BGE 133 V 579
Urteilskopf
133 V 579
74. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. CSS
Kranken-Versicherung AG und Mitb. gegen Klinik X. AG sowie
Verwaltungsgericht des Kantons Zug (Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
K 70/06 vom 30. Juli 2007
Regeste
Art. 56 und Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG; Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG;
Wirtschaftlichkeit der Behandlung; Rückforderungsanspruch; Verwirkung.
Der Rückforderungsanspruch der Krankenversicherer gegenüber einem Spital,
welches mehr Betten als gemäss kantonaler Spitalplanung zulässig betrieben
hat, wird im Grundsatz bejaht (E. 3).
Wo kein obligatorisches Schlichtungsverfahren besteht und demzufolge
direkt Klage beim Gericht zu erheben ist, wird die Verwirkungsfrist gewahrt
mit einem vorangehenden Akt, mit welchem der Gläubiger (Krankenversicherer)
seine Forderung (auf Rückerstattung der Leistungen) gegenüber dem Schuldner
(Leistungserbringer) in geeigneter Weise geltend macht (E. 4).
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 3
3.
3.1 Die Vorinstanz hat erwogen, grundsätzlich könnten die
Krankenversicherer gemäss Art. 25 ATSG (in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG)
bzw. nach dem in der Krankenversicherung vor Inkrafttreten des ATSG analog
anwendbaren aArt. 47 AHVG (in Kraft bis 31. Dezember 2002; vgl. BGE 126 V 23
E. 4a; zur zeitlichen Anwendbarkeit dieser beiden Bestimmungen: BGE 130 V
318) Leistungen zurückverlangen, soweit die Beschwerdegegnerin mehr
Patienten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung behandelt
habe, als in der Spitalliste Betten zugelassen waren.
3.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nur Leistungen,
welche von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden (Art. 35 ff.
sowie Art. 41 Abs. 1 KVG; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl.,
Basel 2007, S. 652 f. Rz. 772). Werden Vergütungen an nicht zugelassene
Leistungserbringer ausgerichtet, sind sie unrechtmässig erbracht und deshalb
gemäss Art. 25 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG zurückzuerstatten.
Dies entsprach auch bereits der Rechtsprechung des damaligen Eidg.
Versicherungsgerichts vor Inkrafttreten des ATSG in analoger Anwendung von
aArt. 47 AHVG (Urteil K 84/92 vom 25. August 1993, publ. in: RKUV 1993 Nr. K
924 S. 172, E. 3 und 4; Urteil K 170/97 vom 23. Juni 1999, E. 5; vgl. auch
Urteil K 119/04 vom 6. Oktober 2005, E. 5).
3.3 Dieser Grundsatz gilt auch für Spitäler: Wird ein Spital nicht in die
Spitalliste (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG) aufgenommen oder widerspricht es der
kantonalen Planung, so hat es keinen Anspruch auf Leistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 132 V 6 E. 2.4.1 S. 11 f.;
125 V 448 E. 3b S. 453 f.; EUGSTER, a.a.O., S. 648 f. Rz. 762 f. und S. 652
f. Rz. 772; ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996,
S. 69; THOMAS MATTIG, Grenzen der Spitalplanung aus verfassungsrechtlicher
Sicht, Zürich 2003, S. 38; PAUL RICHLI, Die Spitalliste - Ein
Planungsinstrument mit staats- und verwaltungsrechtlichen Geburtsgebrechen?,
in: Das Recht in Raum und Zeit, Festschrift für Martin Lendi, Zürich 1998,
S. 407 ff., 411; kritisch dazu JEAN-LOUIS DUC, Révisions de la LAMal, in:
Bettina Kahil-Wolff [Hrsg.], Les assurances sociales en révision, Lausanne
2002, S. 157 ff., 179 ff., mit der Argumentation, die Versicherten würden
mit dieser Konsequenz ihres in Art. 41 KVG statuierten Rechts auf freie Wahl
der Leistungserbringer beraubt, wobei er aber übersieht, dass Art. 41 KVG
dieses Recht ausdrücklich nur in Bezug auf die zugelassenen
Leistungserbringer festhält). Werden trotzdem solche Leistungen ausbezahlt,
erfolgen diese unrechtmässig und sind nach Art. 25 ATSG zurückzuerstatten.
