BGE 131 V 271
Urteilskopf
131 V 271
37. Extrait de l'arrêt dans la cause La Caisse Vaudoise, Assurance maladie
et accidents contre J. et Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève
K 78/05 du 19 août 2005
Regeste
Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV: Krankenversicherung,
Pflichtleistung, Behandlung im Ausland.
Ist eine in der Schweiz zur Verfügung stehende therapeutische Massnahme
verglichen mit einer alternativen Behandlung im Ausland für den Patienten
nicht mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden, muss
eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für
eine im Ausland durchgeführte Operation abgelehnt werden. Der Umstand, dass
eine in Betracht gezogene, in der Schweiz nicht angebotene Behandlung im
Ausland das Rückfallrisiko in einem nur schwer eruierbaren Ausmass
vermindert, genügt als Rechtfertigung für eine Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht.
Sachverhalt
A.- J., né en 1953, marié et père de trois enfants, est affilié auprès de
La Caisse Vaudoise (ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des
soins, une assurance combinée en cas d'hospitalisation, ainsi qu'une
assurance complémentaire pour risques spéciaux.
Souffrant d'un adénocarcinome du rectum, il a été adressé par le docteur
A., spécialiste FMH en chirurgie, au service de radio-oncologie de l'Hôpital
X. aux fins d'évaluer l'indication d'une radio-chimiothérapie préopératoire.
Les médecins de cet établissement ont proposé au patient une radiothérapie
préopératoire, soit un schéma standard monofractionné associé à 5-FU, ou
bien une participation à l'étude de radiothérapie bifractionnée associée à
Iressa (rapport du 12 septembre 2003 des docteurs L. et R. du service de
radio-oncologie de l'Hôpital X.). Souhaitant consulter à nouveau son
oncologue, il a été examiné le 5 septembre 2003 par le docteur P.
(spécialiste FMH en médecine interne, oncologie-hématologie).
Par courrier du 25 novembre 2003, J. a informé le médecin-conseil de la
caisse qu'il avait demandé un deuxième avis à la Clinique Y. de Z.
(Etats-Unis). En raison du "staging" de la tumeur à 4, l'équipe médicale de
cet établissement lui avait proposé, au moment de l'intervention
chirurgicale, une radiothérapie intraopératoire, non disponible en Suisse.
Selon les médecins de la clinique, ce type de radiothérapie diminue les
risques de rechute considérablement si, au moment de l'intervention, il
s'avère que la tumeur infiltre en direction de la prostate. Le traitement à
la Clinique Y. était devisé à 35'000 $ plus 8'000 $ pour la radiothérapie
intraopératoire. L'assuré demandait en conséquence à la caisse de prendre en
charge les frais de cette intervention.
Après avoir pris l'avis de son médecin-conseil, la caisse a informé
l'assuré, par lettre du 1er décembre 2003, qu'elle ne participerait pas à la
prise en charge de l'intervention aux Etats-Unis. Elle a confirmé sa
position par décision du 12 décembre 2003 confirmée sur opposition le 3 août
2004.
Le 17 décembre 2003, l'assuré s'est fait opérer à la Clinique Y. par le
docteur H., avec traitement de radiothérapie intraopératoire. Il a repris un
traitement de chimiothérapie à Genève jusqu'au 30 juin 2004.
Dans une attestation du 7 janvier 2004, le docteur G. (spécialiste en
radiothérapie-oncologie à la Clinique Y.) a indiqué que, sur la base de
l'examen histolopathologique final, le risque de récidive locale
sans radiothérapie intraopératoire aurait été de 50 pour cent ou plus élevé.
L'adjonction de la radiothérapie intraopératoire diminue le risque de
récidive locale de façon significative du niveau de plus ou moins 50 pour
cent au niveau de 7 à 12 pour cent. Selon ce médecin, ce résultat a des
implications sur l'espérance de vie et la qualité de vie et justifiait la
décision de l'assuré de se faire opérer à la Clinique Y.
B.- J. a recouru contre la décision sur opposition du 3 août 2004 devant
le Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et Canton de
Genève.
Le tribunal a d'une part considéré l'écriture de l'assuré comme une
demande en paiement visant à la prise en charge des frais litigieux au titre
de l'assurance complémentaire souscrite par l'intéressé. Par jugement du 11
avril 2005, il a rejeté cette demande, au motif que les conditions générales
d'assurance ne prévoyaient pas la prise en charge de traitements à
l'étranger dans le cas d'un assuré qui s'y rend dans le but de se faire
soigner (ch. 2 du dispositif).
Le tribunal a d'autre part considéré cette écriture comme un recours
visant le remboursement des frais au titre de l'assurance obligatoire des
soins. Après avoir procédé à l'audition notamment des docteurs P. et L., il
a, par ce même jugement, partiellement admis le recours, annulé la décision
sur opposition et renvoyé la cause à la caisse pour nouvelle décision au
sens des motifs. Il a en outre alloué une indemnité de dépens de 2'000 fr. à
l'assuré (ch. 3 à 6 du dispositif). Selon les considérants de ce jugement,
la caisse est condamnée à prendre en charge les frais de traitement arrêtés
(après conversion) à 59'969 fr. en vertu de l'assurance obligatoire des
soins, charge à elle d'examiner s'il convient de déduire une participation
aux coûts, en fonction du contrat du recourant.
