite commission,
le 6 avril 1970.
Par prononcé du 11 juin 1970, notifié le 9 juillet 1970, la commission
de surveillance invita la caisse à verser les indemnités assurées du
2 au 15 février 1970, soit dès la réception de l'avis de maladie par
l'assurance jusqu'à la fin de l'incapacité de travail, cela "à titre
bénévole, sans préjudice pour l'avenir". La caisse-maladie obtempéra.
B.- Représenté par Me Z., Ernest Praz déposa un "recours" tendant
à obliger la caisse-maladie à rendre une décision sur le droit à
l'indemnitéjournalière pour toute la période d'incapacité de travail
intervenue au début de 1970 (et non seulement dès le 2 février 1970).
Dans sa réponse, la caisse Helvetia concluait à la confirmation
de la "décision de la Commission paritaire de surveillance en matière
d'assurance-maladie collective du 9 juillet 1970".
Par jugement du 6 mai 1971, le Tribunal cantonal valaisan des
assurances déclara "nuls et de nul effet" les actes du 2 mars 1970
(lettrede l'agence de Sion de la caisse-maladie) et du 9juillet 1970
(prononcé de la commission de surveillance) et invita l'administration
centrale de la caisse Helvétia à rendre dans les 30 jours une décision
susceptible de recours. Il accorda 100 fr. de dépens à Ernest Praz.
C.- La caisse-maladie, par son administration centrale, a déféré ce
jugement au Tribunal fédéral des assurances en concluant à son annulation
et à la confirmation du prononcé du 9 juillet 1970, qu'elle déclare
approuver, éventuellement au renvoi du cas aux premiersjuges pour qu'ils
statuent sur le fond. Elle produit le contrat-cadre d'assurance collective.
Ernest Praz, toujours représenté par Me Z., conclut avec suite
de frais et dépens au rejet du recours que, dans son préavis, l'Office
fédéral des assurances sociales propose au contraire d'admettre dans le
sens des conclusions éventuelles de la caisse.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Le litige concerne en dernière analyse l'octroi de prestations
d'assurance. En effet, si les premiers juges avaient examiné le fond du
litige, ce qu'ils auraient dû faire, comme il sera exposé plus loin, ils
auraient été amenés à statuer sur le droit à l'indemnité journalière pour
la période de chômage ayant débuté le 5 janvier 1970. Le Tribunal fédéral
des assurances jouit ainsi d'un pouvoir d'examen étendu (v. art. 132 OJ).
Erwägung 2
2.- La première question à examiner est celle de savoir si la voie
du recours de l'art. 30 al. 2 LAMA était ouverte en l'occurrence, ce qui
présupposait l'existence d'une décision au sens de l'art. 30 al. 1er LAMA.
Il est constant qu'aucun acte administratif comportant l'indication
des voies de droit n'a été rendu en l'espèce. Cela ne signifie pourtant
pas qu'aucune décision susceptible de recours n'ait été prise. Car le
Tribunal fédéral des assurances a déjà jugé que le défaut de signature ou
d'indication des voies de droit ne rend pas une décision absolument nulle
(RO 96 V 13; ATFA 1968 p. 175; I 967 p. 185). Cependant, pour qu'une caisse
soit tenue de prendre position sur un problème particulier dans un acte
administratif, au sens de l'art. 30 al. 1er LAMA, il faut encore que l'un
de ses membres n'ait pas accepté une décision prise antérieurement. Or, le
2 mars 1970, la caisse Helvétia n'avait aucun motif de rendre une décision
formelle: le dossier n'établit pas que l'intéressé eût reçu un document
quelconque, avant cette date, l'informant du fait qu'il ne pouvait pas
être assuré collectivement et que son chômage ne pourrait dès lors pas
être indemnisé. Ce n'est que le 1er avril 1970, par l'intermédiaire de la
Fédération chrétienne des ouvriers du bois et du bâtiment de la Suisse,
qu'il s'éleva contre cette décision, protestation dont la caisse eut
seulement connaissance par la communication que lui fit la commission
paritaire de surveillance le 6 avril 1970. En revanche, l'administration
aurait dû statuer dans une décision formelle avant l'échéance du délai de
30 jours de l'art. 30 al. 1er LAMA, à compter de cette notification. Mais
elle ne l'a pas fait. Car on ne saurait admettre non plus que le prononcé
du 11 juin/9 juillet 1970 de la Commission paritaire de surveillance en
matière d'assurance-maladie collective constituât une décision conforme
à l'art. 30 al. 1er LAMA. Certes la Cour de céans a reconnu à plusieurs
reprises qu'un acte émanant d'un organe incompétent de la caisse peut être
ratifié par l'organe compétent (ATFA 1968 p. 153; 1967 pp. 57, 131). En
effet, a-t-elle dit, il faut éviter tout formalisme excessif qui ne
ferait que retarder la solution définitive de maints litiges et pourrait
même rendre souvent illusoires les nouvelles règles légales destinées
à remédier aux défauts de l'ancien système (v. ATFA 1967 p. 57). Ce
n'est toutefois pas faire preuve d'un formalisme exagéré que d'exiger
qu'une décision susceptible de recours émane d'un organe de la caisse,
ou tout au moins d'un représentant investi par les statuts ou par un
accord particulier (une convention d'assurance collective p.ex.) d'un
pouvoir général dans ce domaine. Car la ratification de cas en cas
de "décisions" d'un représentant occasionnel créerait une insécurité
juridique intolérable et nuirait aux intérêts bien compris des assurés. Or
la commission susmentionnée n'est pas un organe de la caisse recourante;
on ne lui a pas reconnu non plus le pouvoir de rendre des décisions,
au sens de l'art. 30 al. 1er LAMA, au nom des caisses parties à la
convention d'assurance collective.
