BGE 133 V 359
Urteilskopf
133 V 359
47. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Stadt
Zürich gegen Helsana Versicherungen AG sowie Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
(Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
K 12/06 vom 21. März 2007
Regeste
Art. 56 Abs. 2, Art. 25 Abs. 2 lit. a, Art. 42 Abs. 3 und 4, Art. 84 KVG;
Art. 7 Abs. 1, Art. 8 Abs. 4 und 5 KLV; Art. 17 DSG: Herausgabe
medizinischer Unterlagen; Datenschutz.
Zwecks Durchführung der Wirtschaftlichkeitskontrolle in Pflegeheimen kann
der Krankenversicherer vom Leistungserbringer die Herausgabe der Unterlagen
verlangen, welche die Grundlage für die Pflegebedarfseinstufung bilden, was
auf den Pflegebericht und die Vitalzeichenkontrolle zutrifft (E. 7).
Das Herausgabebegehren bedarf keiner individuellen Begründung im
Einzelfall (E. 8.1 und 8.2).
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 6
6.
6.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
erbrachten Leistungen (Art. 25-31 KVG) müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Leistungserbringer muss
sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der
Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56
Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die
Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der
Krankenversicherer ist berechtigt und verpflichtet, zu überprüfen, ob die
erbrachten Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot respektieren (BGE 127 V
43 E. 2e S. 48).
6.2 Die von der Krankenversicherung zu übernehmenden Kosten umfassen
unter anderem die in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen (Art. 25 Abs.
2 lit. a KVG), die aufgrund einer Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung
oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden (Art. 7 Abs. 1 KLV). Gemäss Art.
8 Abs. 4 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) erfolgt die
Bedarfsabklärung in Pflegeheimen durch die Ermittlung von
Pflegebedarfsstufen (Art. 9 Abs. 4 KLV); bestätigt ein Arzt oder eine Ärztin
die Einreihung einer versicherten Person in eine Pflegebedarfsstufe, gilt
dies als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag. Je nach
Pflegebedarfsstufe ist der Tarif, welchen der Krankenversicherer zu decken
hat, unterschiedlich (vgl. Art. 9a KLV).
6.3 Die Beschwerdegegnerin begründete ihr Begehren auf Herausgabe der
Unterlagen mit dem Bestreben, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen und
namentlich die BESA-Einstufung (BESA = "BewohnerInnen-Einstufungs- und
Abrechnungssystem") der einzelnen Patienten überprüfen zu wollen. Zu Recht
hält die Beschwerdeführerin nicht mehr an ihrer vorinstanzlich noch
vertretenen Ansicht fest, dem Versicherer sei es grundsätzlich nicht
erlaubt, die BESA-Einstufung zu kontrollieren. Denn diese Einstufung hat
einen erheblichen Einfluss auf die Höhe der vom Versicherer zu erbringenden
Leistungen: Eine allenfalls unrichtige (zu hohe) Einstufung stellt eine
unwirtschaftliche Leistung dar, für welche die Vergütung zu verweigern ist
(Art. 56 Abs. 2 KVG); dies setzt zwangsläufig voraus, dass der Versicherer
überprüfen kann, ob die Einstufung richtig ist. Die Beschwerdeführerin
stellt sich jedoch auf den Standpunkt, für diese Überprüfung seien die
Pflegeberichte und die Vitalzeichenkontrolle nicht erforderlich. Zudem sei
die Herausgabe der übrigen verlangten Unterlagen (standardisierte und
individuelle Pflegeplanung sowie individuelle Therapiepläne) nicht pauschal
zulässig, sondern nur dann, wenn der Versicherer zuvor dem
Leistungserbringer auf den konkreten Fall bezogene spezifische Fragen
gestellt habe und die erhaltenen Angaben ausnahmsweise nicht ausreichten für
die Erfüllung der Aufgaben des Versicherers. Der Versicherer habe im
Einzelfall ein detailliert und konkret begründetes Gesuch zu stellen und zu
belegen, dass er die Angaben für die Erfüllung seiner Aufgaben benötige. Die
Beschwerdeführerin stützt ihre Auffassung auf datenschutzrechtliche
Grundsätze.
