BGE 96 V 53
96 V 53
12. Arrêt du 26 mai 1970 dans la cause Société vaudoise et romande
de secours mutuels contre Duc et Tribunal des assurances du canton de
Vaud Regeste
Art. 8 Abs. 1 KUVG.
Diese Bestimmung, welche die Freizügigkeit beschränkt, gilt auch für
den Kollektivversicherten einer Betriebs- oder Berufsverbandskrankenkasse.
Sachverhalt
A.- Gustave Duc, né en 1906, a travaillé au service de l'entreprise
X. SA A ce titre, il a bénéficié du contrat d'assurance-maladie
collective conclu le 1er juillet 1960 entre X. SA et la Caisse-maladie
de la Fédération suisse des ouvriers sur métaux et horlogers (FOMH),
et modifié le 28 décembre 1967. Gustave Duc quitta la maison X. SA le 31
décembre 1968. Le 24 janvier 1969, il en avisa la caisse-maladie et lui
demanda de rester assuré auprès d'elle en qualité de membre individuel. Le
4 février 1969, la caisse lui répondit qu'elle ne pouvait ni le garder
comme assuré collectif, puisqu'il n'était plus au service du preneur
d'assurance, ni l'accepter comme assuré individuel, parce qu'il n'était
pas membre de la FOMH. Elle lui remit un certificat d'affiliation daté du
30 janvier 1969 et l'invita à s'en prévaloir pour entrer dans une autre
assurance. Il est exact que Gustave Duc n'était pas membre de la FOMH.
B.- En février 1969, Gustave Duc demanda à la Société vaudoise et
romande de secours mutuels (SVRSM) de le recevoir comme membre. Par lettre
du 28 février 1969, la SVRSM refusa, en alléguant que rien n'empêchait la
Caisse-maladie de la FOMH de garder le requérant comme membre individuel
et que, comme il avait plus de 55 ans, il ne disposait plus du droit
de libre-passage.
C.- Ni la décision de la Caisse-maladie de la FOMH ni celle de la
SVRSM ne mentionnaient les voies de droit, en particulier le délai de
recours. Gustave Duc les a attaquées l'une et l'autre devant le Tribunal
cantonal des assurances le 16 avril 1969.
Le 15 août 1969, le Tribunal cantonal des assurances, statuant sur le
fond, rejeta le recours formé contre la décision de la Caisse-maladie de
la FOMH, admit le recours formé contre la décision de la SVRSM et ordonna
à cette dernière de recevoir le recourant comme passant dès le jour où
il a remis à l'intimée son certificat d'affiliation.
D.- La SVRSM a recouru en temps utile contre le jugement cantonal;
elle conclut au rétablissement de sa décision de refus. L'avocat de
Gustave Duc conclut au rejet du recours, avec suite de dépens.
Appelée à se déterminer, la Caisse-maladie de la FOMH conclut également
au rejet du recours.
L'Office fédéral des assurances sociales, dans son préavis, propose
la même solution.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Aux termes de l'art. 6 al. 1er des statuts des 26/27 novembre
1965, revisés avec effets aux 19 septembre 1966 et 1er janvier 1968,
de la Caisse-maladie de la FOMH, l'association est constituée par:
a) des membres de la FOMH; b) des membres de la famille des sociétaires
affiliés selon la lettre a; c) des affiliés aux assurances collectives
de la caisse, selon l'art. 13.
En vertu de l'art. 6 al. 2 les affiliés de la catégorie c ne peuvent
s'assurer individuellement que s'ils font partie de la FOMH; tandis que,
selon l'art. 6 al. 4, les affiliés de la catégorie b ont la faculté,
dans les trois mois qui suivent l'extinction des liens de famille,
de demander la continuation de l'assurance. La disposition de l'art. 6
al. 2 est complétée par l'art. 13 al. 3, d'après lequel les personnes
assurées collectivement et qui ne sont pas membres de la FOMH peuvent
néanmoins s'assurer individuellement, lorsque le contrat d'assurance
collectif prend fin ou qu'elles n'en remplissent plus les conditions,
pourvu qu'elles soient domiciliées en Suisse et qu'elles ne répondent
aux conditions d'admission d'aucune autre caisse-maladie reconnue.
