BGE 132 V 32
Urteilskopf
132 V 32
5. Estratto della sentenza nella causa SUVA Bellinzona, Assicurazione
militare contro K. e Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
M 12/04 del 9 novembre 2005
Regeste
Art. 16 Abs. 1 und 2, Art. 20 Abs. 1 MVG (in der bis 31. Dezember 2002
gültig gewesenen Fassung): Bewilligung der Hauspflege und Wirtschaftlichkeit
der Behandlung.
Die Bewilligung der Hauspflege (Art. 20 Abs. 1 MVG) setzt die Erfüllung
der in Art. 16 Abs. 1 und 2 MVG genannten Anspruchsvoraussetzungen der
Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit voraus. (Erw.
5.2.1 und 5.2.2)
Kriterien bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer Hauspflege, wenn
diese im Vergleich zu einem Pflegeheimaufenthalt mindestens gleich wirksam
und zweckmässig ist. (Erw. 6.5-6.5.5)
Auszug aus den Erwägungen:
Dai considerandi:
Erwägung 2
2.
2.2 Giusta l'art. 16 LAM, l'assicurato ha diritto a una cura medica
appropriata ed economica per migliorare il suo stato o la sua capacità al
guadagno oppure per evitare un ulteriore pregiudizio (cpv. 1). La cura
comprende segnatamente la visita e la cura medica nonché le cure, che
possono essere praticate ambulatoriamente, a domicilio, interamente o
parzialmente in ospedale e include le analisi, i medicamenti e gli altri
mezzi e apparecchi necessari per la terapia. La visita e la cura devono
essere effettuate con l'ausilio di mezzi e metodi la cui efficacia sia
riconosciuta (cpv. 2).
Per l'art. 20 LAM, nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore fino
al 31 dicembre 2002, se l'assicurato è stato autorizzato a effettuare una
cura a domicilio o un soggiorno di cura privato e l'affezione assicurata o
la grande invalidità provocano spese supplementari di alloggio, vitto, cura
o assistenza, l'assicurazione militare gli concede un'indennità (cpv. 1). Il
diritto alle indennità si estingue se l'assicurato è ricoverato in uno
stabilimento ospedaliero a carico dell'assicurazione militare, per cui le
spese supplementari vengono a mancare (cpv. 2).
(...)
Erwägung 5
5.
5.2 (...)
5.2.1 Emerge dai materiali preparatori che il legislatore, nonostante una
proposta in senso contrario formulata in sede commissionale tendente a
creare un obbligo di assunzione per le cure domiciliari semplicemente
intraprese, ha effettivamente voluto ancorare il diritto all'indennità di
cui all'art. 20 LAM alla (preventiva) autorizzazione da parte
dell'assicurazione militare, e questo per permetterle di esercitare un certo
controllo sull'evoluzione dei costi. Si è in particolare inteso evitare il
verificarsi di situazioni nelle quali l'assicurazione potesse venire a
trovarsi di fronte a un fatto compiuto, con conseguente limitazione del suo
potere d'intervento. Ciò che ad es. si avvererebbe se un privato potesse
organizzare di propria iniziativa la cura a domicilio, assumere personale
infermieristico e presentare successivamente una fattura spropositata
all'assicurazione militare, oppure se, senza indicazione medica, potesse
recarsi all'estero per effettuare una cura termale e presentare in seguito
la fattura.
Sempre in sede di discussione commissionale si è tuttavia precisato che il
diritto dell'assicurato alla cura domiciliare è materialmente disciplinato
dall'art. 16 LAM (corrispondente all'art. 15 del progetto del Consiglio
federale [FF 1990 III 253 segg.]), l'art. 20 LAM (corrispondente all'art. 19
del progetto del Consiglio federale) limitandosi per contro unicamente a
regolare la procedura per l'assunzione delle relative spese.