6.4 Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2
Abs. 1 lit. b und Art. 3 lit. h des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über
den Datenschutz (DSG; SR 235.1; BGE 131 II 413 E. 2.3 S. 416; Urteil des
Eidg. Versicherungsgerichts K 34/01 vom 9. Oktober 2001, E. 5a mit weiteren
Hinweisen, publ. in: RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 1) und dürfen gemäss Art. 17
Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn dafür eine gesetzliche Grundlage
besteht. Besonders schützenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten über
die Gesundheit gehören (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und
Persönlichkeitsprofile dürfen sie nur unter einschränkenden Voraussetzungen
bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht
(Art. 17 Abs. 2 DSG). Während Art. 84 KVG in der bis 31. Dezember 2000
gültig gewesenen Fassung generell auf
das DSG (mit Ausnahme von dessen Art. 12-15) verwies, enthalten nun die Art.
84 und 84a KVG (in der Fassung vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Januar
2001) eine eigenständige Regelung des Datenschutzes in der
Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung sowie
der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes
betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören (Botschaft des
Bundesrates über die Anpassung und Harmonisierung der gesetzlichen
Grundlagen für die Bearbeitung von Personendaten in den Sozialversicherungen
vom 24. November 1999, BBl 2000 S. 255 ff., 263), befugt, die Personendaten,
einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und
Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie
benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu
erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit.
c). Die Bearbeitung von Personendaten muss sich auf das beschränken, was zur
Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42
KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung (Botschaft, a.a.O., S. 263;
POLEDNA/BERGER, Öffentliches Gesundheitsrecht, Bern 2002, S. 146). Nach Art.
42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des
Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung
zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die
Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen
zu können (Satz 2). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Satz 4). Nach
Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder
zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine
formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 131 II
413 E. 2.3 S. 416 f.; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 7/05 vom 18.
Mai 2006, E. 4.3, publ. in: RKUV 2006 Nr. KV 373 S. 286; Botschaft, a.a.O.,
S. 260 f.). Die Datenbearbeitung im Bereich der Krankenversicherung richtet
sich in erster Linie nach diesen spezialgesetzlichen Bestimmungen, welche
den Datenschutz konkretisieren und als sowohl jüngere wie auch speziellere
Bestimmungen dem DSG vorgehen (ISABELLE HÄNER, Datenschutz in der
Krankenversicherung, digma 2003 S. 146 ff., 146; ALFRED MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 161; EUGSTER/LUGINBÜHL,
Datenschutz in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung,
in: Hürlimann/Jacobs/Poledna [Hrsg.], Datenschutz im Gesundheitswesen,
Zürich 2001, S. 73 ff., 80). Ist eine Datenbearbeitung nach diesen
Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das
Datenschutzgesetz als unrechtmässig zu erklären (vgl. Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 23/00 vom 8. April 2002, E. 7b).
6.5 Die Wirtschaftlichkeitskontrolle, die der Versicherer gemäss Art. 56
Abs. 2 KVG vornehmen muss, dient der Kontrolle über die Leistungserbringer.
Schon aus dieser Zielsetzung ergibt sich, dass entgegen einer in der
Literatur zum Teil vertretenen Ansicht (GEHRING/THEILER/BREITSCHMID,
Weitergabe von Patientendaten an Versicherer im Spannungsfeld von
Kostendruck und Persönlichkeitsrecht, Schweizerische Ärztezeitung 2005 S.