3.4 Dem kann auch nicht entgegengehalten werden, dass die Patienten,
welche im planungswidrigen Spital behandelt worden sind, eine Behandlung
erhalten haben, die sie sonst in einem anderen Spital (ebenfalls zu Lasten
der Krankenversicherung) erhalten hätten. Denn die Spitalplanung bezweckt
unter anderem eine Eindämmung der Kosten, indem der Gesetzgeber davon
ausgeht, dass ein Überangebot an Betten tendenziell zu einer vermehrten
Inanspruchnahme von Leistungen führt (BBl 1992 I 166 f.; BGE 132 V 6 E.
2.4.1 S. 12; 125 V 448 E. 3b S. 453 f.; E. II.3.1 des in RKUV 1997 Nr. KV 2
S. 1 publizierten Entscheids des Bundesrates vom 2. Dezember 1996; EUGSTER,
a.a.O., S. 642 f., S. 706 Rz. 914; MAURER, a.a.O., S. 69; RICHLI, a.a.O., S.
411). Der Grundsatz, dass nur die in der Spitalliste enthaltenen Spitäler
zugelassene Leistungserbringer sein können, dient damit auch dem
Wirtschaftlichkeitsziel (Art. 32 KVG), dessen Verletzung durch Art. 56 KVG
sanktioniert wird. Wurde eine Vergütung an ein nicht auf der Liste
aufgeführtes Spital bezahlt, erfolgte diese zu Unrecht; die erbrachte
Leistung kann aufgrund von Art. 56 Abs. 2 KVG, dessen Wortlaut nicht etwa
bloss von Ärzten, sondern generell von Leistungserbringern (und damit auch
von Spitälern) spricht, zurückverlangt werden.
3.5 Im angefochtenen Entscheid wird daher mit Recht von einer
grundsätzlich bestehenden Rückerstattungspflicht ausgegangen.
Erwägung 4
4. Das kantonale Schiedsgericht hat indessen erwogen, die
Beschwerdeführer hätten spätestens mit der Zustellung der Eingabe der
Beschwerdegegnerin vom 27. Januar 2003 (Ende Januar oder Anfang Februar
2003) gewusst, dass diese mehr Spitalbetten betrieb als gemäss Spitalliste
zugelassen. Die erst am 31. März 2004 erhobene Klage sei daher gemäss Art.
25 Abs. 2 ATSG bzw. aArt. 47 Abs. 2 AHVG verwirkt.
4.1 Nach Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch
mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon
Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach
Entrichtung der einzelnen Leistung. Dasselbe galt nach aArt. 47 Abs. 2 Satz
1 AHVG, in welcher Bestimmung zwar von einer Verjährungsfrist die Rede war,
welche aber vom Eidg. Versicherungsgericht in ständiger Praxis als
Verwirkungsfrist betrachtet wurde (BGE 119 V 431 E. 3a S. 433). Die gleiche
Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch
statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (vgl. zum
Verhältnis zwischen dieser Bestimmung und Art. 25 ATSG bzw. aArt. 47 AHVG:
Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 25/02 vom 23. September 2002, publ.
in: RKUV 2002 Nr. KV 230 S. 468, E. 2.2), weil rechtsprechungsgemäss auch
auf die dort geregelte Rückforderung die Verwirkungsfrist von aArt. 47 Abs.
2 AHVG (bzw. neu Art. 25 Abs. 2 ATSG) analog angewendet wird (Urteil des
Eidg. Versicherungsgerichts K 9/00 vom 24. April 2003, publ. in: RKUV 2003
Nr. KV 250 S. 216, E. 2.1).
4.2 Die Beschwerdeführer machen in ihrer Replik geltend, es sei nicht die
Frist von Art. 25 Abs. 2 ATSG massgebend, sondern eine zehnjährige Frist, da
der Betrieb von zu vielen Betten eine Verletzung des Tarifvertrags (Art. 49
KVG) darstelle und somit vertragsrechtliche Verjährungsfristen anwendbar
seien. Dieser Betrachtung kann nicht gefolgt werden: Das (damalige) Eidg.
Versicherungsgericht hat bereits entschieden, dass Rückforderungen zu
Unrecht erbrachter Leistungen auch dann nach aArt. 47 AHVG zu beurteilen
sind und der dort enthaltenen Verwirkungsregelung unterstehen, wenn es um
Rückforderungen aufgrund eines Tarifvertrags geht (Urteil K 84/92 vom 25.
