BGE 96 V 97
96 V 97
27. Extrait de l'arrêt du 21 décembre 1970 dans la cause Société vaudoise
et romande de secours mutuels contre Illiet et Cour de justice de Genève
Regeste
Art. 1 Abs. 2, 4 und 5 Abs. 3 KUVG.
Wirkungslosigkeit einer Änderung von Versicherungsbedingungen gegenüber
einem Versicherten, dem sie nicht mitgeteilt worden war.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
La question de principe qui se pose ici est celle de la portée des
décisions tendant à modifier les conditions d'assurance, à l'égard des
assurés qui n'en ont pas eu connaissance.
Que la caisse-maladie doive avoir le droit d'ajuster en tout temps
cotisations et prestations, dans les limites légales, cela découle du
système de la répartition, sur lequel se fonde ce genre d'assurance. Encore
faut-il que la modification décidée soit conforme à l'intérêt général,
conçu dans l'esprit de la mutualité, ce qui est sans doute le cas en
l'espèce. La caisse a même pris le soin de donner aux sociétaires touchés
par le changement de régime la faculté d'en atténuer les inconvénients
en contractant une couverture spéciale dans un certain délai.
Mais le droit de modifier les conditions d'assurance n'implique
pas forcément que la décision de modification soit opposable à tous les
assurés sans aucune formalité. Il est de la plus haute importance pour
chacun d'entre eux de savoir dans quelle mesure il est couvert. Il faut
donc que la caisse communique aux sociétaires touchés, sinon toutes ses
décisions, du moins celles qui réduisent dans une mesure appréciable
les prestations sur lesquelles ils pouvaient compter. Sans cela, ils ne
seraient en mesure ni de choisir leur médecin et le mode de traitement
au mieux de leurs intérêts, ni de conclure un complément d'assurance,
ni éventuellement de changer d'assureur. Lorsque la caisse omet de
communiquer à un sociétaire une décision dont il devrait ainsi avoir
connaissance, cette décision n'est point opposable au sociétaire qui se
trouve, à cause de cette omission, dans l'erreur sur ses droits. Il faut
maintenir un juste équilibre entre les exigences d'une saine gestion,
d'une part, et le souci de respecter les droits de chaque assuré, d'autre
part. Or, il n'est nullement nécessaire à une saine gestion de priver les
assurés à leur insu de prestations qui leur avaient été garanties. Ici
aussi, les modalités de la mesure administrative, au sens large du terme,
doivent être proportionnées au but à atteindre.
En l'occurrence, les statuts de la Société vaudoise et romande de
secours mutuels prévoient que les décisions de nature générale qui obligent
les assurés leur sont communiquées individuellement (art. 27). Etant donné
l'ampleur du cercle d'activité de la caisse, cette règle est certainement
la plus apte - en comparaison, par exemple, avec des publications - à
renseigner efficacement les intéressés. Il se trouve pourtant que l'intimée
n'a pas reçu une communication importante. De ce fait, elle s'est fait
soigner en clinique privée, sans savoir que les prestations d'assurance
sur lesquelles elle comptait avaient été réduites. L'eût-elle su qu'elle
eût peut-être préféré entrer à l'Hôpital cantonal, en salle commune;
il ressort du dossier qu'elle est de condition modeste. En conséquence,
la recourante ne saurait se prévaloir à l'encontre de l'intimée de la
modification qu'elle l'a laissée ignorer.
Dans ces circonstances, la question de savoir si l'intimée aurait eu le
droit de contracter une assurance complémentaire sans réserve, alors même
qu'elle se savait malade, souffre de demeurer indécise. S'agissant d'une
mesure en quelque sorte transitoire, destinée à atténuer les conséquences
d'un changement de régime, cela n'est pas forcément exclu.