2751 ff., 2753 und 2755) nicht vom Leistungserbringer zu beurteilen ist,
welche Angaben er dem Versicherer liefert, würde doch sonst der zu
Kontrollierende selber den Umfang der Kontrolle festlegen
(Eugster/Luginbühl, a.a.O., S. 97). Vielmehr richtet sich der Umfang der
Auskunftspflicht danach, was der Versicherer für die Durchsetzung seiner
Rechte und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32
KVG als notwendig erachtet (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 34/01
vom 9. Oktober 2001, E. 4, publ. in: RKUV 2002 Nr. KV 195 S. 1; EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 2. Aufl., S. 625 Rz. 686; POLEDNA/BERGER, a.a.O., S. 147
Fn. 496, S. 148 f.). Die Auskunftspflicht unterliegt freilich dem
Verhältnismässigkeitsprinzip; sie kann sich sowohl im Lichte des
Datenschutzrechts als auch unter Berücksichtigung der administrativen
Belastung für den Leistungserbringer nur auf Angaben erstrecken, die
objektiv erforderlich und geeignet sind, um die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen überprüfen zu können (BGE 131 II 413 E. 2.5 S. 418; Urteil des
Eidg. Versicherungsgerichts K 90/01 vom 27. November 2001, E. 2c; BRUNO
BAERISWYL, Entwicklungen und Perspektiven des Datenschutzes in
öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern - Erfahrungen aus dem Kanton Zürich,
in: Hürlimann/Jacobs/Poledna [Hrsg.], a.a.O., S. 49 ff., 62 f.; Jean-Louis
Duc, Quelques considérations sur le secret médical, la collecte des données
relatives à la santé ainsi qu'à l'incapacité de travail et les
médecins-conseils dans les assurances sociales, in: Jean-Louis Duc, Etudes
de droit social, Genève 2001, S. 61 ff., 64; THOMAS EICHENBERGER, Löcher im
Datenschutz der Krankenversicherer, Schweizerische
Ärztezeitung 2006 S. 505 f., 505; EUGSTER/LUGINBÜHL, a.a.O., S. 81; HÄNER,
a.a.O., S. 147). Immerhin muss dem Versicherer dabei ein gewisser
Beurteilungsspielraum eingeräumt werden, auf welche Weise und mit welchen
Angaben er diese Überprüfung vornimmt.
Erwägung 7
7.
7.1 Gemäss den dargelegten Grundsätzen kann der Versicherer im
Zusammenhang mit Pflegeleistungen vom Leistungserbringer verlangen, dass ihm
diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV betreffen (vgl. Art. 8 Abs. 5 KLV). Da der
zu vergütende Umfang dieser Leistungen von der Pflegebedarfsstufe abhängt
(vgl. Art. 9a Abs. 2 KLV), sind somit die für die Ermittlung dieser Stufe
erforderlichen Angaben dem Versicherer auf Verlangen mitzuteilen. Die
Beschwerdeführerin ist allerdings der Meinung, dass die Pflegeberichte und
die Vitalzeichenkontrolle Angaben enthielten, die in keinem Zusammenhang mit
den vom Versicherer zu erbringenden Leistungen stehen.
7.2 Dass diese Berichte - wie die Beschwerdeführerin geltend macht -
besonders schützenswerte bzw. persönliche Daten enthalten, ist für sich
allein noch kein Argument gegen ihre Übermittlung, da - wie dargelegt (vorne
E. 6.4 und 6.5) - Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine genügende gesetzliche
Grundlage darstellt, um auch solche Daten herausverlangen zu können.
Entscheidend ist, ob diese Unterlagen geeignet und notwendig sind, um die
Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, namentlich die Ermittlung der
Bedarfsstufe, zu überprüfen.
7.3 Die Pflege- und Therapieplanung, gegen deren Herausgabe sich die
Beschwerdeführerin nicht mehr grundsätzlich wendet, dokumentiert die zu
erbringenden Pflege- und Therapiemassnahmen. Die Information darüber ist
notwendig für die Beurteilung der Angemessenheit der Pflegebedarfsstufe.
Indessen geben die entsprechenden Berichte nicht direkt den gesundheitlichen
Zustand des Patienten wieder, indem sie nicht die Grundlage der
Bedarfsabklärung, sondern vielmehr deren Resultat darstellen. Um den
pflegerischen Bedarf als solchen (und damit die Korrektheit der Ermittlung
der Pflegebedarfsstufe) überprüfen zu können, kann deshalb nicht einzig auf
die Pflege- und Therapieplanung abgestellt werden, sondern es sind auch
Unterlagen erforderlich, welche über den gesundheitlichen Zustand des
Patienten Aufschluss geben. Dies
trifft zu für den Pflegebericht, auf den sich die Pflegeplanung stützt und
der deshalb den Kernpunkt des ganzen Prozesses der Pflegeplanung bildet.
Auch die Vitalzeichenkontrolle ist geeignet, über den tatsächlichen Zustand
des Patienten und damit über seinen Pflegebedarf Aufschluss zu geben. Diese
Unterlagen sind generell geeignet und erforderlich für die Überprüfung der
Richtigkeit der Pflegebedarfsermittlung und damit für die Verbesserung der
Wirtschaftlichkeitskontrolle; der Krankenversicherer kann daher
grundsätzlich vom Leistungserbringer ihre Herausgabe verlangen.
Erwägung 8
8. Die Beschwerdeführerin beantragt weiter, dass die Herausgabe der
gesamten Unterlagen nur auf im Einzelfall begründetes Gesuch hin verlangt
werden kann.
