BGE 132 V 303
Urteilskopf
132 V 303
34. Auszug aus dem Urteil i.S. X. GmbH gegen santésuisse Zentralschweiz
und Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
K 139/04 vom 27. März 2006
Regeste
Art. 89 Abs. 1 KVG: Zuständigkeit des Schiedsgerichts.
Das Schiedsgericht ist zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten
zwischen dem Kassenverband "santésuisse" und einem Leistungserbringer
betreffend Verweigerung einer sog. Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.).
(Erw. 4)
Auszug aus den Erwägungen: ab Seite 303
Aus den Erwägungen:
Erwägung 4
4.
4.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht
"Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern". Gesetz und
Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne der
genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25
Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden
Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem
die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen
Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit
sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben
oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind (BGE 131 V 193 Erw. 2, 114 V
323 Erw. 3b, 112 V 310 f. Erw. 3b). Des Weitern muss es sich um eine
Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden
Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in
Wirklichkeit gegenüberstehen (RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 301 Erw. 2.2 [Urteil
vom 30. April 2004, K 124/02]). Der Streitgegenstand muss
mit andern Worten die besondere Stellung der Versicherer oder
Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit
keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach
sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass
nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum
Entscheid sachlich zuständig sind (zum Ganzen RKUV 2005 Nr. KV 330 S. 206
Erw. 2 [Urteil vom 18. April 2005, K 79/04], 2004 Nr. KV 286 S. 295 Erw. 3
und 4 [Urteil vom 26. April 2004, K 36/03], je mit Hinweisen).
4.2 Nach Auffassung der Vorinstanz fällt die sachliche Zuständigkeit des
Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG bereits deshalb ausser Betracht, weil es
sich bei der Beschwerdegegnerin nicht um einen "Versicherer" handle. Die
santésuisse (ehemals: Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer) fügt
dem vernehmlassungsweise bei, die hier umstrittene Zuteilung einer
Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.) stelle keinen rechtlichen Entscheid
über die Zulassung eines Leistungserbringers zur Tätigkeit zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar, welcher den Versicherern
vorbehalten bleibe; die Erteilung einer ZSR-Nr. sei im KVG nicht vorgesehen
und erfolge allein im Rahmen einer privatrechtlichen Rechtsbeziehung
(Kassenverband - Leistungserbringer). Somit fehle es an einem das Klagerecht
nach Art. 89 KVG begründenden krankenversicherungsrechtlichen Sachverhalt.
Der Beschwerdeführer hält dem sinngemäss entgegen, mit der Erteilung einer
ZSR-Nr. nehme die santésuisse gleichsam stellvertretend für die Versicherer
- deren "Sprachrohr" sie sei - die Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen
der Zulassung zur Kassenpraxis vor; indem sie ihre Mitglieder anweise, nur
bei Vorlage einer solchen abzurechnen, stehe ihr Handeln in direktem Bezug
zum KVG.
4.3 Bei der Beurteilung der Frage, ob die Streitigkeit über die
Verweigerung einer ZSR-Nr. durch santésuisse in die Zuständigkeit des
Schiedsgerichts nach Art. 89 Abs. 1 KVG fällt, ist folgende Sach- und
Rechtslage zu berücksichtigen:
4.3.1 Das KVG bezeichnet zwar die materiellen Voraussetzungen der
Zulassung von Organisationen der spitalexternen Krankenpflege - um eine
solche handelt es sich bei der Beschwerdeführerin - zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38
KVG in Verbindung mit Art. 51 KVV), kennt hingegen für diese (wie auch
andere) Leistungserbringer kein formelles Zulassungsverfahren. Die Kontrolle
der gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen - zu unterscheiden von der in den
Gesundheitsgesetzgebungen der Kantone vorgesehenen, polizeilich motivierten
Berufsausübungsbewilligung - obliegt hier grundsätzlich den Versicherern.
Verweigern diese eine konkrete Kostenvergütung mit dem Argument, ein
bestimmter Leistungserbringer erfülle die gesetzlichen Voraussetzungen für
die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung nicht, kann der Leistungserbringer diese Streitigkeit
vor das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG bringen (vgl. auch in RKUV 2005 Nr.
KV 328 S. 186 nicht publizierte Erw. 1.1. des Urteils vom 18. März 2005 [K
97/03]; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit Rz 413).
