BGE 136 I 121
Urteilskopf
136 I 121
10. Extrait de l'arrêt de la IIe Cour de droit social dans la cause Universa
Caisse-maladie contre B. (recours en matière de droit public)
9C_99/2009 du 19 mars 2010
Regeste
Art. 8 Abs. 2 BV; Art. 33 und 34 Abs. 1 KVG; Ziff. 1.1 Anhang 1 KLV (in der bis
30. Juni 2009 gültigen Fassung); Voraussetzungen einer Kostenvergütung durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
Die in Bezug auf die chirurgische Behandlung von Adipositas vorgesehene
Altersgrenze von 60 Jahren beruht auf einem Rechtfertigungsgrund medizinischer
Natur. Sie ist mit dem Grundsatz der Rechtsgleichheit vereinbar und verstösst
nicht gegen das Verbot einer Diskriminierung wegen des Alters (E. 5).
Sachverhalt ab Seite 122
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A. B., né en 1940, est assuré auprès de la caisse-maladie Universa (ci-après:
Universa) pour l'assurance obligatoire des soins, une assurance combinée
d'hospitalisation et une assurance de soins complémentaires. Présentant un état
d'obésité morbide (indice de masse corporelle [IMC] de 41,5), il a consulté le
docteur R., chirurgien, qui a préconisé la pose d'un anneau gastrique. Le 2
juillet 2007, le docteur R. a informé le médecin-conseil de Universa que son
patient, dont l'obésité s'était compliquée d'un diabète de type II et d'une
hypertension artérielle associée à des lombalgies, des gonalgies et une dyspnée
d'effort marquée, envisageait de se soumettre à la mesure de chirurgie
bariatrique. Selon le docteur R., dont l'avis était partagé par son confrère
C., la pose d'un anneau constituait le meilleur geste thérapeutique et aurait
des effets bénéfiques sur les autres atteintes à la santé, alors que le risque
de complications était limité. En réponse, la caisse-maladie a informé son
assuré qu'elle refusait de prendre en charge l'intervention envisagée, dès lors
qu'il dépassait l'âge de 60 ans prévu pour bénéficier d'une prise en charge par
l'assurance-maladie obligatoire.
Du 19 au 23 septembre 2007, B. a séjourné à la Clinique X., à Y., où il a subi
l'opération prévue; les frais du traitement se sont élevés à 24'955 fr. au
total. Par décision du 12 mars 2008, Universa en a refusé la prise en charge au
titre de l'assurance obligatoire des soins. Par courrier séparé du même jour,
elle a informé l'intéressé qu'elle refusait également le remboursement des
frais par le biais de l'assurance combinée d'hospitalisation. L'assuré ayant
contesté le prononcé du 12 mars 2008, la caisse-maladie a confirmé sa position
par décision sur opposition du 21 mai suivant.
B. Le 23 juin 2008, B. a simultanément formé recours contre la décision sur
opposition devant le Tribunal cantonal des assurances sociales de la République
et canton de Genève et déposé une demande en paiement; il a conclu à la prise
en charge par sa caisse-maladie du traitement chirurgical en cause, par le
biais de l'assurance obligatoire des soins, et à ce que Universa soit condamnée
à lui rembourser un montant total de 24'955 fr. plus intérêts au titre de
l'assurance privée d'hospitalisation. Statuant le 18 décembre 2008, le Tribunal
cantonal genevois des assurances a admis le recours et la demande. Annulant la
décision sur opposition du 21 mai 2008, il a statué que l'assuré avait "droit
au remboursement des frais litigieux sur la base de l'assurance obligatoire des
soins comme sur celles de l'assurance complémentaire" (ch. 2 et 3 du
dispositif).
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C. Agissant par la voie du recours en matière de droit public, Universa conclut
à l'annulation du jugement cantonal et à la confirmation de la décision sur
opposition du 21 mai 2008.
B. conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé
publique (OFSP) en propose l'admission.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
2.
2.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34
(art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge
d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1
LAMal).
2.2 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne
sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral
détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont
l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil
fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5
LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [RS 832.102]), a promulgué
l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Conformément à
l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par
l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les
règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal -, qui ont été examinées par la
Commission des prestations générales de l'assurance-maladie et dont l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne
les prend pas en charge.
