BGE 133 III 607
Urteilskopf
133 III 607
81. Auszug aus dem Urteil der II. zivilrechtlichen Abteilung i.S. A. gegen
CSS Versicherung AG (Berufung)
5C.20/2007 vom 2. August 2007
Regeste
Leistungspflicht einer Krankenzusatzversicherung für die stationäre
Behandlung einer Versicherten in einer Klinik, mit der kein Tarifvertrag
mehr besteht.
Ein Versicherer kann in seinen AVB vorsehen, dass Leistungen nur für den
Aufenthalt in einem Spital ausgerichtet werden, mit dem er einen
Tarifvertrag abgeschlossen hat (E. 2.3).
Die übergangsrechtliche Bestandesgarantie gemäss Art. 102 Abs. 2 KVG
verpflichtet die Krankenkassen lediglich, den bisherigen Versicherungsschutz
hinsichtlich dessen Umfang (im Sinne der Leistungen) zu garantieren (E. 3.2
und 3.3).
Sachverhalt
A., die an einer psychischen Erkrankung leidet, ist seit vielen Jahren bei
den CSS Versicherungen (nachfolgend: CSS) krankenversichert. Bis Ende 1996
war sie in der KUVG-Zusatzversicherung "Kombinierte Spitalversicherung"
(Allgemeine Versicherungsbedingungen; AVB 01.1995), Leistungsgruppe 2:
Halbprivate Abteilung (Zweibettzimmer mit anerkannter Tarifbindung),
versichert. Mit Einführung des KVG (SR 832.10; in Kraft seit dem 1. Januar
1996) und der Unterstellung der Zusatzversicherungen unter das VVG (SR
221.229.1) erfolgte auf den 1. Januar 1997 bei der CSS die Überführung der
"Kombinierten Spitalversicherung Halbprivate Abteilung" in die
"Spitalversicherung halbprivat, Heilungskostenversicherung" (AVB 01.1997).
A. (geboren 1930) schloss im Oktober 2004 mit der CSS einen neuen
(modifizierten) Krankenversicherungsvertrag "Spitalversicherung halbprivat,
Heilungskostenversicherung" ab. Die neue Police ersetzte alle bisherigen
Versionen und erlangte Gültigkeit ab dem 1. Januar 2005. Neben der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) umfasst die Police unter
anderem auch eine Spitalversicherung halbprivat (nach VVG) mit Tarifbindung.
Die Frauenklinik am Meissenberg, psychiatrisch-psychotherapeutische
Spezialklinik für Frauen in Zug, ersuchte im Auftrag von A. die CSS am 29.
April 2005 um Kostengutsprache ab demselben Datum für die stationäre
Behandlung von A. Die Spitalbedürftigkeit der Patientin war unbestritten. Am
11. Mai 2005 lehnte die CSS das Gesuch mit dem Hinweis ab, dass gemäss den
Empfehlungen ihres Vertrauensarztes eine 90-tägige Hospitalisation der
Patientin zwar indiziert sei, da jedoch ein vertragsloser Zustand bestehe,
werde sie lediglich die der Versicherten zustehende Leistung aus der OKP
rückerstatten. Mit Schreiben vom 12. Mai 2005 teilte die CSS A. mit, dass
die sie behandelnde Klinik auf der sogenannten "Liste der Spitäler ohne
allgemeine und/oder halbprivate Abteilung" stehe, weil kein Tarifvertrag für
die allgemeine und halbprivate Abteilung bestehe. Des Weiteren führte sie
aus, dass sie aufgrund der ungenügenden Versicherungsdeckung (lediglich) die
durch die OKP versicherten Kosten für die Aufnahme in die allgemeine
Abteilung des zuständigen öffentlichen Spitals des Wohnkantons der
Versicherten zu einem Ansatz von Fr. 214.- pro Tag garantiere. Aus der
"Spitalversicherung halbprivat" bestehe demgegenüber kein Leistungsanspruch,
weshalb weitergehende Kosten zu Lasten der Versicherten gingen. Auf Ersuchen
von A. lehnte die CSS eine Kostengutsprache
am 24. Mai 2005 erneut ab. Die Versicherte hielt sich vom 29. April bis zum
7. Juni 2005 in der Klinik auf der Privatabteilung Zweibettzimmer auf.
Am 5. Oktober 2005 reichte A. Klage beim Amtsgericht Luzern-Stadt gegen
die CSS ein und forderte von dieser aus (Kranken-)Zusatzversicherung die
Differenz zwischen 75 % des Gesamtrechnungsbetrages für den Klinikaufenthalt
und der von der CSS garantierten OKP-Pauschale, ausmachend Fr. 37'612.85
samt Zinsen. In teilweiser Gutheissung der Klage verurteilte das Amtsgericht
die CSS zur Bezahlung von Fr. 28'209.60 samt Zinsen.