8.1 Weder Art. 42 KVG noch Art. 8 Abs. 5 KLV enthalten eine solche
Einschränkung des Auskunftsrechts. Eine solche ergibt sich entgegen der in
der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung auch nicht aus dem
Verhältnismässigkeitsprinzip. Wenn die genannten Berichte generell geeignet
und erforderlich für die Prüfung der Richtigkeit der Pflegebedarfseinstufung
sind (vorne E. 7.3), dann trifft dies auch auf jeden einzelnen Fall zu. Die
von der Beschwerdeführerin geforderte Voraussetzung einer individuellen
Begründung im Einzelfall würde darauf hinauslaufen, dass die
Krankenversicherer darlegen müssten, weshalb sie bei einer bestimmten Person
eine Überprüfung vornehmen wollen. Mit Blick darauf, dass es angesichts der
grossen Mengen von Abrechnungen den Versicherern nicht möglich ist, jeden
Einzelfall zu prüfen, muss es zulässig sein, dass sie Stichproben vornehmen,
d.h. einen zufällig ausgewählten Teil einer Kontrolle unterziehen. Dem
widerspräche es, wenn die Wahl der Probe im Sinne des in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Standpunkts begründet werden
müsste. Es kann offensichtlich auch nicht im Belieben des
Leistungserbringers stehen, zu bestimmen, bezüglich welcher Personen die
Überprüfung erfolgt, könnte doch damit deren Zweck vereitelt werden (vgl.
vorne E. 6.5). Auch wenn der Anlass für die Überprüfung im Umstand besteht,
dass in einem bestimmten Heim überdurchschnittlich viele Patienten in hohen
Pflegebedarfsstufen eingereiht sind, ergeben sich daraus nicht zwangsläufig
Anhaltspunkte dafür, welche einzelnen Patienten allenfalls zu hoch
eingereiht worden sein könnten. Auch in diesem Fall wird meist anhand von
Stichproben die Einreihungspraxis des betreffenden Heims zu überprüfen sein.
8.2 Im Hinblick auf das Verhältnismässigkeitsprinzip ist auch der
Verwaltungsaufwand für alle Beteiligten zu würdigen (EUGSTER/LUGINBÜHL,
a.a.O., S. 103 ff.). Auch unter diesem Aspekt kann vom Versicherer nicht
verlangt werden, dass er - wie das die Beschwerdeführerin vorschlägt -
jeweils zunächst im Einzelfall spezifische Fragen stellt und anschliessend
das Herausgabebegehren eingehend begründet. Dies wäre überdies auch für die
Leistungserbringer mit einem erheblichen zusätzlichen Aufwand verbunden.
Zudem wäre ein solches Vorgehen auch nicht im Interesse der Versicherten,
weil es eine grosse zeitliche Verzögerung verursachen könnte, während
welcher die Berechtigung der Vergütung nicht abgeklärt und die Vergütung
daher verweigert werden kann (Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG). Schliesslich würde
die Beantwortung dieser Fragen selber - soll sie überhaupt aussagekräftig
sein - wieder eine zusätzliche Bearbeitung von besonders schutzwürdigen
Personendaten darstellen, die vermieden werden kann, wenn bloss diejenigen
Daten herausgegeben werden, die ohnehin schon vorhanden sind. Das von der
Beschwerdeführerin vorgeschlagene Verfahren würde damit bloss auf eine
sinnlose und schikanöse Erschwerung der Wirtschaftlichkeitskontrolle
hinauslaufen.
8.3 In Bezug auf die Einhaltung des Datenschutzes ist sodann daran zu
erinnern, dass einerseits eine persönliche Einwilligung des Patienten in die
Datenherausgabe nicht erforderlich ist, wenn - wie das hier der Fall ist -
dafür eine genügende gesetzliche Grundlage besteht (BGE 131 II 413 E. 2.5 S.
418), andererseits aber auch die Krankenversicherer und ihre Angestellten
ihrerseits der strafrechtlich sanktionierten Schweigepflicht unterliegen
(Art. 33 ATSG; Art. 92 lit. c KVG) und dass schliesslich dem Arztgeheimnis
auch durch die in Art. 42 Abs. 5 KVG vorgesehene Abgabe an den
Vertrauensarzt Rechnung getragen werden kann.