BGE 96 V 24
96 V 24
5. Sentenza del 23 gennaio 1970 nella causa Cassa malati svizzera
"Artisana" contro Mina e Tribunale delle assicurazioni del Cantone
Ticino Regeste
Art. 13 Abs. 2 und 91 KUVG: Krankmeldung.
- Bei rückwirkender Kürzung des Krankengeldes durch die SUVA wegen
pathologischen Vorzustandes kann die Krankenkasse ihre Leistungspflicht
für die Zeit bis zur Zustellung der Kürzungsverfügung an den Versicherten
nicht wegen statutenwidriger Unterlassung der Krankmeldung verneinen.
- Stellt die SUVA ihre Kürzungsverfügung an ein für die Entgegennahme
von Krankmeldungen zuständiges Kassenorgan zu, so erfüllt sie damit die
Meldepflicht des Versicherten.
Art. 30bis Abs. 3 lit. c und d: Wirkungen der Beschwerde.
Der Grundsatz, dass die Rechtshängigkeit den Prozessgegenstand
der Verfügungsgewalt der Kasse entzieht, gilt auch im
Krankenversicherungsprozess.
Sachverhalt
A.- Il 10 dicembre 1966, Aurelio Mina, muratore nato nel 1907, fu
vittima di un infortunio professionale del quale l'Istituto nazionale
svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI) dapprima assunse
l'intera responsabilità. In applicazione dell'art. 91 LAMI, lo stesso
Istituto ridusse però, con effetto dal 16 gennaio 1967, l'indennità di
malattia del 50%, a causa di anomalie vertebrali anteriori, consistenti in
un'osteocondrosi formatasi a seguito di ernia discale traumatica comparsa
ed operata nel 1953.
B.- Addì 5 aprile 1967, la datrice di lavoro dell'interessato,
l'impresa costruzioni M., alla quale l'INSAI aveva pure notificato la sua
decisione di riduzione, comunicò lo stesso infortunio all'"Artisana",
cassa malati con cui essa aveva concluso un contratto d'assicurazione
collettiva per il proprio personale.
A sua volta, con decisione 5 maggio 1967, l'Artisana comunicò ad
Aurelio Mina
- che quando era stato incluso nella suddetta assicurazione
collettiva, l'interessato le aveva sottaciuto le anomalie vertebrali
preesistenti ed il trauma subìto nel 1953;
- che se queste anomalie anteriori rendevano l'assicurato realmente
incapace di lavorare, si poteva ritenere che la cassa malati non ne
rispondeva. Se dissenziente in questo punto, egli aveva l'obbligo
di sottoporsi ad una "perizia immediata" da parte della clinica
neurochirurgica dell'Università di Zurigo; raggiunta che fosse la prova
peritale, essere l'invalidità interamente o in parte conseguenza della
malattia, essa, l'Artisana, avrebbe potuto "assumere le prestazioni al
più presto a partire dal 3 maggio 1967".
Statuendo su gravame di Aurelio Mina, il Tribunale delle assicurazioni
del Cantone Ticino dichiarò l'Artisana tenuta a pagare al ricorrente,
entro i limiti del rischio assicurato, l'indennità di malattia dal 16
gennaio 1967 innanzi. Di conseguenza, i primi giudici accolsero il ricorso
(nel senso dei loro considerandi), obbligando la cassa malati ad emanare,
entro 30 giorni dall'intimazione della sentenza, una nuova decisione
fissante l'importo e la durata delle indennità dovute (giudizio del 18/26
giugno 1969).
C.- L'Artisana ha tempestivamente deferito questa sentenza al Tribunale
federale delle assicurazioni, osservando in sostanza:
a) Nei casi in cui l'INSAI riduce le sue prestazioni perchè una
malattia anteriore all'infortunio ne ha provatamente aggravato le
conseguenze, essa, la ricorrente, completa queste prestazioni falcidiate
sino al massimo dell'importo assicurato dall'Istituto. A mente della
ricorrente, tale prova viene fornita dalle radiografie in atti.
b) È pure provato che quando Aurelio Mina venne ammesso
nell'assicurazione collettiva, egli presentava già le anomalie vertebrali,
motivo per cui deve ora essere applicata nei suoi confronti una riserva
retroattiva giusta il contratto collettivo e i disposti della cassa.
c) Secondo gli statuti, l'Artisana è tenuta ad erogare le sue
prestazioni soltanto dal giorno in cui l'avviso di malattia è pervenuto
al datore di lavoro.
L'Artisana propone l'annullamento della sentenza cantonale o,
in via subordinata, il rinvio della pratica alla Corte cantonale per
nuovo giudizio, allegando che Aurelio Mina non ha alcun diritto nei di
lei confronti e non è incapace al lavoro. La cassa ricorrente conclude
formulando quattro tesi generiche a mo'di norme giuridiche, le quali a
mente sua dovrebbero essere confermate da questa Corte.
Aurelio Mina e l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali
propongono la reiezione del gravame.
Durante la procedura in sede federale l'opponente ha ancora prodotto
uno scritto 5 agosto 1969 inviatogli lite pendente dall'Artisana, al
quale quest'ultima, come risulta da un'altra sua lettera 20 agosto
1969, attribuisce il carattere di una "decisione formale" a'sensi
dell'art. 30 cpv. 1 LAMI. Aurelio Mina propone di esaminare pure tale
nuova "decisione". In essa la ricorrente dichiara di avere introdotto delle
riserve retroattive concernenti le anomalie vertebrali che avevano indotto
l'INSAI all'applicazione dell'art. 91 LAMI, e di concedere all'assicurato,
contrariamente a quanto da lei deciso il 5 maggio 1967, l'indennità di
malattia per quattro mesi, prestazione sostituente la mercede dovuta dal
datore di lavoro giusta l'art. 335 CO.