Erwägung 3
3.- Vu ce qui précède, aucune décision formelle n'ayant été rendue
dans le délai prescrit par la loi, Ernest Praz avait la faculté d'en
appeler au tribunal des assurances en se fondant sur l'art. 30 al. 3
LAMA. Il ne s'agissait alors pas d'un recours, malgré les termes de la
loi, mais bien d'une action ("Klage"; ATFA 1968 p. 84; 1967 p. 66). A cet
égard, le Tribunal fédéral des assurances a déjà dit que l'autorité de
recours ne peut pas être mise en oeuvre, par le moyen de l'art. 30 al. 3
LAMA, pour obtenir une décision formelle, au sens de l'art. 30 al. 1er
LAMA. Saisie d'une telle action, l'autorité cantonale doit examiner le
fond du litige (ATFA 1968 p. 84). Cela quand bien même l'assuré aurait,
à tort, pris des conclusions tendantes à obtenir de la caisse qu'elle
rende une décision susceptible de recours, car le juge des assurances,
en première instance, n'est jamais lié par les conclusions des parties
(art. 30bis al. 3 lit. d LAMA).
Le jugement attaqué viole le droit fédéral et ne saurait dès lors
être maintenu en tant qu'il déclare la "décision" du 2 mars 1970 "nulle
et de nul effet" et invite la caisse à "notifier dans les 30 jours ... une
décision susceptible de recours". La cause doit être renvoyée au tribunal
cantonal pour qu'il examine le fond du litige, soit les questions de
l'affiliation à l'assurance collective et du droit aux prestations à
raison de chômage, dû à la maladie, subi par l'intimé au début de 1970.
Erwägung 4
4.- Reste à examiner quelles sont la portée et la validité du
prononcé de la commission paritaire de surveillance. A cet égard, le
Tribunal fédéral des assurances a déjà eu l'occasion de déclarer que des
procédures de recours non prévues par la loi ne sont pas admissibles au
regard de l'art. 30 al. 5 LAMA, aux termes duquel les caisses ne peuvent
subordonner la communication de leurs décisions ni le droit de s'adresser
au tribunal cantonal des assurances à l'obligation d'avoir épuisé la voie
de recours prévue au sein de la caisse elle-même. Définissant la portée de
cette disposition, la Cour de céans a clairement exposé que la seule voie
de droit possible et licite en matière d'assurance-maladie est celle du
recours ou de l'action devant le tribunal des assurances, à l'exclusion
de toute autre procédure, qu'elle soit facultative ou obligatoire (ATFA
1967 p. 66). Le Tribunal fédéral des assurances a réservé, il est vrai,
le cas où la possibilité devrait être donnée aux assurés d'obtenir de la
caisse des renseignements complémentaires sur les motifs de la décision
rendue, voire un réexamen de celle-ci. Mais il ne saurait s'agir, dans
une semblable hypothèse, d'une véritable procédure de recours; en outre,
la caisse devrait dans tous les cas prendre une décision formelle dans
le délai de 30 jours prévu par la loi; enfin, cette procédure ne pourrait
pas être onéreuse.
En l'espèce, on ne peut admettre que la procédure de recours à la
commission paritaire de surveillance soit destinée à permettre aux
assurés d'obtenir des renseignements complémentaires ou le réexamen
par l'administration de leur caisse d'une décision antérieure. On ne
saurait donc considérer que l'on soit en présence d'un cas, réservé par
la jurisprudence, dans lequel une procédure interne peut, à certaines
conditions, précéder le recours au juge des assurances. Au demeurant, c'est
une véritable voie de droit, parallèle à celles de l'art. 30 LAMA, que
prévoit l'art. 26 ch. 1er de la convention d'assurance collective. Aucune
décision formelle n'a en outre été prise par la caisse dans le délai légal,
dès l'introduction de cette procédure. Deux des conditions clairement
énoncées par le tribunal de céans et rappelées ci-dessus ne sont donc
pas remplies dans le cas particulier. Malgré son caractère facultatif, la
procédure litigieuse doit, par conséquent, être déclarée illicite. C'est
ainsi à juste titre que les premiers juges ont annulé le prononcé de la
commission de surveillance du 11 juin/9 juillet 1970...
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours
est admis, dans ce sens que le jugement cantonal est annulé dans la
mesure où il déclare nul et de nul effet l'acte du 2 mars I 970 de la
caisse Helvetia, invite la caisse à rendre une décision formelle dans
les 30jours et accorde des dépens à Ernest Praz. La cause est renvoyée
au tribunal cantonal pour examen du fond du litige et nouveau jugement,
le tout conformément aux considérants.