C.- La caisse interjette un recours de droit administratif dans lequel
elle conclut à la réforme du jugement cantonal en ce sens qu'elle n'est pas
tenue de prendre en charge les frais du traitement subi par l'assuré aux
Etats-Unis.
L'intimé conclut principalement à l'irrecevabilité du recours et,
subsidiairement, à son rejet. L'Office fédéral de la santé publique ne s'est
pas déterminé.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 2
2. La LAMal régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance
obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières
(art. 1a al. 1 LAMal; avant l'entrée en vigueur de la LPGA, le 1er janvier
2003, voir l'ancien art. 1 al. 1 LAMal [RO 1995 p. 1328]). En revanche, les
assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont
soumises au droit privé et régies par la LCA (art. 12 al. 2 et 3 LAMal). Les
litiges qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés
sont donc du ressort du juge civil et ne peuvent pas faire l'objet d'un
recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances (cf. art.
47 LSA; ATF 124 III 232 consid. 2b, 124 V 135 consid. 3, 123 V 328 consid.
3a). Le fait que certains cantons - dont celui de Genève - ont désigné, pour
trancher les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même
autorité que le tribunal des assurances qui est compétent pour connaître des
contestations entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale ne suffit
pas pour ouvrir la voie du recours de droit administratif pour ce type de
litiges. Il n'y a donc pas lieu d'examiner le cas sous l'angle de
l'assurance complémentaire d'hospitalisation souscrite par l'intimé.
Erwägung 3
3.
3.1 Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la
prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des
prestations prévus aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour
des raisons médicales (première phrase). Se fondant sur cette délégation de
compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé
"Prestations à l'étranger". Selon l'alinéa 1er de cette disposition, le
Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la
commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la
loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en
Suisse. Dans ce cas, les prestations sont prises en charge jusqu'à
concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait
eu lieu en Suisse (al. 4). Le DFI, suivant en cela des recommandations de la
Commission fédérale des prestations générales, s'est abstenu d'établir une
liste, opération qui n'était pas réalisable en pratique (voir ATF 128 V 76
sous let. D).
Dans l'arrêt cité aux ATF 128 V 75, le Tribunal fédéral des assurances a
jugé que le non-établissement de cette liste ne faisait pas obstacle, d'une
manière générale et absolue, à la prise en charge de traitements à
l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse. En effet, la règle légale
est suffisamment précise pour être appliquée. Il convient toutefois de
s'assurer d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29
LAMal - répondant aux critères d'adéquation ne puisse réellement pas être
fournie en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et
d'économicité soient également pris en compte (ATF 128 V 80 consid. 4).
3.2 L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en
Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario;
RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 sv. consid. 3). Une exception au principe de la
territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al.
2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la
LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en
Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure
thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à
l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement
plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle
ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée
ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison
précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience
diagnostique ou thérapeutique suffisante (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, ch. 180). En revanche, quand des traitements appropriés
sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles
largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un
traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi
les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une
prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au
sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à
l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré
(RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2).
Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (cf.
GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 262; dans le même sens
EUGSTER, op. cit., ch. 180). Il convient en effet
d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de
"tourisme médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet
égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur
le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers.
Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49
LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification
hospitalière qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux
assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire
dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les
meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les
meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en
particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité
de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé
publique (cf. par analogie, s'agissant des impératifs susceptibles d'être
invoqués pour justifier une entrave à la libre prestation des services dans
l'Union Européenne en matière de soins hospitaliers: arrêts de la Cour de
Justice des Communautés Européennes [CJCE] du 13 mai 2003, Müller-Fauré et
Van Riet, rec. I p. 4509, points 72 ss et du 12 juillet 2001, Smits et
Peerbooms, rec. I p. 5473, points 72 ss). C'est une des raisons d'ailleurs
pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales,
au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne
peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (voir ATF
126 V 332 consid. 1b).
3.3 En l'espèce, il ressort des déclarations des docteurs P. et L. que le
traitement de la tumeur dont était porteur l'intimé est pratiqué en Suisse
sous la forme d'une radiothérapie destinée à détruire une partie de la
tumeur avant l'intervention chirurgicale. Cette radiothérapie est dosée de
telle manière que les tissus ne soient pas trop endommagés au moment de
l'acte chirurgical. L'intervention chirurgicale est généralement suivie
d'une chimiothérapie.
Le traitement prodigué à l'intimé comportait en plus une radiothérapie
intraopératoire, qui permet, pendant l'intervention, d'ajouter de manière
plus ciblée une dose de radiothérapie et d'obtenir un meilleur effet sans
augmenter la toxicité. Ce traitement combiné n'est pas pratiqué en Suisse.
Il n'a pas été introduit à l'Hôpital X. pour des raisons essentiellement
logistiques et financières. En effet, il est
nécessaire de disposer en salle opératoire d'un appareil spécialement conçu
dans ce but thérapeutique et stérilisé. La particularité technique de
l'appareil est d'approcher la région concernée directement sans irradier les
organes de voisinage sensibles.