Nel caso di specie, l'assicurazione militare da anni risulta a conoscenza
della situazione concernente K. e dell'indicazione medica della cura,
peraltro a più riprese riconosciuta in passato dall'amministrazione e dal
proprio servizio medico (cfr. ad es. la decisione su opposizione del 27
giugno 1997, pag. 5: "Gemäss versicherungsmedizinischer Stellungnahme vom
10. Januar 1997 erachten PD Dr. med. I., Chefarzt, und Dr. med. K., die
Pflege des schwerst behinderten K. zu Hause in der Privatwohnung in
medizinischer Hinsicht als zweckmässig und verantwortbar. Solange U. diese
Pflicht zu übernehmen gewillt sei, sollte ihr unter den gegebenen Umständen
aus medizinischer Sicht die Pflege nicht entzogen werden [...]. Bezüglich
der Wirtschaftlichkeit halten die Dres. I. und K. fest, aus medizinischer
Sicht sei nachvollziehbar, dass sich tagsüber zwei Personen, wovon eine mit
Pflegeerfahrung, um K. kümmern. Da K. regelmässig umgelagert werden müsse,
erfordere sein Gewicht,
die fehlende Kooperation sowie die linksseitige Schultersubluxation auch
nachts die Anwesenheit von zwei Personen"). Avendo inoltre l'Ufficio
federale dell'assicurazione militare (UFAM) già più volte - ad es. il 2
aprile 1991 per il periodo 1° marzo 1991 - 28 febbraio 1994 e il 28 febbraio
1994 per il successivo periodo dal 1° marzo 1994 al 29 febbraio 1996 - avuto
modo di esprimersi e di riconoscere il diritto all'indennità
dell'interessato, esso Ufficio non può ora pretendere di subordinare la
nuova autorizzazione, quale atto di natura puramente formale, ad altre
condizioni che non siano quelle previste dall'art. 16 LAM.
5.2.2 L'interdipendenza tra l'autorizzazione di cui all'art. 20 LAM e i
requisiti materiali dell'art. 16 LAM risulta evidente anche
dall'interpretazione sistematica delle disposizioni in esame. Infatti, pur
completando e concretizzando l'art. 20 LAM - ad es., come visto, a livello
procedurale - la regolamentazione relativa al trattamento medico in caso di
cura a domicilio (cfr. pure JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz über
die Militärversicherung [MVG], Berna 2000, pag. 183 seg.), l'autorizzazione
ivi disciplinata non può essere rilasciata o negata se non in funzione dei
presupposti di efficacia, appropriatezza ed economicità sanciti dall'art. 16
LAM. E questo già solo perché l'art. 20 LAM non stabilisce ulteriori criteri
ai quali fare subordinare questa approvazione (cfr. pure VIKTOR LENDI, Der
Anspruch des Versicherten aus dem Bundesgesetz über die Militärversicherung
vom 20. September 1949, tesi Zurigo 1970, pag. 33 seg.: "Dieser Entscheid
[ob dem Versicherten Anstalts- oder Hauspflege zukommen soll] wird von
medizinischen Überlegungen her gefällt [...]. Im übrigen ist bei Beurteilung
der Frage, ob Anstalts- oder Hauspflege, vor allem zu prüfen, welche
Behandlungsart am zweckmässigsten erscheint [...]").
5.2.3 Nulla di diverso può inferire l'Ufficio ricorrente dal secondo
capoverso dell'art. 20 LAM, non fosse altro perché in concreto non è
minimamente in discussione l'alternativa di un ricovero in uno stabilimento
ospedaliero per caso acuto, bensì quella di un trattamento sempre in
ambiente extra-ospedaliero (cfr. sulla terminologia GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, cifre marg. 113, 139 e nota 304).
5.3 La cura a domicilio - da non confondere con il soggiorno di cura
privato di cui all'art. 20 cpv. 1 LAM, seconda variante, la cui
autorizzazione riguarda in primo luogo gli ammalati cronici, non (più)
bisognosi di cure particolari né di una sorveglianza sanitaria continua
(MAESCHI, op. cit., pag. 186) - può essere concessa se l'assicurato, pur non
necessitando (più) di un trattamento ospedaliero, rimane bisognoso di cure,
come è indiscutibilmente il caso in concreto (MAESCHI, op. cit., pag. 185;
EUGSTER, op. cit., nota 233). Essa è paragonabile alla cura a domicilio
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (art. 18 OAINF) come
pure a quella nell'assicurazione malattia (MAESCHI, op. cit, ibidem; MAURER,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, pag. 66). Nell'evenienza
di pazienti lungodegenti, essa permette all'assicurato di continuare a
vivere e beneficiare del necessario trattamento in un ambiente familiare o
abituale (EUGSTER, op. cit., nota 233).