Dans la mesure où, sous réserve des exceptions prévues par les
art. 6 al. 4 et 13 al. 3 précités, les statuts de la Caisse-maladie de la
FOMH réservent la qualité d'assurés aux seuls membres des associations
professionnelles qui constituent la FOMH, ces statuts ne sont pas
contraires au droit fédéral (cf. les art. 3 al. 6, 5 al. 1er, 5bis al. 4,
7 al. 1er lettre b et 8 al. 1er LAMA).
En conséquence, comme Gustave Duc a dû sortir de l'assurance collective
parce que ses conditions d'emploi se sont modifiées, qu'il n'est pas
membre de la FOMH et qu'il est domicilié en Suisse, il serait en droit
de demeurer assuré à titre individuel auprès de la caisse-maladie de
cette fédération d'associations professionnelles dans l'hypothèse où,
conformément à l'art. 13 al. 3 in fine des statuts, son admission dans
toute autre caisse-maladie reconnue serait exclue.
Erwägung 2
2.- Si la loi prescrit à d'autres caisses-maladie d'accueillir un
candidat qui se trouve dans la situation de Gustave Duc, ce dernier
ne saurait se prévaloir de l'art. 13 al. 3 in fine des statuts de la
Caisse-maladie de la FOMH pour exiger de rester assuré auprès de cette
institution. Or, aux termes de l'art. 7 al. 1er lettre d LAMA, ont le
droit de passer à une autre caisse les assurés qui ont été affiliés à
une assurance collective pendant six mois au moins sans interruption et
qui doivent la quitter sans pouvoir passer à l'assurance individuelle
conformément à l'art. 5bis al. 4. Cette dernière disposition légale
subordonne le passage, au sein d'une même caisse, de l'assurance
collective à l'assurance individuelle à la condition - entre autres -
que l'intéressé fasse partie de l'association professionnelle à laquelle
la caisse limite son activité. La loi ne restreint pas expressément le
droit de libre-passage de cette catégorie d'assurés, sauf dans le cas
des femmes enceintes (art. 8 al. 3 LAMA). En revanche, elle n'accorde
le libre-passage que jusqu'à l'âge de 55 ans révolus aux assurés qui
doivent sortir d'une caisse d'entreprise ou d'une caisse d'association
parce qu'ils ont quitté cette entreprise ou cette association (art. 7
al. 1er lettre b et art. 8 al. 1 et 2 LAMA).
La solution du litige dépend donc de la question de savoir si, comme
le soutient la SVRSM, l'assuré qui doit sortir d'une assurance collective
parce qu'il quitte l'entreprise qui l'a conclue est assimilable à l'assuré
qui doit sortir d'une caisse d'entreprise parce qu'il quitte la maison dont
cette caisse assure le personnel. En effet, Gustave Duc a eu 62 ans en 1968
et c'est le 31 décembre de cette année-là qu'il a quitté son employeur.