August 1993, publ. in: RKUV 1993 Nr. K
924 S. 172, E. 3b). Dies muss auch in Bezug auf die heute in Kraft stehende
Bestimmung von Art. 25 ATSG gelten. Die Beschwerdeführer setzen sich mit
dieser Rechtsprechung nicht auseinander. Es besteht kein Anlass, sie zu
überprüfen, zumal die Beschwerdeführer ihren Rückforderungsanspruch daraus
herleiten, dass die Beschwerdegegnerin zu viele Betten betrieben habe, die
Anzahl der zugelassenen Betten jedoch nicht im Tarifvertrag, sondern in der
vom Kanton erlassenen Spitalliste geregelt ist, so dass ohnehin keine
Vertragsverletzung zur Diskussion steht (abgesehen davon, dass ab Juli 2000
ein vertragsloser Zustand bestand).
4.3 Die Beschwerdeführer stellen sich in ihrer Replik sodann auf den
Standpunkt, bereits mit dem Schreiben vom 18. Juli 2003 sei die Frist
gewahrt worden.
4.3.1 Im Privatrecht kann die Verjährung nur durch die in Art. 135 OR
genannten Handlungen unterbrochen werden, wobei der dort enthaltene Begriff
der Klageanhebung analog für die Wahrung einer Verwirkungsfrist gilt (BGE
110 II 387 E. 2b S. 389 f.). Im öffentlichen Recht genügen demgegenüber für
die Unterbrechung der Verjährung bzw. Wahrung einer Verwirkungsfrist neben
den in Art. 135 OR genannten Handlungen alle Akte, namentlich einfache
schriftliche Erklärungen, mit denen die Forderung gegenüber dem Schuldner in
geeigneter Weise geltend gemacht wird (BGE 87 I 411 E. 2 S. 413 ff.; 85 I
180 E. 3 S. 183 f.; Urteile des Bundesgerichts 1A.15/1997 vom 25. August
1997, E. 3 [ZBl 99/1998 S. 489]; 1A.315/1995 vom 10. September 1996, E. 3b
[ZBl 98/1997 S. 524]; 2C.3/2005 vom 10. Januar 2007, E. 4.2, 5.4 und 5.7;
2A.553/2002 vom 22. August 2003, E. 4.7 und 4.8; Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts B 55/05 vom 16. Oktober 2006, publ. in: SVR 2007 BVG
Nr. 18 S. 61, E. 4.2.3; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 5. Aufl., Zürich 2006, S. 165 N. 777; ATTILIO GADOLA,
Verjährung und Verwirkung im öffentlichen Recht, in: AJP 1995 S. 47 ff., 54;
ANDRÉ GRISEl, Traité de droit administratif, Bd. II, Neuenburg 1984, S. 666
f.; ANDREA BRACONI, Prescription et péremption dans l'assurance sociale, in:
Droit privé et assurances sociales, Freiburg 1990, S. 215 ff., 232; PIERRE
MOOR, Droit administratif, Bd. II, 2. Aufl., Bern 2002, S. 86 f.), ausser
wenn das anwendbare Gesetz etwas anderes (Klage usw.) vorsieht (vgl. Urteil
des Bundesgerichts 1A.127/1999 vom 22. Dezember 1999, E. 5b und c). Das gilt
grundsätzlich auch für die Unterbrechung von Verjährungsfristen bzw. die
Wahrung von Verwirkungsfristen im Sozialversicherungsrecht,
insbesondere für die Geltendmachung von Leistungen, wo bereits die - auch
formlose bzw. fehlerhafte - Anmeldung im Sinne von Art. 29 ATSG zur
Fristwahrung ausreicht (BGE 111 V 261 E. 3b S. 264 f.; 103 V 69 E. 1a S. 70;
ANDRÉ PIERRE HOLZER, Verjährung und Verwirkung der Leistungsansprüche im
Sozialversicherungsrecht, Diss. Freiburg 2005, S. 73; THOMAS LOCHER,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 277; UELI
Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, N. 13 f. zu Art. 24, N. 27 zu Art. 29
ATSG). Im Beitragsrecht wird freilich zur Fristwahrung eine Verfügung
verlangt (BGE 119 V 431 E. 3c S. 434). Dasselbe gilt im Bereich der
Arbeitgeberhaftpflicht nach Art. 52 AHVG (BGE 119 V 89 E. 4c S. 96), wo sich
dieses Erfordernis ausdrücklich aus aArt. 82 AHVV (in Kraft bis 31. Dezember
2002) ergab. In der Invalidenversicherung hat allerdings das (damalige)
Eidg. Versicherungsgericht erkannt, dass unter der Herrschaft des