4.3.2 Santésuisse als Branchenverband der Krankenversicherer führt in
Luzern (Geschäftsstelle "Abteilung Zulassungen"; neu: "Ressort ZSR") das -
im KVG selbst nicht vorgesehene - Zahlstellenregister (ZSR-Register). Auf
Gesuch hin erteilt sie einem Leistungserbringer gegen einmalige Gebühr die
sogenannte ZSR-Nr. (Zahlstellen-Register-Nummer), sofern er die nach Gesetz,
Verordnung, Gerichts- und Verwaltungspraxis (einschliesslich der
Empfehlungen und Weisungen der Aufsichtsbehörde) erforderlichen
Voraussetzungen der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung erfüllt und er zudem den gesetzlich vorgesehenen
Beitritt zum (sachbezüglichen) Tarifvertrag (vgl. Art. 43 Abs. 1 in
Verbindung mit Abs. 4 KVG) erklärt hat. Das Zahlstellen-Register mit
entsprechender Nummern-Vergabe ist nach Darstellung der santésuisse "ein
Angebot der Versicherer auf vertraglicher Basis", wobei der Vertrag zwischen
santésuisse - deren Geschäftsstelle "Zulassungen", Luzern, entsprechende
Gesuche entgegennimmt und behandelt - und dem jeweiligen Leistungserbringer
besteht (www.santesuisse.ch/de/kli_showall.html; "Kostengünstige und
einfache Leistungsabwicklung dank der ZSR-Nr.", Eintrag vom 14. Mai 2003]).
Der Zweck der ZSR-Nr. liegt vor allem in der erleichterten Abrechnung
zwischen Leistungserbringer und Versicherer. So darf der Versicherer
grundsätzlich davon ausgehen, dass der über eine ZSR-Nr. verfügende
Rechnungssteller die Voraussetzungen der Zulassung als Leistungserbringer zu
Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfüllt. Das System der
Zahlstellen-Register-Nummern entlastet damit den Versicherer von der
aufwändigen Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen im
Einzelfall - sie wird in der Praxis nur noch bei Anhaltspunkten für
Fehlerhaftigkeiten durchgeführt - und ermöglicht ihm aufgrund sofortiger
Identifizierung des Leistungserbringers und dessen Bankadresse eine
effiziente Abwicklung des Zahlungsverkehrs. Der Leistungserbringer
seinerseits profitiert von rascher und kosteneinsparender
Geschäftserledigung und hat vor allem den Vorteil, dass er dem jeweiligen
Versicherer nicht in jedem Fall neu das Vorhandensein der für die Zulassung
als Leistungserbringer zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung
notwendigen Ausbildung, Bewilligungen, etc. nachweisen muss. Angesichts der
erheblichen administrativen Erleichterungen und damit verbundenen
Kosteneinsparungen enthalten die meisten Tarifverträge Bestimmungen, wonach
der Leistungserbringer seine ZSR-Nr. in den Rechnungen,
Kostengutsprache-Gesuchen und Verordnungen) aufführen muss; die dem Vertrag
beigetretenen Leistungserbringer sind mit andern Worten verpflichtet, eine
ZSR-Nr. zu führen. Entsprechend verfügen denn auch praktisch alle
Leistungserbringer (ca. 99 %) über eine ZSR-Nr.
(www.santesuisse.ch/de/kli_showall.html, "Kostengünstige und einfache
Leistungsabwicklung dank der ZSR-Nr."; Eintrag vom 14. Mai 2003).
4.4
4.4.1 Nach dem Gesagten handelt es sich bei der Erteilung einer ZSR-Nr.
durch santésuisse nicht um einen Zulassungsentscheid im Rechtssinne (vgl.
auch Urteil vom 6. Oktober 2005 [K 119/04] Erw. 5); dieser bleibt formell-
wie materiell-rechtlich letztlich den "Versicherern" als bundesrechtlich
vorgesehenen Organen zur Durchführung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vorbehalten, mithin den anerkannten Krankenkassen
(Art. 11 lit. a in Verbindung mit Art. 12 KVG) oder den privaten, dem
Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) unterstehenden
Versicherungseinrichtungen, welche die obligatorische
Krankenpflegeversicherung berechtigterweise betreiben (Art. 13 in Verbindung
mit Art. 11 lit. b KVG). Den Status eines Versicherers im Sinne von Art. 11
KVG besitzt santésuisse nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz
nicht. Dies allein rechtfertigt es - in Anbetracht der rechtsprechungsgemäss
weiten Umschreibung von "Streitigkeiten zwischen Versicherern und
Leistungserbringern" (Erw. 4.1 hievor) - indessen nicht, die sachliche
Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts (Art. 89 KVG) in Streitigkeiten
betreffend ZSR-Nummernvergabe zu verneinen.
