BGE 131 V 133
131 V 133
19. Urteil i.S. S. gegen ASSURA Kranken- und Unfallversicherung und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern
K 134/01 vom 17. Mai 2005
Regeste
Art. 25 Abs. 2, Art. 35 Abs. 2 lit. h, Art. 39 Abs. 1, Art. 41,
Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 46, Art. 47, Art. 49, Art. 89 KVG:
Leistungsanspruch im tariflosen Zustand.
Fehlt es entgegen der gesetzlichen Vorschrift (Art. 43, 46 und 47
KVG) bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines nicht
öffentlich subventionierten Privatspitals mit Leistungsauftrag auf der
kantonalen Spitalliste an einem Vertragstarif oder einem behördlich
festgesetzten Tarif, ist im Leistungsfall eine Lösung zu suchen,
die den gesetzlichen Erfordernissen gerecht wird. Zur Bemessung der
Vergütung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist ein
Referenztarif festzusetzen, der sowohl den Anforderungen des Tarifschutzes
wie des Tarifrechts zu genügen hat. Den Versicherten dürfen dabei für
Pflichtleistungen nach KVG mit Ausnahme der gesetzlichen Kostenbeteiligung
keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten
erwachsen.
Wenn der Krankenversicherer nicht durch Klage gegen den
Rechnung stellenden Leistungserbringer den Rechtsweg über das
kantonale Schiedsgericht und letztinstanzlich vor das Eidgenössische
Versicherungsgericht einschlägt, welches Vorgehen für Tarif- und
Leistungsstreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern
an und für sich konzipiert ist (Art. 89 KVG), sondern über die Höhe der
Vergütung eine schriftliche Verfügung erlässt (Art. 80 KVG in der bis
31. Dezember 2002 geltenden Fassung; Art. 49 ATSG), hat im Bestreitungsfall
das kantonale Versicherungsgericht den Referenztarif festzusetzen. Der
Leistungserbringer ist zum kantonalen Verfahren beizuladen.
Ausführungen zur Vorgehensweise bei der Ermittlung eines
Referenztarifes. (Erw. 12.3)
Sachverhalt
A.- Die in X. wohnhafte S. wurde am 28. April 2000 im Spital Y. von
einer Tochter entbunden. Sie hielt sich dort bis zum 7. Mai in der
allgemeinen Abteilung auf. Das Spital, bei dem es sich um eine auf der
Spitalliste des Kantons Bern aufgeführte, nicht öffentlich subventionierte
Institution mit privater Trägerschaft handelt, stellte S. insgesamt
Kosten in Höhe von Fr. 11'153.25 (Fr. 7870.10 für die Mutter und
Fr. 3283.15 für die gesunde Tochter) in Rechnung. Die Assura Kranken- und
Unfallversicherung, bei welcher S. obligatorisch krankenpflegeversichert
war, erklärte sich mit Verfügung vom 7. September 2000 bereit, sich an
diesen Kosten in Ermangelung eines Tarifs (vertragsloser Zustand) im Umfang
des mit dem Frauenspital Bern für eine Geburt vereinbarten Pauschaltarifs
von Fr. 2117.- zu beteiligen. Sie wies darauf hin, damit seien sämtliche
anfallenden Kosten der Mutter und des gesunden Säuglings abgegolten. Daran
hielt sie mit Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2000 fest.
B.- S. liess gegen den Einspracheentscheid beim Verwaltungsgericht
des Kantons Bern Beschwerde erheben und beantragen, die Assura sei zu
verpflichten, an die Kosten des Spitalaufenthaltes von Mutter und Kind
insgesamt Fr. 11'034.50 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu bezahlen. Mit Entscheid vom 5. September 2001 wies das kantonale
Gericht die Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S. das vorinstanzlich
gestellte Rechtsbegehren erneuern und beantragen, das Spital Y. sei
gestützt auf Art. 110 OG zum Verfahren beizuladen. Eventuell sei die Assura
zu verpflichten, ein Schiedsgerichtsverfahren gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG
gegen das Spital Y. einzuleiten.