5.4 L'indennità di cui all'art. 20 LAM copre le spese supplementari
risultanti dalla cura a domicilio. Rientrano in questo novero in particolare
i provvedimenti sanitari e i controlli (ad es. le iniezioni, la
somministrazione di medicinali, la fisio- ed ergoterapia, nonché la
misurazione della pressione arteriosa) come pure meri provvedimenti di cura,
quali l'aiuto all'igiene personale, al vestire, al bere e al mangiare ecc.
Se a dipendenza di incontinenza risulta un consumo accresciuto di vestiti e
biancheria, l'assicurato ha ugualmente diritto al rimborso di tali costi
supplementari. L'entità dell'indennità si determina nel singolo caso in
funzione delle cure da prestare e del dispendio orario necessario per le
cure e l'assistenza secondo la tariffa oraria usuale (MAESCHI, op. cit.,
pag. 185).
Erwägung 6
6. Il principio in base al quale un assicurato ha diritto a una cura
adeguata (appropriata ed economica) ma non necessariamente a una cura
ottimale, è sancito dall'art. 16 LAM (FF 1990 III 215). L'appropriatezza è
data se il provvedimento intrapreso è idoneo a raggiungere lo scopo
desiderato. Per essere appropriato, il provvedimento dev'essere pure
efficace (MAESCHI, op. cit., pag. 155). Per parte sua, il criterio
dell'economicità limita il diritto alla prestazione alla misura necessaria.
L'assicurazione militare può pertanto rifiutarsi di assumere le spese per
provvedimenti terapeutici e diagnostici superflui dal profilo qualitativo o
quantitativo come pure per quelli che possono essere sostituiti da altri
meno onerosi (MAESCHI, op. cit., pag. 156). Il principio di economicità non
incide unicamente sul genere e sull'estensione dei provvedimenti diagnostici
e terapeutici che devono essere effettuati, bensì dev'essere considerato
anche per determinare la forma di trattamento, in particolare per stabilire
- in caso di pazienti lungodegenti - se autorizzare una cura a domicilio
oppure ordinare un ricovero in una casa di cura (DTF 126 V 339 consid. 2b).
6.1 Con riferimento ai requisiti di efficacia e appropriatezza - da
esaminare sostanzialmente da un punto di vista medico (cfr., per analogia,
RAMI 2004 no. KV 275 pag. 140 consid. 2.1, sentenza del 2 dicembre 2003, K
33/02) -, i primi giudici ne hanno ammesso l'esistenza fondandosi
essenzialmente sugli accertamenti compiuti dal perito giudiziario, il quale
ha formulato le proprie valutazioni al termine di una doppia visita
dell'assicurato e di un sopralluogo presso alcune case per anziani
medicalizzate del Cantone.
(...)
6.4 A proposito dell'appropriatezza, il perito giudiziario ha di per sé
dichiarato adeguate entrambe le cure a confronto respingendo la tesi
dell'assicurato secondo cui il trasferimento in una casa per anziani
porterebbe a un chiaro peggioramento della sua situazione valetudinaria. Per
parte loro, i primi giudici, esperiti ulteriori accertamenti presso i due
istituti indicati come idonei dal dott. C., hanno relativizzato la portata
di queste sue dichiarazioni. Così, preso atto della risposta della casa per
anziani "Residenza A.", essi hanno osservato che il centro in parola dispone
unicamente di una fisioterapista, perdipiù a tempo parziale, con conoscenze
della necessaria tecnica di trasferimento "Bobath", mentre per il resto, per
motivi di preventivo e di pianificazione cantonale, non sarebbe in grado di
coprire il fabbisogno di cure in misura superiore a 177 minuti giornalieri,
del tutto insufficienti per le esigenze concrete. Analoghe riserve con
riferimento alla garanzia di assistenza sull'arco delle 24 ore sono pure
state formulate a proposito dell'eventualità di un ricovero presso la
Clinica P.