2.3 Selon le ch. 1.1 annexe 1 OPAS (dans sa version en vigueur jusqu'au 30 juin
2009, applicable en l'espèce [infra consid. 4.1]), le traitement chirurgical de
l'adiposité (pontage gastrique par Roux-en-Y, anneau gastrique, gastroplastie
verticale) est obligatoirement à la charge de l'assurance pour autant que les
conditions prévues aux let. a à g soient réalisées. En particulier, la let. b
prévoit que "Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans".
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3. Il est constant que les conditions prévues aux let. a et c à g de la
disposition mentionnée étaient réalisées en l'occurrence, alors que celle de la
let. b ne l'était pas: l'intimé avait dépassé l'âge de 60 ans, puisqu'il avait
66 ans au moment de l'intervention chirurgicale en question.
3.1 Selon la juridiction cantonale, la chirurgie bariatrique subie par l'intimé
constituait une mesure efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal. La condition de l'âge maximum de 60 ans correspondait à une
condition créant une nouvelle obligation qui n'était pas prévue par la loi et
qui découlait d'une interprétation trop restrictive du caractère efficace,
approprié et économique voulu par le législateur. Cette exigence était par
ailleurs de nature à créer une inégalité de traitement entre assurés,
puisqu'une personne de 60 ans dont l'état de santé était meilleur que celui
d'une personne de 61 ans pouvait se faire soigner aux frais de l'assurance
obligatoire des soins, alors que cette dernière se voyait refuser le
remboursement du traitement chirurgical bariatrique, de nature à lui permettre
de diminuer sensiblement tous les risques liés aux maladies qui étaient les
conséquences de son obésité morbide. Les premiers juges ont dès lors admis
qu'il se justifiait de s'écarter de la limite d'âge prévue au ch. 1.1 annexe 1
OPAS et d'accorder au recourant le droit au remboursement des frais liés à
l'opération bariatrique du 20 septembre 2007 sur la base de l'assurance
obligatoire des soins.
3.2 La recourante reproche à l'autorité judiciaire de première instance de
s'être écartée de l'appréciation du DFI selon laquelle la limite d'âge de 60
ans pour le traitement en cause s'imposait. Cette exigence était fondée sur
l'avis de spécialistes selon lesquels le risque opératoire augmentait nettement
chez les personnes âgées de plus de 60 ans et la surmortalité induite par
l'obésité avait tendance à diminuer dès 60 ans pour disparaître après 70 ans.
Il n'appartenait pas, toujours selon la recourante, à un tribunal d'interpréter
une disposition claire et précise édictée par le Conseil fédéral par
l'intermédiaire du DFI.
3.3 De son côté, l'intimé se rallie entièrement à l'argumentation des premiers
juges, en soutenant que la limite d'âge viole le principe de l'égalité garanti
par l'art. 8 al. 1 Cst.
A l'inverse, l'OFSP fait valoir qu'une limite d'âge est nécessaire pour le
traitement chirurgical de l'adiposité. La Commission fédérale des prestations
était arrivée à la conclusion, fondée sur le consensus des
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milieux scientifiques, qu'au-delà de l'âge de 60 ans, le risque à attendre du
traitement, calculé statistiquement, était si important que l'utilité en était
très faible d'après les statistiques. L'efficacité n'était donc plus avérée à
partir de 60 ans pour un traitement qui avait pour objet non pas à proprement
parler une maladie, mais un état lié à une augmentation des risques entraînant
des maladies secondaires (notamment cardio-vasculaires) ainsi qu'à des effets
sur d'autres systèmes organiques (en particulier le système
musculo-squelettique).
4.
4.1 Initialement fixée à 50 ans sous l'empire de la LAMA ("contre-indications:
patients âgés de moins de 18 ans ou de plus de 50 ans", décision du 21 avril
1983, RJAM 1983 p. 168 s.), la limite d'âge supérieure prévue pour la prise en
charge d'un traitement chirurgical de l'obésité par l'assurance obligatoire des
soins a d'abord été assouplie: l'autorité compétente a prévu qu'elle pouvait
exceptionnellement être dépassée avec l'accord du médecin-conseil (décision du
22 août 1985 de la Commission compétente, RAMA 1986 p. 68 ss, 73; ch. 1.1
annexe 1 OPAS dans sa version initiale, entrée en vigueur le 1^er janvier 1996
[RO 1995 4964, 4985 s.]). A partir du 1^er janvier 2000 (modification du 29
juin 1999), cette limite a été modifiée et élevée à 60 ans ("Le patient ne doit
pas avoir plus de 60 ans"). En même temps, la possibilité de la dépasser
exceptionnellement a été abolie, tandis que la limite d'âge minimal a été
supprimée (RO 1999 2517, 2521). Récemment, le ch. 1.1 annexe 1 OPAS a à nouveau
été changé en rapport avec l'âge et la limite a été fixée à 65 ans avec effet
au 1^er juillet 2009 (RO 2009 2821, 2830).