Die Assura beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das
Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1.
Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit; nachfolgend: Bundesamt) stellt den
Antrag, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen,
dass der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben und die Sache an den
Krankenversicherer zurückgewiesen wird, damit dieser zu seinen Lasten
die Beschwerdeführerin in einem Schiedsgerichtsverfahren vertritt.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in
Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich
der sozialen Krankenversicherung geändert worden. Weil in zeitlicher
Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei
der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben
(BGE 127 V 467 Erw. 1), sind die neuen Bestimmungen hier nicht anwendbar
(BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
Erwägung 2
2.
2.1 Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über
Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde
allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass
oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand
haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche
angefochten werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte,
welche der Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als
nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht
die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in
Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht
zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem
gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl
aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen,
wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104
Erw. 3b mit Hinweisen).
2.2 Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit
im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, sondern um die Anwendung
eines Tarifes im Einzelfall. Es ist umstritten, ob die Assura in
Ermangelung eines Vertrags mit den Privatspitälern im Kanton Bern
und eines durch den Regierungsrat festgesetzten Tarifs den Tarif des
Frauenspitals Bern als Referenztarif für die Bemessung der zu vergütenden
Leistungen anwenden durfte. Unter diesem Gesichtspunkt ist auf die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
Erwägung 3
3. Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von
Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht
einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt,
sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen
Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren
der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
Erwägung 4
4. Gemäss Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär
durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Bei Mutterschaft übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den gleichen Leistungen
wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft
(Art. 29 KVG). Für die Kosten für Pflege und Aufenthalt des gesunden
Neugeborenen hat die Versicherung der Mutter aufzukommen, solange es sich
mit der Mutter im Spital aufhält (BGE 125 V 14 Erw. 5 und Änderung von
Art. 29 Abs. 2 Bst. d KVG, in Kraft seit 1. Januar 2001).
Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind,
frei wählen.
Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen
oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen
Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz
bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4
Satz 1 KVG). Leitschnur für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hoch
stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch
die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten
soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG).
Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens
nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person
gilt. Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen
Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach Art. 41
Abs. 2 und 3 KVG.
Erwägung 5
5.
5.1 Als Spital gelten Anstalten oder deren Abteilungen, die der
stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung
von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1
Ingress KVG). Ihre Zulassung als Leistungserbringer und damit zur Tätigkeit
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 35 Abs. 1
und 2 lit. h KVG) setzt u.a. voraus, dass sie der von einem oder mehreren
Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte
Spitalversorgung entsprechen und auf der nach Leistungsaufträgen in
Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind, wobei
private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind
(Art. 39 Abs. 1 lit. d und e KVG).
5.2 Für Tarifverträge mit Spitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG
hat das Gesetz in Art. 49 KVG eine Spezialregelung getroffen. Danach
vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen für die Vergütung der
stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt. Diese decken für
Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten
je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen
Abteilung (Abs. 1 Satz 1 und 2). Die Vertragsparteien können vereinbaren,
dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in
der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die durch die Vergütung nicht gedeckten "anrechenbaren Kosten
(...)" sowie nicht anrechenbaren Betriebskostenanteile aus Überkapazität,
Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung (Abs. 1 Satz
4) gehen zu Lasten der öffentlichen Hand oder des subventionierenden
Gemeinwesens (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision
der Krankenversicherung, BBl 1992 I 93 ff., 127, 169 und 183 f.;
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 303 ff.). Mit den
Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 - 3 KVG sind alle Ansprüche des Spitals
für die allgemeine Abteilung abgegolten (Art. 49 Abs. 4 KVG).