Già solo per queste ragioni, i giudici di prime cure - che oltre a ciò,
malgrado la forte, anche se non completa (cfr. ad es. la dichiarazione del
16 settembre 2000 del dott. J. all'indirizzo dell'assicurazione militare,
con la quale si afferma che: "Il signor K. ha voglia di vivere. Lo fa capire
attraverso il linguaggio del corpo e delle domande", nonché l'affermazione
resa dal perito giudiziario ancora nell'ottobre 2003 secondo cui "non è
esclusa una comunicazione nel senso di reazioni affettive, in particolare
nelle interazioni con la moglie") compromissione delle capacità di
interagire con l'ambiente circostante, hanno pure tenuto conto degli aspetti
familiari e sociali
dell'assicurato secondo un'interpretazione conforme alla Costituzione delle
norme in materia (art. 13 e 14 Cost. [cfr. DTF 126 V 334; RAMI 2004 no. KV
275 pag. 140 consid. 2.1, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02; 2001 no. KV
144 pag. 26 consid. 3b, sentenza del 5 ottobre 2000, K 66/00]) - potevano
ritenere la variante della cura a domicilio maggiormente appropriata
rispetto a quella del ricovero in una casa per anziani medicalizzata.
6.5 Resta da esaminare nel caso concreto la questione dell'economicità
del trattamento a domicilio e quindi dell'assunzione a carico dell'UFAM
delle relative spese nella misura in cui queste superano i costi di degenza
in casa per anziani.
6.5.1 In materia di assicurazione contro le malattie, il Tribunale
federale delle assicurazioni ha già avuto modo di esprimersi a più riprese
sul tema. Così, questa Corte, dopo avere osservato che l'esame
dell'economicità non può avvenire sulla base di un confronto rigoroso dei
costi in caso di trattamento Spitex con quelli di degenza in casa di cura,
ha stabilito che solo se i costi per prestazioni Spitex sono manifestamente
sproporzionati rispetto al contributo che le casse sarebbero tenute a
versare in caso di degenza in casa di cura, il trattamento a domicilio può
essere dichiarato ineconomico (RAMI 1999 no. KV 64 pag. 70 consid. 4b,
sentenza del 18 dicembre 1998, K 34/98). Dai materiali preparatori è quindi
stata rilevata l'intenzione del legislatore di accordare la preferenza, di
principio e nel limite del possibile, al trattamento a domicilio, in
ambiente abituale, rispetto a quello in ospedale o in casa di cura (FF 1992
I 123; BU 1993 CN 1824 seg. e 1839). Da tali considerazioni, questa Corte ha
dedotto che il concetto di economicità del trattamento non può essere
interpretato in senso restrittivo (DTF 126 V 334).
Recentemente, dopo avere riassunto la propria prassi in materia, il
Tribunale federale delle assicurazioni ha quindi precisato che un limite
generale di economicità (in caso ad es. di una differenza di spesa del 50%)
entra a priori in linea di conto unicamente se le cure Spitex e quelle in
casa per anziani si equivalgono. Per contro, se le cure Spitex si rivelano
maggiormente efficaci ed appropriate rispetto a una degenza, comunque
efficace ed appropriata, in una casa per anziani, non si può stabilire un
simile limite, ma si deve verificare nel caso di specie, tenendo conto
dell'insieme delle circostanze e della prassi in materia, se il
provvedimento possa essere ancora qualificato come economico (RAMI 2004 no.
KV 275 pag. 137, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02).