4.4.2 Die Einrichtung eines Zahlstellenregisters ebenso wie die Befugnis
der santésuisse zur Erteilung einer ZSR-Nr. gründet in einer vertraglichen
Vereinbarung zwischen dem Kassenverband als Privatrechtssubjekt und seinen
mehrheitlich ebenfalls privatrechtlich organisierten Mitgliedern im Sinne
von Art. 12 Abs. 1 KVG. Daraus folgt nicht ohne Weiteres, dass der gegenüber
den Leistungserbringern - hier: eine private Spitex-Organisation - wirksame
Entscheid des Kassenverbandes über die Vergabe oder Verweigerung einer
entsprechenden Registernummer selbst rein privatrechtlicher Natur ist,
mithin keinen Bezug zum KVG aufweist, wie die Beschwerdegegnerin behauptet.
Ob eine Rechtsbeziehung dem Privatrecht oder dem öffentlichen Recht
zuzuordnen ist, beurteilt sich nicht allein danach, ob die Beteiligten als
Privatrechtssubjekte konstituiert sind und als solche auftreten. Vielmehr
werden in der Rechtsprechung - in Anbetracht dessen, dass der Unterscheidung
zwischen privatem und öffentlichem Recht je nach Regelungsbedürfnissen und
den im Einzelfall in Betracht fallenden Rechtsfolgen ganz verschiedene
Funktionen zukommt (BGE 109 Ib 149 Erw. 1b) - mitunter verschiedene,
einander nicht ausschliessende Abgrenzungskriterien herangezogen (vgl. BGE
128 III 253 Erw. 2a mit Hinweisen); zu nennen sind nebst der auch
Subjektionstheorie genannten Subordinationstheorie, welche das Gewicht auf
die Gleich- oder Unterordnung der Beteiligten bzw. die Ausübung von
hoheitlichem Zwang legt, namentlich auch die Interessen- und
Funktionstheorie, die danach unterscheiden, ob private oder öffentliche
Interessen verfolgt bzw. öffentliche Aufgaben erfüllt werden (BGE 128 III
253 Erw. 2a mit Hinweisen; vgl. auch HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Zürich 2002, S. 52 ff., Rz 250 ff.).
Mit dem Auftrag zur Erteilung einer ZSR-Nr. (siehe oben) haben die
Mitglieder des Kassenverbandes ihre gesetzliche Verpflichtung zur Prüfung
der Voraussetzungen der Zulassung eines Leistungserbringers zur Tätigkeit zu
Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus praktischen Gründen
weitestgehend an den Verband delegiert. Dieser beurteilt materiell-rechtlich
eingehend sämtliche gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen, sodass mit der
Nummernvergabe deren Erfüllung zumindest vermutet werden kann und die Kasse
nur noch bei ersichtlichen Ungereimtheiten im Einzelfall eine eigene
Zulassungsprüfung vornehmen muss. Santésuisse nimmt damit - wenn auch
mangels gesetzlicher Ermächtigungsgrundlage
(theoretisch) nicht abschliessend - eine den Versicherern kraft öffentlichen
Rechts obliegende Pflicht wahr bzw. übt in der Sache eine
öffentlich-rechtliche, spezifisch sozialversicherungsrechtliche Funktion
aus. Zu berücksichtigen ist sodann, dass die ZSR-Nr. nur auf "Gesuch" hin
"erteilt" wird, und ihre Verweigerung keine vertraglichen Elemente im Sinne
privatautonomer Gestaltung aufweist, sondern vielmehr einen einseitigen, mit
hoheitlichen Zügen behafteten Akt darstellt. Des Weitern wurzeln die
materiell-rechtlichen Voraussetzungen zur Erteilung der ZSR-Nr. allesamt im
öffentlichen Recht, konkret: im KVG. Schliesslich verfolgt die
Nummernvergabe in erster Linie öffentliche Interessen, namentlich das
Interesse sämtlicher Akteure im System der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung - der Versicherer als bundesrechtlich vorgesehenen
Durchführungsorganen ebenso wie der Versicherten und Leistungserbringer - an
einer transparenten, effizienten und preisgünstigen Kostenabwicklung unter
gleichzeitiger Wahrung der (zwingenden) öffentlich-rechtlichen Vorgaben. Vor
diesem Hintergrund sprechen überwiegende Gründe dafür, die mittels Gesuch um
eine ZSR-Nr. eingegangene Rechtsbeziehung zwischen einzelnen
Leistungserbringern und santésuisse als öffentlich-rechtliches, im KVG
fussendes Rechtsverhältnis einzustufen.