5.3 Kommt zwischen den Leistungserbringern und Versicherern kein
Vertrag zustande oder wird ein Tarifvertrag gekündigt, ohne dass die
Parteien sich auf die Vertragserneuerung einigen können, herrscht mithin
ein vertragsloser Zustand, so setzt die Kantonsregierung nach Anhörung
der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG) oder sie kann den
bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern und, wenn innerhalb dieser
Frist kein Vertrag zustande kommt, nach Anhörung der Beteiligten den
Tarif selber festsetzen (Art. 47 Abs. 3 KVG). Beim Entscheid darüber,
welchen Weg die Kantonsregierung beschreiten will, verfügt sie über ein
Auswahlermessen; ihr Ermessensspielraum ist nach herrschender Praxis
weit. Dabei hat sie zu beachten, dass die Bestimmung, wonach sie bei der
Genehmigung von Tarifverträgen zu prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz
und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen
(Art. 46 Abs. 4 KVG), auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen
Zustand gilt (RKUV 2001 Nr. KV 177 S. 357 Erw. 1.1.2 mit Hinweisen).
Erwägung 6
6. Gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG müssen sich die Leistungserbringer an
die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten
und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter gehenden
Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Der Tarifschutz in weit gefasster
Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer
zur Einhaltung der massgebenden Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen
als auch im Verhältnis zum Versicherten. Er findet seinen besonderen
Sinn im System des Tiers garant, wo die Versicherten selber Schuldner
der Vergütungen sind (Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision
der Krankenversicherung, BBl 1992 I 175). Im Rahmen der Tätigkeit für die
soziale Krankenversicherung ist es den Leistungserbringern nicht gestattet,
mit den Versicherten über die vertraglichen oder behördlichen Tarife
hinausgehende Leistungen zu vereinbaren. Der Tarifschutz ist schliesslich
auch im vertragslosen Zustand zu respektieren (EUGSTER, aaO, Rz 321 mit
Hinweisen zu dem schon unter dem alten Recht des KUVG geltenden Grundsatz;
einschränkend Rz 325 zu den sog. "Privatpatientenverhältnissen"). An den
Tarifschutz müssen sich alle Leistungserbringer halten. Er gilt für alle
Ärzte (angestellte oder externe Belegärzte), welche in der allgemeinen
Abteilung eines Spitals (das die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 39 KVG
erfüllt und vom Kanton auf seine Spitalliste gesetzt wurde) praktizieren,
weshalb sie keine Zusatzhonorare fordern dürfen; dies unabhängig davon, ob
es sich um ein öffentliches Spital oder um eine Privatklinik handelt (RKUV
2004 Nr. KV 285 S. 238 und KV 287 S. 298; für den Bereich der stationären
Spitalbehandlung auf der Halbprivat- und Privatabteilung vgl. auch BGE 130
I 310 Erw. 2.2; für den Bereich der teilstationären Spitalbehandlung: RKUV
2005 Nr. KV 314 S. 15 f. Erw. 7.3 und 8.2.2; vgl. auch CHRISTIAN CONTI,
Die Pflichten des Patienten im Behandlungsvertrag, Bern 2000, S. 70
f.; derselbe, Zusatzhonorar des Arztes und KVG, in: AJP 2001 S. 1152;
POLEDNA/BERGER, Öffentliches Gesundheitsrecht, Bern 2002, S. 281 f. Rz
514; GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l'assurance-maladie sociale, Diss. Lausanne, Bern 2004, S. 342 f. mit
Hinweisen). Bis anhin durch das Eidgenössische Versicherungsgericht
nicht beurteilt worden ist hingegen die Frage, wie bei Fehlen eines
Tarifvertrages oder eines behördlich festgesetzten Tarifs die in einer
Privatklinik in der allgemeinen Abteilung erbrachten Leistungen von der
sozialen Krankenversicherung zu vergüten sind.
Erwägung 7
7. Die Assura erbrachte an die vom Spital Y. in Rechnung gestellten
Kosten von Fr. 11'153.25 für den Spitalaufenthalt entsprechend dem
Pauschaltarif für Geburten des Frauenspitals Bern einen Beitrag von Fr.