Così, la Corte federale, pur considerandolo un caso limite, ha tutelato il
diritto di un'assicurata, affetta da miatonia congenita e tetraparesi, al
rimborso delle spese di cura a domicilio, notevolmente più efficace ed
appropriata rispetto a un trattamento in una casa di cura, anche se queste
erano 3,5 volte superiori a quelle che l'assicuratore malattia avrebbe
dovuto sostenere nell'evenienza di una degenza in casa di cura (DTF 126 V
334). Analogamente ha statuito nella sentenza pubblicata in RAMI 2001 no. KV
144 pag. 23, sentenza del 5 ottobre 2000, K 66/00, in cui le cure Spitex,
notevolmente più efficaci ed appropriate di quelle in casa di cura,
nonostante fossero 4 volte superiori, sono state considerate ancora
economiche in considerazione dell'intensità delle cure e dell'assistenza di
cui necessitava l'assicurato. Similmente ha obbligato l'assicuratore
malattia a farsi carico dei costi per le cure a domicilio di un'assicurata,
sposata e colpita da emisindrome destra, sebbene questi fossero 1,9 volte (o
2,3 volte considerando l'insieme delle spese di cura) superiori rispetto a
quelli (forfetari) che l'assicuratore avrebbe dovuto assumere per un
trattamento, leggermente meno efficace ed appropriato, in una casa di cura
(RAMI 2001 no. KV 162 pag. 179, sentenza del 12 febbraio 2001, K 175/00).
Infine, nella già citata sentenza pubblicata in RAMI 2004 no. KV 275 pag.
137, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02, questa Corte, pur definendolo
ugualmente un caso limite, non ha ritenuto manifestamente sproporzionata, e
quindi ineconomica, una differenza di 2,87 volte tra le spese Spitex e
quelle (leggermente meno efficaci ed appropriate rispetto alle prime) che
l'assicuratore malattia avrebbe dovuto sostenere in caso di soggiorno in una
casa di cura di un'assicurata affetta da sclerosi multipla, la quale, grazie
all'intervento Spitex, poteva in questo modo godere di una migliore qualità
di vita con effetti benefici anche sul suo stato di salute (RAMI 2004 no. KV
275 pag. 142 consid. 2.2, sentenza del 2 dicembre 2003, K 33/02).
6.5.2 Si tratta ora di stabilire se i principi giurisprudenziali
suesposti siano trasponibili per analogia anche all'assicurazione militare.
Un'applicazione analogica presuppone l'esistenza di una situazione
presentante sufficienti similitudini e comunanze nei fatti che devono essere
regolamentati (cfr. DTF 130 V 75 consid. 3.2.1, 129 V 30 consid. 2.2 con
riferimenti).
Ora, in entrambi i casi si tratta di confrontare il rapporto, dal profilo
dell'economicità, tra le spese causate dagli stessi due tipi di
trattamento: quello a domicilio e quello in casa di cura. Inoltre, in
entrambi i casi si tratta di considerare adeguatamente il legittimo
interesse del paziente lungodegente di potere essere curato in ambiente
familiare o comunque abituale. Un'applicazione analogica della poc'anzi
evidenziata prassi sarebbe quindi pure utile dal profilo della sicurezza del
diritto in quanto consentirebbe di effettuare un'interpretazione coordinata
e unitaria del principio di economicità nei due ambiti in esame (sentenza
inedita del 6 luglio 1993 in re P., I 302/92, consid. 3a).
D'altro canto, all'interesse particolare dell'assicurato viene a
contrapporsi quello dell'assicurazione militare che non può essere chiamata
a rispondere per richieste eccessive. Inoltre, come rileva giustamente
l'Ufficio ricorrente, non può passare inosservato il fatto che una tale
applicazione analogica della prassi sull'economicità delle cure Spitex
creerebbe, per l'assicurazione militare, degli oneri in termini di spesa
assoluta ben superiori rispetto a quelli riscontrabili in ambito LAMal.
Conseguenza, questa, dovuta al fatto che il legislatore - contrariamente a
quanto previsto in ambito di assicurazione malattia (art. 50 LAMal), dove
l'assicuratore assume per la degenza in casa di cura unicamente le stesse
prestazioni in caso di cura ambulatoriale e a domicilio - ha di principio -
nella misura in cui reputata necessaria a dipendenza di un danno assicurato
alla salute (MAESCHI, op. cit., pag. 157) - posto a carico
dell'assicurazione militare i costi interi di una tale degenza.