Die dagegen von der CSS erhobene Appellation hiess das Obergericht des
Kantons Luzern mit Urteil vom 30. November 2006 gut und wies die Klage
vollumfänglich ab. Die von A. erhobene Anschlussappellation wurde damit
gegenstandslos.
Gegen dieses Urteil hat A. (fortan: Klägerin) am 22. Januar 2007
eidgenössische Berufung eingereicht mit dem Begehren, die CSS für den
Klinikaufenthalt zur Leistung von Fr. 33'588.25 samt Zinsen ab dem 10.
Oktober 2005 zu verpflichten. In ihrer Antwort hat die CSS (fortan auch:
Beklagte, Versicherer) auf Abweisung der Berufung geschlossen.
Das Bundesgericht weist die Berufung ab.
Auszug aus den Erwägungen:
Aus den Erwägungen:
Erwägung 2
2. Anlass zur Berufung gibt die Frage der Leistungspflicht der
Zusatzversicherung für die stationäre Behandlung einer Versicherten in einer
Klinik, mit der kein Tarifvertrag mehr besteht. Das Bundesgericht hat in
einem ähnlich gelagerten - jedoch nicht amtlich publizierten - Fall,
denselben Versicherer und denselben Rechtsvertreter der Versicherten
betreffend, entschieden, dass der Versicherer solchenfalls nicht für die
Spitalkosten aufzukommen hat (Urteil 5C.150/2006 vom 6. November 2006).
2.1 Die Vorinstanz hat festgehalten, es sei unbestritten, dass sich eine
allfällige Leistungspflicht der Beklagten nach Art. 13 der allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB Ausgabe 01.1997) zur "Spitalversicherung
halbprivat" richte. Demnach müsse die freie Spitalwahl (Art. 13.1 AVB: "Wir
bezahlen die Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einem Spital in
der ganzen Schweiz...") dahingehend verstanden werden, dass sie (nur)
bezüglich derjenigen
Spitäler gelte, mit denen eine Tarifbindung (Art. 13.2 AVB; Tarifvertrag
zwischen der CSS und dem jeweiligen Spital) bestehe. Auch falle bei
fehlender Tarifbindung eine Anwendung der Art. 13.3 und 13.4 AVB ausser
Betracht, da ansonsten Art. 13.2 unterlaufen würde.
2.2 Die Klägerin macht im Wesentlichen einen Verstoss gegen das
Vertrauensprinzip bei der Auslegung ihres mit der CSS abgeschlossenen
Versicherungsvertrages "Spitalversicherung halbprivat" mit den massgebenden
AVB (insbesondere Art. 13.4 AVB) geltend. Die Vorinstanz hat hinsichtlich
der Tragweite dieser (AVB-)Klauseln keinen übereinstimmenden wirklichen
Willen der Parteien festgestellt. Deren Auslegung richtet sich daher nach
den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Vorformulierte
Vertragsbestimmungen sind dabei grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie
individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei
den AVB die Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens nach dem
Vertrauensgrundsatz. Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die
Klauseln im Zusammenhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen
verstanden werden durften und mussten; er hat dabei auch zu berücksichtigen,
was sachgerecht erscheint. Er orientiert sich dabei am dispositiven Recht,
weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit
hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. In Bezug auf die AVB
gelangen ebenfalls die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zur
Anwendung; mehrdeutige Klauseln müssen nach der Unklarheitsregel gegen den
Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 119 II 368 E. 4b S.
372), ungewöhnlichen hingegen gänzlich die Wirksamkeit versagt werden. Diese
Auslegungsgrundsätze werden vom Bundesgericht auf Berufung hin als
Rechtsfragen frei überprüft (BGE 129 III 118 E. 2.5 S. 122; 130 III 686 E.
4.3.1 S. 689 mit Hinweisen; vgl. auch MESSMER/IMBODEN, Die eidgenössischen
Rechtsmittel in Zivilsachen, Nr. 96, S. 131).
2.3 Der in Art. 13.1 bis 13.4 AVB (Ausgabe 01.1997) umschriebene
Leistungsumfang erfasst die Versicherungsleistungen für den Aufenthalt in
einer halbprivaten Abteilung eines (öffentlichen oder privaten) Spitals in
der Schweiz. Das Spital muss sich zudem auf der nach KVG verbindlichen
(Spital-)Liste des jeweiligen Kantons befinden (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).