2117.-. Damit wäre ein Aufenthalt der Beschwerdeführerin in jenem Spital
als öffentlicher Heilanstalt abgegolten gewesen. Streitig sind die
über diese Pauschale hinaus vom Spital Y. als auf der Spitalliste des
Kantons Bern figurierender nicht öffentlich subventionierter Institution
mit privater Trägerschaft in Rechnung gestellten Mehrkosten. Zu prüfen
ist, welche Kostenübernahme durch die Assura die Versicherte aus der
obligatorischen Krankenversicherung beanspruchen kann. Sie bestreitet den
von der Assura angewendeten Tarif, der nicht gesetzeskonform sei. Die
Versicherung vertritt die Auffassung, sie habe die gestützt auf den
massgebenden Tarif geschuldete Fallpauschale erbracht.
Erwägung 8
8. Die Vorinstanz hat das Vorgehen der Assura mit der
Begründung geschützt, es sei unter der Rechtslage des KVG nicht zu
beanstanden. Aus der Aufnahme des Spitals Y. auf die Spitalliste
folge nicht, dass sämtliche Kosten zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gehen würden. Die Krankenversicherer seien
zwar verpflichtet, für Leistungen aller Listenspitäler zu bezahlen,
jedoch nicht unbedingt kostendeckend. Dies sei nur möglich, wenn wie bei
öffentlich subventionierten Spitälern mindestens die Hälfte der Kosten zu
Lasten des Kantons gehen würden. Tarife privater Spitäler seien deshalb
naturgemäss höher als diejenigen öffentlicher Einrichtungen. Insofern
könne ein privates Spital in Bezug auf die Versicherungsdeckung dem
öffentlichen nicht gleichgestellt sein. Es sei nicht ersichtlich,
weshalb im Rahmen der obligatorischen Versicherung sämtliche Kosten zu
Lasten des Versicherers gehen sollten, nur weil sich eine versicherte
Person für einen privaten Leistungserbringer entschieden habe. Bei der
sozialen Krankenversicherung gehe es letztlich um die Sicherstellung der
elementaren medizinischen Grundversorgung der Bevölkerung. Unter diesem
Aspekt sei es grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn weiter gehende,
nicht kostendeckend erbrachte Leistungen eines Privatspitals nicht von
der obligatorischen Krankenversicherung (Grundversicherung) finanziert
würden. Die angerufene Tarifschutzbestimmung sei unbehelflich, da sie das
Verhältnis zwischen Versicherer und Patient nicht berühre und im Kanton
Bern kein anwendbarer Tarifvertrag bestehe. In Anbetracht des tariflosen
Zustandes sei die Anwendung des für die öffentlichen Spitäler geltenden
Tarifs durchaus gerechtfertigt, was vom Bundesrat in seinem Entscheid vom
23. Juni 1999 in Sachen Privatklinik Lanixa (RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 345
f.) ebenfalls so beurteilt worden sei.
Erwägung 9
9.
9.1 Diese Ausführungen im vorinstanzlichen Entscheid sowie der
dabei gezogene Schluss, die Beschwerdeführerin habe "nur" über eine
obligatorische Versicherungsdeckung verfügt und bei ihrem Aufenthalt im
Spital Y. Leistungen beansprucht, für die sie nicht versichert gewesen
sei, erweisen sich angesichts der dargestellten gesetzlichen Regelung
(vgl. Erw. 4 - 6 hiervor) als bundesrechtswidrig. Da es sich beim Spital
Y. laut Anhang II der kantonalen Einführungsverordnung zum KVG um einen
zur Tätigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung mit einem
Leistungsauftrag für Gynäkologie und Geburtshilfe auf der Spitalliste
des Kantons Bern aufgeführten Leistungserbringer handelt (Art. 39 Abs. 1
lit. e KVG), welcher im Wahlrecht der Beschwerdeführerin stand, gilt für
die Versicherte der Tarifschutz. Deshalb dürfen ihr aus dem Aufenthalt,
der Geburt, der Pflege und der Behandlung in der allgemeinen Abteilung
des Spitals Y. (mit Ausnahme der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG,
die aber nach Abs. 7 auf den Leistungen bei Mutterschaft nicht erhoben
werden darf) keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
ungedeckte Kosten erwachsen.