6.5.3 Alla luce di queste premesse, il Tribunale federale delle
assicurazioni ritiene di potere sì riprendere il principio di base formulato
in ambito LAMal secondo cui un trattamento a domicilio è da considerare
ineconomico soltanto se, a parità di efficacia ed appropriatezza, conduce a
una sproporzione manifesta tra le spese così generate e i costi derivanti da
una degenza in una casa di cura. Allo stesso modo ritiene pure si possano e
debbano valutare differentemente le richieste a dipendenza che le due forme
di cura si equivalgano oppure no, potendo segnatamente nel caso in cui il
trattamento a domicilio si riveli maggiormente efficace ed appropriato,
distanziarsi ulteriormente da un rigoroso confronto contabile e lasciare
spazio a una maggiore flessibilità. D'altra parte, tuttavia, considerata la
differente struttura dei costi e delle prestazioni nei due ambiti, questa
Corte preferisce non vincolarsi aprioristicamente alla prassi sviluppata per
le cure Spitex a carico della LAMal, intendendo
piuttosto procedere, di volta in volta, a un esame concreto nel singolo
caso.
6.5.4 Nella fattispecie concreta, potendo partire dai valori accertati
dalla pronuncia cantonale che l'UFAM non ha contestato nelle sue singole
posizioni o ha addirittura riconosciuto - come si avvera per l'importo
massimo di fr. 19'000.- mensili per la cura a domicilio già ammesso in
passato e dal quale, a fronte di una situazione che non è certamente
migliorata, non vi è motivo di scostarsi in questa sede -, si osserva che il
trattamento domiciliare determina un maggiore onere di fr. 7150.- mensili (o
fr. 85'800.- annui; fattore differenziale: 160%) rispetto a quanto
l'assicurazione militare sarebbe chiamata a pagare in caso di ricovero in
una casa per anziani medicalizzata, i cui costi, tenendo conto dell'importo
medio indicato dal perito giudiziario per una degenza presso la Clinica P.,
sono stati quantificati in fr. 11'850.- mensili dai primi giudici. Tale
differenza si eleverebbe a fr. 11'035.60 (193%), rispettivamente a fr.
9467.05 (179%) mensili se si considerasse l'insieme delle spese di cura
elencate dall'UFAM per il 2002 e il 2003. Per contro, per mancanza di
congruenza con le prestazioni in esame, non possono essere inseriti in
questo confronto gli oneri sopportati dall'assicurazione militare a titolo
di rendita d'invalidità e di rendita per menomazione dell'integrità.
6.5.5 Orbene, pur essendo innegabilmente in presenza di un caso limite
che crea una spesa notevole in termini assoluti, questa Corte ritiene di
potere condividere, nella sua sostanza, la valutazione dei primi giudici e
di potere negare, in considerazione delle particolari circostanze del caso,
l'esistenza di una sproporzione manifesta. La maggior efficacia ed
appropriatezza della cura domiciliare, la particolarità dello stato di
salute e l'ormai limitata prospettiva di vita dell'assicurato, nel frattempo
78enne e (sempre più) gravemente malato, nonché il rischio, evidenziato dal
perito di parte dott. B. e certamente da non scartare, ancorché il perito
giudiziario non sembri attribuirvi rilievo particolare, di un (ulteriore e
magari definitivo) deperimento psichico associabile a un trasferimento in
casa per anziani e allo sradicamento dalle abitudini e soprattutto dagli
affetti domestici, non consentono infatti, in definitiva, malgrado il
divario dei costi riscontrabile, di considerare manifestamente
sproporzionate e quindi ineconomiche - quantomeno sotto questo aspetto - le
prestazioni fornite a domicilio. Né esse possono dirsi tali - come tenta di
dedurre a torto l'UFAM dalla sentenza in RAMI 1999
no. KV 64 pag. 70 consid. 4b, sentenza del 18 dicembre 1998, K 34/98 - per
il fatto che le cure non sono fornite temporaneamente, bensì per un periodo
di tempo indeterminato.