Le présent litige doit cependant être tranché à la lumière de la réglementation
en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF
130 V 445 consid. 1.2.1 p. 447). Par conséquent, la modification de la limite
d'âge entrée en vigueur le 1^er juillet 2009 n'est pas applicable en l'espèce,
seule la limite de 60 ans étant pertinente.
4.2 Dans le cadre du contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des
ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI, le Tribunal fédéral est en principe
habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en
considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans
cet examen. D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se
faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre
part, l'ordonnance,
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souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI. En revanche, le
tribunal revoit librement une disposition de l'ordonnance lorsqu'il apparaît
que les commissions des spécialistes - dont les avis sont à la base d'une
décision du DFI - se fondent non sur des considérations médicales, mais sur des
appréciations générales ou de nature juridique (ATF 131 V 338 consid. 3.2 p.
343 et les arrêts cités).
5.
5.1 La limitation de l'âge du patient à 60 ans à l'origine du présent litige
repose sur les conclusions de la "Conférence de consensus sur le traitement
chirurgical de l'obésité en Suisse". Elaborées par un groupe d'experts et
approuvées par le Morbid Obesity Study Group et l'Association suisse sur
l'étude du métabolisme et de l'obésité (ASEMO), ces conclusions ont été
reprises dans l'ensemble par la Commission fédérale des prestations générales
et des principes qui en a formé des recommandations concernant les prestations
obligatoires dans le domaine du traitement chirurgical de l'obésité (sur le
rôle de la Commission, cf. art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 4
LAMal). En ce qui concerne les indications en matière de chirurgie de
l'obésité, les experts ont conclu que le risque opératoire - pour une
population présentant déjà, en raison de son obésité, un risque opératoire
aggravé - est nettement augmenté à partir de 60 ans, tandis que la surmortalité
induite par l'obésité a tendance à diminuer à partir de cet âge et à
disparaître à partir de 70 ans. L'âge recommandé pour l'intervention
chirurgicale est de 18 à 60 ans (Consensus sur le traitement de l'obésité en
Suisse 1999, Journal suisse de médecine / Schweizerische medizinische
Wochenschrift [SMW], Supplément 114 au n° 49 du 11 décembre 1999, p. 18 S).
Les recommandations des experts en matière de traitement de l'obésité ont été
mises à jour en novembre 2006 (Consensus II sur le traitement de l'obésité en
Suisse, version courte [sans références; http://www.asemo.ch sous Publications;
consulté le 28 octobre 2009]). Par rapport à la condition de l'âge en relation
avec les indications de la chirurgie de l'obésité, les experts ont maintenu la
recommandation de l'âge situé entre 18 à 60 ans. Ils ont toutefois ajouté que
chez les patients de plus de 60 ans, une intervention chirurgicale bariatrique
peut aussi être réalisée lorsqu'il existe un bénéfice pour la santé en terme
d'intégrité physique et de réduction de risques cardiovasculaires, chez un
patient bien motivé (Consensus II, p. 31). Ces recommandations ont conduit le
DFI à modifier le ch. 1.1 annexe 1 OPAS et à augmenter la limite de l'âge à 65
ans. Cette modification, qui n'est
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pas applicable en l'espèce (supra consid. 4.1), n'est du reste d'aucun secours
à l'intimé, puisqu'il avait plus de 65 ans au moment de l'intervention
chirurgicale en cause.