Erwägung 3
3.- La Ire Chambre a soumis cette question fondamentale de droit à
la cour plénière qui s'est déterminée comme il suit: Il y a tout d'abord
lieu de relever que les textes français et italien et le texte allemand de
l'art. 8 al. 1er LAMA s'expriment de façon différente. Alors que le texte
français par le d'assurés "qui, quittant une entreprise ou une association
professionnelle, doivent sortir de la caisse de cette entreprise ou de
cette association professionnelle...", et le texte italien de "assicurati,
che, lasciando un impresa o un associazione professionale, devono
uscire dalla cassa dell'impresa o dell'associazione professionale...",
le texte allemand s'exprime en ces termes: "Versicherte, die wegen
Ausscheidens aus einem Betrieb oder Berufsverband aus ihrer Betriebs-
oder Berufsverbandskrankenkasse austreten müssen...". Ce texte allemand
soulève tout d'abord la question de savoir si l'on peut parler dans le cas
des assurés collectifs de leur caisse. Or sur ce point l'art. 5bis al. 2
2e phrase LAMA est net: "Les droits de sociétaires des assurés collectifs
sont fixés par les statuts des caisses." Il y a donc lieu de constater
qu'entre l'assuré collectif et la caisse il n'y a non seulement un lien
d'assurance mais aussi des rapports de société. Interprété littéralement,
le texte allemand de l'art. 8 al. 1er LAMA permet donc d'assimiler, en ce
qui concerne la limite d'âge pour le droit au libre-passage, les assurés
collectifs d'une caisse d'entreprise ou d'association professionnelle
aux sociétaires de celle-ci assurés à titre individuel. Certes, les
textes français et italien sont plus étroits sur ce point; la manière
dont les premiersjuges ont tranché le litige le montre clairement: leur
solution s'inspire du fait que le texte français par le non pas de la
caisse d'entreprise ou d'association professionnelle de l'assuré mais
de la caisse de l'entreprise ou de l'association professionnelle que
l'assuré quitte. Cependant, selon le message du Conseil fédéral du 5
juin 1961, l'art. 8 LAMA a notamment pour but d'éviter que les caisses
ouvertes voient leurs charges augmentées du fait de l'affiliation à
titre de passant de salariés âgés sortant des caisses d'entreprises ou
d'associations professionnelles. Quant à savoir si cette protection
est valable non seulement dans le cas des assurés individuels mais
également dans celui des assurés collectifs, le message est muet. On ne
saurait donc en tirer argument en faveur de la solution des premiers
juges et de l'Office fédéral des assurances sociales. Rien ne laisse
d'ailleurs supposer que le texte allemand adopté par les Chambres l'ait
été par inadvertance. Dans ces circonstances, il y a lieu de s'en tenir
uniquement au texte allemand, celui donc qui exprime le mieux l'idée
de la protection des caisses ouvertes visées par la disposition légale
en cause. Aussi faut-il relever que la solution des premiers juges
aurait notamment pour effet que les caisses ouvertes devraient accepter
comme passant les assurés collectifs âgés des caisses d'entreprises ou
d'associations professionnelles même lorsque ceux-ci seraient malades
(v. art. 8 al. 2 LAMA). Cette solution serait d'autant plus choquante
que les caisses d'entreprises et d'associations professionnelles ne sont
soumises à aucune restriction par rapport aux caisses ouvertes en ce qui
concerne la possibilité de conclure des contrats d'assurances collectives
(v. art. 5bis al. 3 LAMA). Cela étant, on pourrait même se demander si
l'art. 5bis al. 4 LAMA ne devrait pas être compris dans ce sens qu'il
obligerait les caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles
d'accepter à titre individuel les assurés qui résident dans leur rayon
d'activité et qui cessent d'appartenir au cercle des personnes auxquelles
s'étend l'assurance collective. Certes, l'art. 8 al. 3 LAMA par le non
seulement de caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles, mais
aussi de l'assurance collective. On ne saurait cependant utiliser cette
énumération pour interpréter l'art. 8 al. 1er dans le sens de la solution
des premiers juges. La restriction au libre-passage réglée à l'al. 3
est en effet valable pour toute assurance collective alors que celle de
l'al. 1er se rapporte uniquement aux assurés - individuels ou collectifs -
des caisses-maladie d'entreprises ou d'associations professionnelles.
Erwägung 4
4.- Le recours de la SVRSM doit en conséquence être admis en ce sens
qu'il est constaté que Gustave Duc, en vertu des art. 8 al. 4 et 5bis
al. 4 LAMA, est en droit de passer dans l'assurance individuelle de la
FOMH à partir du jour où il a quitté la maison X. SA
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: Le recours
de la SVRSM est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton
de Vaud, réformé dans le sens des considérants.