Toujours selon les déclarations de ces spécialistes, il existe un
traitement standard en Suisse. S'agissant de la radiothérapie
intraopératoire, elle diminue, dans certaines circonstances, le risque local
de récidive. Il n'est guère possible de quantifier cette diminution. A cet
égard, les deux médecins entendus en procédure cantonale se montrent plutôt
circonspects. Selon le docteur P., plus la tumeur est avancée et plus le
risque de rechute est important. Un bénéfice de 40 pour cent (selon les
indications fournies par le docteur G.) paraît élevé. Il semble néanmoins
logique qu'il y ait une diminution du risque avec la radiologie
intraopératoire. La tumeur de l'intimé a été classée T3 (c'est-à-dire
l'infiltration en profondeur sur une échelle maximum de 4) et N1
(correspondant à une tumeur qui infiltre les ganglions). Le risque de
rechute locale pour une tumeur classée T3 N1 est de l'ordre de 20 à 30 pour
cent à la suite d'un traitement pratiqué en Suisse. Selon le docteur P., le
traitement tel que décrit par la Clinique Y. "semble amener un plus" dans le
traitement du genre de tumeur dont a souffert le patient. Ce médecin ajoute
qu'il s'agit d'une maladie grave, affectant un patient jeune. Il conclut en
ces termes : "Il me semble que la démarche de J. se défend dans le but
d'améliorer les chances de succès du traitement; mon expérience personnelle
ne me permet pas de déconseiller une telle démarche".
Pour le docteur L., il existait un doute au sujet de l'infiltration de la
prostate, de telle sorte que le patient a choisi "un traitement
maximaliste". D'après la littérature médicale, le risque de récidive locale
est diminué par le traitement de radiothérapie intraopératoire, lequel
s'applique d'ailleurs à plusieurs genres de cancers. C'est un traitement
efficace dans des situations particulières. Sans invasion de la prostate,
les risques de récidive de la tumeur sont inférieurs à 10 pour cent. Avec
invasion, les risques sont de 15 à 25 pour cent. On espère gagner au moins 5
pour cent avec un traitement de radiothérapie intraopératoire. Le médecin
qualifie de "trop optimistes" les taux de réduction du risque de récidive
indiqués par le docteur G. La radiothérapie en général divise le risque de
récidive avec un facteur 2. Ce médecin conclut que, dès l'instant où il
subsistait un doute au sujet de l'infiltration de la prostate, le choix du
patient "était
peut-être justifié par rapport à un but visant à diminuer les risques de
récidive".
3.4 On peut déduire de ces déclarations qu'il n'existait pas de raison
médicale impérieuse pour que le patient se fît traiter aux Etats Unis. C'est
d'ailleurs de sa propre initiative et non sur prescription ou recommandation
de ses médecins traitants suisses que l'intimé s'est rendu aux Etats-Unis
(ressortissant américain dont la mère vit à Z., il s'est enquis
personnellement d'un avis à la Clinique Y. de cette ville). On peut certes
admettre que, de manière générale, la radiothérapie intraopératoire était de
nature à réduire les risques de récidive, sans que l'on puisse véritablement
quantifier cet avantage. En réalité, comme l'ont souligné les médecins, le
patient, par mesure de précaution, a voulu s'assurer du meilleur traitement
qui soit disponible. Mais il n'est pas possible de retenir qu'un traitement
en Suisse - dont le caractère approprié n'est pas discutable - comportait
des risques notablement plus élevés que le traitement litigieux. Le fait que
la radiothérapie intraopératoire est un élément positif supplémentaire dans
le traitement considéré dans son ensemble n'est pas suffisant au regard de
la jurisprudence susmentionnée pour justifier sa prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins.
Erwägung 4
4. Tant l'intimé que les médecins qui l'ont soigné en Suisse ont mis
l'accent sur le fait que l'assuré voulait mettre le maximum de chances de
son côté, étant donné son âge et le fait qu'il est père de trois jeunes
enfants. Cependant, en matière de droit aux prestations, la LAMal ne fait
aucune distinction en fonction de la situation familiale. La loi est en
effet orientée sur la maladie du patient et les soins nécessaires pour
traiter cette maladie. Une différenciation du droit aux prestations en
fonction de la charge de famille serait non seulement contraire à la loi
mais procéderait d'une discrimination inadmissible (voir à ce sujet
GABRIELLE STEFFEN, Droit aux soins et rationnement, Approche d'une
définition des soins nécessaires, thèse Neuchâtel, 2002, p. 294 sv.). Quant
à l'âge, il peut entrer en ligne de compte par le biais de l'art. 32 LAMal,
sous l'angle de l'efficacité des traitements (voir ATF 125 V 95). Certaines
dispositions de l'annexe à l'OPAS font référence à l'âge du patient (voir
par exemple le ch. 1.1). Mais, de manière plus générale, l'âge ne justifie
pas de distinction quant à la prise en charge de prestations (STEFFEN, op.
cit., p. 277).