Dies wiederum setzt den Abschluss eines Tarifvertrages zwischen den
Leistungserbringern (Art. 35 Abs. 2 KVG) und den Versicherern
beziehungsweise deren Verbänden voraus,
der von der jeweiligen Kantonsregierung und bei schweizweiter Geltung vom
Bundesrat zu genehmigen ist (Art. 46 Abs. 4 KVG). Wer Vertragspartei eines
Tarifvertrages ist, regelt das Gesetz (Art. 46 KVG). Weder der einzelne
Versicherte noch eine Organisation, die seine Interessen vertritt, gehören
dazu. Die psychiatrische Klinik am Meissenberg befindet sich auf der
Spitalliste des Kantons Zug. Art. 13.2 lit. a und b AVB sehen im Weiteren
vor, dass Versicherungsleistungen nur für Spitäler ausgerichtet werden, mit
denen die CSS überdies einen Tarifvertrag abgeschlossen hat ("Tarifbindung
mit der CSS"). Dies ist im Hinblick auf die Klinik am Meissenberg seit
Anfang 2000 unbestrittenermassen nicht mehr der Fall. Bei einem solchen
Tarifvertrag handelt es sich - wie weiter oben erwähnt - um eine
Vereinbarung zwischen dem Versicherer und einem Leistungserbringer. Die
Versicherten sind hierbei weder Vertragspartei noch in irgendeiner Weise
vertreten. Daraus folgt, dass beide Varianten des Art. 13.2 AVB (lit. a und
b) bestimmte Leistungen zu Gunsten der Versicherten umschreiben, der
Versicherer es sich jedoch vorbehält, die Leistungserbringer durch den
Abschluss eines Tarifvertrages selber zu bestimmen. Durch die Annahme der
AVB durch die Versicherte hat diese sich auch Art. 13.2 AVB unterworfen,
womit die konkrete Auswahl der Leistungserbringer, vorliegend der Spitäler,
für die vertraglich zugesagten Leistungen ausschliesslich dem Versicherer
überlassen bleibt. Die jeweils massgebende Spitalliste (des Versicherers)
wird somit vom Versicherer - ohne Absprache mit seinen Versicherten -
festgelegt und abgeändert. Sie bildet nicht Vertragsbestandteil. Der
Klägerin kann damit nicht gefolgt werden, wenn sie ausführt, dass Art. 13.2
AVB keine Behandlung in einer halbprivaten Abteilung mit Tarifbindung
verlange. Entgegen ihren Ausführungen schränkt Art. 13.2 AVB die
Generalklausel in Art. 13.1 AVB dahingehend ein, dass ausschliesslich die
Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einer halbprivaten Abteilung
mit Tarifbindung durch den Versicherer übernommen werden. Die klägerische
Sichtweise (freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz ungeachtet der
Tarifbindungen), durch die vor allem die Interessenlage der Parteien ins
Feld geführt wird, mag einem subjektiven Bedürfnis der Klägerin entsprechen,
vermag jedoch dieser keinen Rechtsanspruch zu verschaffen und geht an der
Realität sich ständig ändernder Verhältnisse auf Seiten der
Leistungserbringer vorbei. Die Klägerin blendet weitgehend aus, dass die
Klinik am Meissenberg zwar auf der kantonalen Spitalliste steht, seit dem 1.
Januar 2000 jedoch über keinen Tarifvertrag mit der CSS
mehr verfügt. Zudem verkennt die Klägerin, dass sie gerade nicht Partei
eines staatlich genehmigten oder eines privaten Tarifvertrages ist.
Auch aus den - gemäss der Klägerin ebenfalls Ansprüche begründenden - Art.
13.3 und 13.4 AVB ergibt sich nichts Gegenteiliges. Denn aus diesen beiden
Artikeln liesse sich nur dann etwas zu Gunsten der Klägerin herleiten, wenn
das sie behandelnde Spital über einen Tarifvertrag mit der Beklagten
verfügte und die Klägerin die private Abteilung wählte (Art. 13.3 AVB) oder
das Spital über keine halbprivate oder entsprechende Abteilung verfügte
(Art. 13.4 AVB). Beide Anspruchsgrundlagen scheitern jedoch schon an der
einleitenden (Grund-)Voraussetzung. Im Ergebnis hat die Vorinstanz demnach
Art. 13.1 bis 13.4 AVB bundesrechtskonform ausgelegt (vgl. dazu: Urteil
5C.150/2006 vom 6. November 2006, E. 2.4.2).
Erwägung 3
3.