4.4.3 Der formal der santésuisse obliegende Entscheid über die
ZSR-Nummernvergabe oder -verweigerung beeinflusst die Rechtsbeziehung
zwischen Leistungserbringer und Versicherer sowohl tatsächlich wie
rechtlich: Dem Leistungserbringer, dessen Gesuch um Zuteilung einer ZSR-Nr.
abgelehnt wurde, bleibt es zwar theoretisch möglich, zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig zu sein, zumal keine
gesetzliche Pflicht zum Besitz einer ZSR-Nr. besteht. Er ist jedoch faktisch
stark benachteiligt, indem er als Rechnungssteller im Einzelfall sämtliche
für die Beurteilung der Zulassungsvoraussetzungen erforderlichen Unterlagen
- verbunden mit einem mitunter erheblichen zeitlichen und administrativen
Aufwand - beibringen muss und er im Übrigen mit einer erheblichen
beruflichen und wirtschaftlichen Schlechterstellung zu rechnen hat. Selbst
wenn aber der Leistungserbringer dem konkreten Versicherer fallspezifisch
darzutun vermag, dass er die gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt,
kann er mit Letzterem nicht ohne Weiteres eine Rechtsbeziehung eingehen und
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen. Denn
hierzu ist erforderlich, dass er nebst der grundsätzlichen Zulassung
zur Kassenpraxis mit dem Versicherer bzw. dessen Verband einen Tarifvertrag
nach Art. 46 KVG eingegangen ist, sich einem solchen angeschlossen hat oder
einem behördlichen Ersatztarif nach Art. 47 oder 48 KVG unterstellt ist
(vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz 265). Der Leistungserbringer, welcher über keine
ZSR-Nr. verfügt, kann nun aber der in den meisten Fällen bestehenden
tarifvertraglichen Pflicht zur Rechnungsstellung mittels Angabe der ZSR-Nr.
von vornherein nicht nachkommen, sodass ihm der Beitritt zu einem
bestehenden Tarifvertrag praktisch verwehrt ist und es ihm bis zur
Unterstellung unter einen für ihn geltenden Vertrags- oder Behördentarif
(Art. 43 Abs. 4 KVG) an einer grundlegenden Voraussetzung fehlt, um in eine
Rechtsbeziehung mit den Versicherern einzutreten.
4.5 Aus den vorangehenden Erwägungen erhellt, dass die Erteilung oder
Verweigerung einer ZSR-Nr. - im Unterschied etwa zu der in RKUV 2001 Nr. KV
166 S. 241 (Urteil vom 23. Januar 2001 [K 111/00]) beurteilten Konstellation
- durchaus normative Wirkungen entfaltet, welche die besondere Stellung der
Beschwerdeführerin als Leistungserbringerin gegenüber den Versicherern und
ihre konkrete Tätigkeit im Rahmen des KVG betreffen. Die sachliche
Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts zur Beurteilung von
Streitigkeiten über den diesbezüglichen Entscheid der santésuisse ist daher
zu bejahen. Da der Leistungserbringer im Übrigen an der Zuteilung einer
ZSR-Nr. als solcher ein eminentes Interesse hat und er dann, wenn ein
Versicherer im Einzelfall eine bestimmte Kostenvergütung unter Hinweis auf
die fehlenden Zulassungsvoraussetzungen verneint, zwar gegen diesen auf
Zahlung der konkreten Leistung (vgl. Erw. 4.3.1 hievor), nicht aber auf
Erteilung einer ZSR-Nr. durch santésuisse klagen kann, ist auch das
erforderliche Rechtsschutzinteresse an der Prüfung der Rechtmässigkeit des
Entscheids des Kassenverbandes zu bejahen.