5.2 Au regard de ce qui précède, il apparaît que la limite d'âge prévue au ch.
1.1 annexe 1 OPAS est justifiée sur le plan de la science médicale, les experts
s'accordant à recommander pour cette catégorie spécifique de patients un âge
situé entre 18 et 60 ans en raison de deux facteurs distincts intervenant à
partir de l'âge de 60 ans (augmentation du risque opératoire et diminution du
risque fatal lié à l'obésité). Par conséquent, en prévoyant un âge limite pour
le remboursement du traitement chirurgical de l'obésité, on ne saurait
reprocher au DFI d'avoir opéré une distinction entre deux catégories de
patients qui ne serait pas fondée sur des motifs sérieux et objectifs. Même si
elle peut paraître surprenante (selon l'expression utilisée par GABRIELLE
STEFFEN, Droit aux soins et rationnement, 2002, ch. 5.6.3.5 p. 167), cette
limitation, qui reste très exceptionnelle dans le domaine de l'assurance
obligatoire des soins (cf. BRIGITTE SANTOS-EGGIMANN, Evaluation économique et
rationnement: l'âge est-il un critère adéquat?, Revue médicale de la Suisse
romande 2001 p. 831 ss) repose sur des considérations médicales approuvées par
les spécialistes en matière d'obésité morbide. Elle constitue donc une
différence de traitement qui repose sur une justification objective et
raisonnable et ne contrevient pas au principe de l'égalité de traitement (art.
8 al. 1 Cst.), respectivement à l'interdiction de toute discrimination fondée
sur l'âge (art. 8 al. 2 Cst.). A ce sujet, on précisera que le principe de
non-discrimination ne prohibe pas toute distinction basée sur l'un des critères
énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst., mais fonde plutôt le soupçon d'une
différenciation inadmissible. Les inégalités qui résultent d'une telle
distinction doivent dès lors faire l'objet d'une justification particulière (
ATF 135 I 49 consid. 6.1 p. 58; ATF 132 I 167 consid. 3 p. 169; ATF 129 I 217
consid. 2.1 p. 223; ATF 126 II 377 consid. 6a p. 392; ETIENNE GRISEL, Egalité,
Les garanties de la Constitution fédérale du 18 avril 1999, 2009, ch. 148 ss p.
88 s.; AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, Les droits
fondamentaux, vol. II, 2^e éd. 2006, p. 509 n. 1088; voir aussi BERNHARD
WALDMANN, Altersgrenzen im Recht, in Mélanges Thomas Fleiner, 2003, p. 472). La
distinction relative à l'âge de 60 ans à l'origine du litige est précisément
fondée sur un motif d'ordre médical convaincant qui constitue une justification
objective et raisonnable.
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5.3 Contrairement à ce qu'a retenu la juridiction cantonale en considérant que
la limite d'âge relevait d'une interprétation trop restrictive du caractère
efficace, approprié et économique de la prestation en cause, l'exigence d'un
âge maximal - prévue dans le cadre de l'art. 33 LAMal - s'inscrit, par
ailleurs, dans le prolongement de ces critères. Dans la mesure où les experts
recommandent une limite d'âge de 60 ans parce qu'à partir de cet âge, le risque
opératoire augmente sensiblement, alors que la surmortalité induite par
l'obésité tend à diminuer, tant l'efficacité que l'adéquation du traitement
chirurgical bariatrique sont niées dans l'abstrait par la science médicale. A
partir de l'âge limite, l'indication médicale n'est plus donnée, dès lors que
les risques liés à l'intervention chirurgicale apparaissent trop importants par
rapport au bénéfice thérapeutique à en attendre, indépendamment du cas concret.
En posant l'exigence d'un âge limite inférieur à 60 ans dans une règle de
droit, l'ordonnance concrétise simplement dans le texte légal pertinent les
critères légaux du caractère efficace, approprié et économique de la prestation
en cause. Par conséquent, et compte tenu de la grande retenue qui s'impose au
Tribunal fédéral dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité
des ordonnances du Conseil fédéral (ATF 129 V 167 consid. 3.4 p. 173 in fine;
ATF 124 V 185 consid. 6 p. 195), il n'y a pas lieu de s'écarter de
l'appréciation du DFI. Il convient dès lors, en application dans le cas
d'espèce du ch. 1.1 (dans sa version valable jusqu'au 30 juin 2009) de l'annexe
1 OPAS, de nier la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de
l'intervention chirurgicale bariatrique subie par l'intimé en septembre 2007.
Le recours se révèle dès lors bien fondé, ce qui conduit à l'annulation du
jugement entrepris dans la mesure où il porte sur la prise en charge du
traitement litigieux par l'assurance-maladie obligatoire.