3.1 Die Klägerin bringt weiter vor, durch die Überführung vom alten KUVG
(BS 8 S. 281) zum neuen KVG per 1. Januar 1996 und die dadurch folgende
Überführung altrechtlicher Zusatzversicherungen nach KUVG in die neuen
(privatrechtlichen) Zusatzversicherungen sei gemäss Art. 102 Abs. 2 KVG der
bisherige Besitzstand, d.h. der bisherige Leistungsumfang zu gewährleisten,
was sich durch einen Vergleich zwischen den bisherigen und den neuen
Versicherungsleistungen ergebe. Namentlich seien die AVB der
"Spitalversicherung halbprivat" im Lichte der altrechtlichen Reglemente und
AVB (insbesondere Art. 5.3 Abs. 1 Reglement der kombinierten
Spitalversicherung 1995 und Art. 48.3 AVB 1995), die eine freie Spitalwahl
auch ohne Tarifbindung garantierten, auszulegen. Demnach gelte Art. 13.4 AVB
unabhängig einer allfälligen Tarifbindung.
3.2 Bei der "Spitalversicherung halbprivat" handelt es sich um eine
privatrechtliche (VVG-)Zusatzversicherung, die aus der früheren
(KUVG-)Zusatzversicherung "kombinierte Spitalversicherung" hervorgegangen
ist. Gemäss der übergangsrechtlichen Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2
KVG sind die Krankenkassen bei der Anpassung ihrer Bestimmungen über
Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs.
1 KVG hinausgehen (d.h. statutarische Leistungen oder Zusatzversicherungen),
verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die
mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren
(Art. 102 Abs. 2 Satz 1 und 3 KVG). Aus Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG ist zu
schliessen, dass die Krankenkassen insoweit, als der bisherige
Versicherungsschutz über den durch die soziale Krankenversicherung gemäss
KVG gewährleisteten Schutz hinausging, den Besitzstand durch das Angebot
entsprechender Zusatzversicherungen gemäss VVG zu wahren haben. Jedoch sind
die Versicherer nicht zum Abschluss einer Zusatzversicherung verpflichtet,
welche die Mehrkosten der ambulanten Behandlung bis zur Höhe des
Privattarifs deckt, sofern dadurch nicht echte Mehrleistungen abgegolten
werden (BGE 126 III 345 E. 4 S. 351). Hingegen wäre es mit der
Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG nicht vereinbar, Spitalaufenthalte
vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leistungspflichtig
waren (BGE 124 III 434 E. 3 S. 435). Mit der Zusatzversicherung im
Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den
Privattarifen abgedeckt werden, da die Grundversicherung lediglich für den
Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals aufzukommen hat (Art.
25 Abs. 2 lit. e KVG), nicht aber für den Aufenthalt in einer privaten oder
halbprivaten Abteilung.
3.3 Soweit die Klägerin meint, die Zusatzversicherung für die
Spitalpflege mit der Deckung "Aufenthalts- und Behandlungskosten in einem
Spital in der ganzen Schweiz" habe ihr die umfassende Wahlfreiheit zu
gewährleisten beziehungsweise die daraus entstehenden Kosten zu decken, mag
dies zwar dem Zweck einer Zusatzversicherung entsprechen. Zumindest aufgrund
der Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 KVG ist der Krankenversicherer
jedoch nicht verpflichtet, in jedem Fall eine derartige Zusatzversicherung
anzubieten. Dass die KUVG-Zusatzversicherung "kombinierte
Spitalversicherung" den Versicherten damals in der Praxis eine solche
Wahlfreiheit zugestanden und die daraus folgenden Kosten übernommen hatte,
steht gerade nicht fest (vgl. Urteil 5C.150/2006 vom 6. November 2006, E.
2.3.2). Abgesehen davon, dass sich die von der Klägerin angeführte
Wahlfreiheit (Art. 10.3 des Reglementes Krankenpflege-Grundversicherung) auf
die Grundversicherung und nicht auf die Zusatzversicherung bezieht, gehen
aus Art. 4 des Reglementes der kombinierten Spitalversicherung unter dem
Titel "Versicherungsmöglichkeiten" nur die drei Leistungsgruppen sowie deren
Abgrenzung hervor. Von einer Wahlfreiheit im Sinne der Klägerin ist hier
nicht die Rede. Ob sie sich im Zeitpunkt ihres Spitalaufenthaltes, nämlich
im Jahre 2005, überhaupt noch auf die Übergangsregelung
von Art. 102 Abs. 2 KVG berufen konnte, vermag daher im vorliegenden Fall
offenzubleiben.
Entscheidend ist nach dem Gesagten einzig, ob der bisherige
Versicherungsschutz hinsichtlich dessen Umfang (im Sinne der Leistungen)
garantiert ist. Demgegenüber gewährleistet die übergangsrechtliche
Bestandesgarantie einer Versicherten nicht, den - wenn auch gewohnten -
Leistungsträger ihrer Wahl ("Hausspital") unter allen Umständen beibehalten
zu können. Bei dieser Sachlage hat die Vorinstanz kein Bundesrecht
(namentlich Art. 102 Abs. 2 KVG) verletzt, indem sie entschieden hat, dass
die Beklagte die überobligatorischen Spitalkosten nicht zu übernehmen habe.