Auszug aus den Erwägungen:
Considerando in diritto:
Erwägung 1
1.- L'atto emanato dall'Artisana il 5 agosto 1969 (cioè lite pendente)
non costituisce una decisione capace di crescere in giudicato. Come
il presente caso dimostra, s'impone di applicare anche nei processi in
materia d'assicurazione contro le malattie la massima giusta la quale
la litispendenza sottrae l'oggetto del ricorso al potere di decisione
dell'autorità amministrativa (STFA 1962 p. 157).
Erwägung 2
2.- Le casse possono attuare riserve retroattive contro la volontà
degli assicurati soltanto se queste vennero formulate mediante una
decisione cresciuta in giudicato. Nel presente caso, però, nessuna siffatta
riserva venne decisa con forza di cosa giudicata; ciò a prescindere
dall'asserto nel ricorso alla Corte cantonale - confermato dall'Ufficio
federale delle assicurazioni sociali in ultima istanza - avere Aurelio
Mina fruito del diritto di libero passaggio giusta l'art. 7 cpv. 2 LAMI
per divenire collettivamente assicurato presso l'Artisana. È pertanto
superfluo esaminare se la cassa avrebbe ancora potuto esercitare un suo
eventuale diritto di introdurre riserve retroattive, atteso che già nel
maggio 1967 conosceva i fatti a sua detta occultati e che un mese dopo
essa dichiarava alla Corte cantonale di non avere "approfittato" di questa
circostanza per motivare la negazione dell'obbligo di prestazioni.
Erwägung 3
3.- Dapprima l'Artisana negò ogni suo obbligo a prestazioni nei
confronti dell'assicurato. Poi lite pendente, essa dichiarò di erogargli
l'indennità di malattia durante quattro mesi, in sostituzione del suo
diritto alla mercede giusta l'art. 335 CO. Questa limitazione temporale non
corrisponde nè alla LAMI, nè al contratto d'assicurazione collettiva ed
è pertanto inammissibile. Infatti, l'Artisana ha semplicemente l'obbligo
di erogare ad Aurelio Mina le prestazioni legali e contrattuali. Il
giudizio cantonale impone alla Cassa di fissare l'importo e la durata
delle stesse mediante una nuova decisione, e ciò con effetto retroattivo
dal 16 gennaio 1967, data da cui l'INSAI ridusse del 50% le indennità di
malattia da lei concesse.
L'esigenza della retroattività dell'emananda decisione amministrativa
viene motivata dai primi giudici in sostanza come segue: L'obbligo
a prestazioni dell'Artisana statuito dal contratto d'assicurazione
collettiva invero nasce, di massima, con la notificazione della malattia
al datore di lavoro. Nel caso presente, questi e l'assicurato ricevettero
la decisione 17 febbraio 1967 dell'INSAI alla stessa epoca. Non si poteva
ragionevolmente esigere da Aurelio Mina ch'egli notificasse la malattia
prima, non essendogli stato possibile di prevedere che l'INSAI avrebbe
ridotto, con effetto retroattivo, le sue prestazioni. Il fatto che dopo
avere ricevuto la decisione 17 febbraio 1967 dell'INSAI il datore di lavoro
abbia atteso sino al 5 aprile 1967 per annunciare il caso all'Artisana,
non è imputabile ad Aurelio Mina.
L'opinione dei primi giudici merita conferma:
a) Per ciò che concerne il periodo dal 16 gennaio 1967 sino alla
notificazione della decisione 17 febbraio 1967 dell'INSAI, Aurelio Mina
non aveva motivo di annunciarsi ammalato presso il datore di lavoro. Egli
poteva credere in buona fede che quell'organismo assicuratore gli
avrebbe versato l'intera indennità di malattia per la sua incapacità
di lavorare. Invero non soddisfa che l'Artisana debba colmare questa
lacuna, evitabile da parte dell'INSAI (la cui decisione non venne
tempestivamente sottoposta al controllo del giudice). Ciò tuttavia
non costituisce una ragione sufficiente per sopprimere durante questo
periodo le prestazioni dell'assicurazione contro le malattie previste nel
contratto d'assicurazione collettiva. Siffatta soppressione sarebbe stata
lecita soltanto se l'Artisana avesse infruttuosamente diffidato Aurelio
Mina a notificare il caso all'INSAI (art. 17 cpv. 3 dell'Ordinanza III
sull'assicurazione contro le malattie; STFA 1966 p. 27 cons. 2).
b) Rispetto al periodo posteriore, occorre rilevare che l'INSAI,
notificando la sua decisione 17 febbraio 1967 pure al datore di lavoro
quale organo della cassa malati ricorrente, lo informò del fatto che
Aurelio Mina presentava bensì uno stato patologico, il quale dal 16 gennaio
1967 lo rendeva ancora interamente inabile al lavoro, ma che l'Istituto
versava soltanto un'indennità del 50%. Così procedendo, l'INSAI adempì in
favore dell'assicurato l'obbligo di notificazione incombente a quest'ultimo
nei confronti dell'Artisana...
Entscheid:
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
Il ricorso è respinto nel senso ... dei considerandi.