Vorbescheidverfahrens bereits der Vorbescheid die Frist wahrt (BGE 119 V 431
E. 3c S. 434). Im Bereich der beruflichen Vorsorge kann demgegenüber die
Frist nur mit einer der in Art. 135 OR genannten Handlungen gewahrt werden;
dies wird damit begründet, dass erstens die Rückforderung sich dort nach
Art. 62 ff. OR richtet, so dass das Privatrecht anwendbar ist, zweitens die
Vorsorgeeinrichtungen keine Verfügungen erlassen können, sondern den
Klageweg einzuschlagen haben, und drittens das BVG in aArt. 41 Abs. 1 BVG
(in der bis 31. Dezember 2004 in Kraft gestandenen Fassung, welche
Bestimmung mit Wirkung ab 1. Januar 2005 zu Art. 41 Abs. 2 BVG wurde)
ausdrücklich auf Art. 129-142 OR verweist (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts B 55/05 vom 16. Oktober 2006, publ. in: SVR 2007 BVG
Nr. 18 S. 61, E. 4.2.3).
4.3.2 In der Krankenversicherung wird nach bisheriger Rechtsprechung die
Verwirkungsfrist für die Rückerstattung einer vom Versicherten zu Unrecht
erhaltenen Leistung durch ein formloses Schreiben der
rückerstattungsberechtigten Kasse gewahrt; dies wird damit begründet, dass
die Krankenversicherer nicht verpflichtet sind, die Leistungen in jedem Fall
mittels Verfügung festzulegen (Art. 80 KVG; Urteile des Eidg.
Versicherungsgerichts K 4/97 vom 6. Februar 1998, publ. in: RKUV 1998 Nr. K
990 S. 251, E. 2; K 22/89 vom 18. Januar 1990, publ. in: RKUV 1990 Nr. K 835
S. 80, E. 2b). In der Lehre wird allerdings die Auffassung vertreten, dass
bei der Rückerstattung gemäss Art. 25 ATSG eine formlose Rückforderung nicht
mehr genüge (EUGSTER, a.a.O., S. 616 Rz. 655; KIESER, a.a.O.,
N. 30 zu Art. 25 ATSG). Dies lässt sich im Verhältnis zwischen Versicherer
und versicherter Person allenfalls damit begründen, dass gemäss Art. 3 Abs.
1 ATSV die Rückforderung verfügt werden muss.
4.3.3 Gegenüber den Leistungserbringern kann indessen der
Krankenversicherer - anders als die Versicherungsträger in anderen Bereichen
der Sozialversicherung - die Rückerstattung zu viel erbrachter Leistungen
nicht durch Verfügung, sondern nur durch Klage beim Schiedsgericht geltend
machen (Art. 89 KVG; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 119/04 vom 6.
Oktober 2005, E. 2.2 und 4.1). Auch fehlt - anders als in der beruflichen
Vorsorge - ein Verweis auf privatrechtliche Bestimmungen. Die Überlegungen,
welche dazu geführt haben, in einzelnen Bereichen der Sozialversicherung in
Abweichung vom allgemeinen Verwaltungsrecht eine formlose Rückforderung
nicht als fristwahrend gelten zu lassen, sind insoweit nicht massgebend.
4.3.4 Im Bereich der Rückerstattung von Leistungen der
Krankenversicherung wegen Überarztung gemäss Art. 56 KVG bzw. Art. 23 KUVG
hat das damalige Eidg. Versicherungsgericht in BGE 103 V 145 E. 4 S. 154
erkannt, dass die "Verjährungsfrist" rechtsgültig unterbrochen wird mit dem
an die Paritätische Vertrauenskommission gerichteten Gesuch, die Rechnung
eines Arztes zu überprüfen und zu kürzen. In der späteren Rechtsprechung
wurde jeweils unter Berufung auf diesen Entscheid ausgeführt, zur
Fristwahrung müsse das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen
Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt
beim Schiedsgericht eingereicht werden (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 9/00 vom 24. April 2003, publ. in: RKUV 2003 Nr. KV
250 S. 216, E. 2.2.1; Urteile K 50/00 vom 30. Juli 2001, E. 3a, und K 39/95
vom 11. Juli 1996, E. 5g; K 73/80 vom 4. Februar 1982, auszugsweise publ.
in: RSKV 1982 Nr. 505 S. 201, E. 4b). Im nicht publizierten Urteil K 167/04
vom 18. März 2005, E. 4.2.2, hat das damalige Eidg. Versicherungsgericht
erkannt, eine formlose Rückerstattungsforderung sei nicht fristwahrend.
4.3.5 Die Frage nach der fristwahrenden Wirkung anderer Handlungsweisen
ist entgegen dem zuletzt genannten Entscheid dort zu bejahen, wo - wie
vorliegend - kein obligatorisches Schiedsverfahren besteht. Denn dies
entspricht einerseits dem im öffentlichen Recht Üblichen (vgl. vorne E.
4.3.1) und ergibt sich andererseits
aus folgender Überlegung: Die Gesetzgebung geht offensichtlich davon aus,
dass es dem Gläubiger möglich sein soll, die Frist durch Handlungen zu
wahren, die kein grosses Kostenrisiko enthalten. So kann nach Privatrecht
die Frist nicht nur durch Klage, sondern auch bereits durch Schuldbetreibung
oder Ladung zu einem Sühneversuch gewahrt werden (Art. 135 Ziff. 2 OR).
Soweit der Rückerstattungsberechtigte eine Verfügung erlassen kann, ist auch
dies für ihn ohne erhebliches Kostenrisiko. Dasselbe gilt im Bereich der
Krankenversicherung, soweit eine fristwahrende Anrufung einer
obligatorischen Schlichtungsinstanz möglich ist. Wenn hingegen die Frist nur
durch Klage gewahrt werden könnte, wäre der Rückerstattungsberechtigte
gehalten, bereits zur Fristwahrung ein Verfahren einzuleiten, welches
regelmässig ein erhebliches Kostenrisiko mit sich bringt. Das erscheint im
Lichte der in den einschlägigen gesetzlichen Regelungen enthaltenen
Wertungen als unzumutbar. Zudem wäre die im Interesse des Rechtsfriedens und
der Prozessökonomie anzustrebende und zu fördernde gütliche Regelung
erheblich erschwert, wenn zwingend innert der relativ kurzen einjährigen
Frist eine Klage eingereicht werden müsste; dabei ist zu berücksichtigen,
dass angesichts des Verwirkungscharakters der Frist auch keine
Verjährungsverzichtsvereinbarung möglich ist, wie sie sonst im Hinblick auf
aussergerichtliche Vergleichsverhandlungen üblich ist. Aus diesen Gründen
ist in denjenigen Fällen, in denen kein obligatorisches
Schlichtungsverfahren besteht und demzufolge direkt Klage beim Gericht zu
erheben ist, bereits ein vorangehender Akt, mit welchem der Gläubiger seine
Forderung gegenüber dem Schuldner in geeigneter Form geltend macht, als
fristwahrend zu betrachten.
4.4 Mit Schreiben vom 18. Juli 2003 haben die Beschwerdeführer von der
Beschwerdegegnerin eine Rückforderung im Betrag von Fr. 11'437'541.-
verlangt mit der Begründung, die Beschwerdegegnerin habe gemäss ihren
eigenen Angaben 66 Betten betrieben; die Krankenversicherer hätten daher für
Spitalbehandlungen Leistungen ausgerichtet, für welche teilweise die
gesetzlichen Voraussetzungen fehlten. Die Beschwerdeführer haben damit ihre
Forderung unmissverständlich geltend gemacht. Bei dieser Sachlage ist die
einjährige Verwirkungsfrist mithin gewahrt, sofern sie nicht vor dem 19.
Juli 2002 zu laufen begonnen hat.
(...)
Erwägung 9
9. Insgesamt ergibt sich, dass die Rückforderung für die ab 19. Juli 1998
erbrachten Leistungen nicht verwirkt ist. Der angefochtene Entscheid ist
aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz
zurückzuweisen, damit sie materiell über den Rückforderungsanspruch
entscheidet.