9.2 Wenn wie hier die Leistungserbringer, die Versicherer und die
staatlichen Organe die ihnen vom Gesetz zugeordneten Aufgaben nicht
wahrnehmen, darf dies somit entgegen dem vorinstanzlichen Entscheid und
der von der Assura eingenommenen Haltung nicht dazu führen, dass die
Versicherten den ihnen vom Gesetz garantierten Tarifschutz verlieren
und die dort verankerten Ansprüche gegenüber Leistungserbringern und
Krankenversicherern nicht durchsetzen können. Spätestens mit dem
in den Akten in Form eines Auszugs aus einem Verhandlungsprotokoll
dokumentierten Verhandlungsergebnis vom 4. April 2000 haben die
Tarifvertragsparteien auf kantonaler Verbandsebene klar gemacht, dass
sie bis zu einer Änderung der geltenden bundesrechtlichen Regelung
über die Spitalfinanzierung (vgl. Erw. 5.2 hiervor) keine KVG-konforme
Tarifvereinbarung abschliessen wollten. Angesichts dieser Situation wäre
die Assura, die als zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung
zugelassene Versicherungseinrichtung insbesondere auch zur Einhaltung der
gesetzlichen Vorschriften verpflichtet ist (Art. 13 Abs. 2 lit. b KVG),
gehalten gewesen, direkt den Abschluss einer Tarifvereinbarung anzustreben
oder aber zu versuchen, auf die Festsetzung eines Behördentarifs hin zu
drängen, um so eine gesetzeskonforme Lage im Tarifbereich zu schaffen.
9.3 Nach dem Entscheid K. des Bundesrates vom 17. Februar 1999
in Sachen Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand (RKUV 1999 Nr. KV
70 S. 169 ff. Erw. II.3.2) geht nämlich im Rahmen des Systems der
Tarifgestaltung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die
Vertragsfreiheit nicht so weit, dass es den Tarifpartnern freisteht,
ob sie überhaupt und mit wem sie Verträge schliessen wollen. Vielmehr
setzt Art. 41 Abs. 1 KVG voraus, dass zwischen allen zugelassenen
Leistungserbringern und allen zur Durchführung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung befugten Einrichtungen Tarife vorhanden
sind. Die Tarifpartner sind folglich zumindest dazu verpflichtet,
nach Kräften auf das Zustandekommen von Tarifverträgen mit allen
nach den Bestimmungen des KVG zugelassenen Leistungserbringern bzw.
Krankenversicherern hinzuwirken. Sonst steht als letzter Ausweg nach dem
Scheitern der Verhandlungen der Weg zur hoheitlichen Tariffestsetzung
offen (RKUV 1999 Nr. KV 70 S. 175 Erw. II. 3.2 Abs. 3). In BGE 124 V
342 Erw. 2b/bb geht auch das Eidgenössische Versicherungsgericht von
einer Tarifverhandlungspflicht der Krankenversicherer aus. Diese ist somit
das Korrelat zum Versicherungsobligatorium und zum Tarifschutz. Wie den
Beschwerdeakten zu entnehmen ist, war es der Assura bewusst, dass die
Tarifvertragsparteien und die Kantonsregierung auf Grund des Bundes-
und des kantonalen Rechts verpflichtet waren, tätig zu werden, es aber
vorliegend unterlassen haben. Die Assura hat offenbar auch nie erwogen,
ihre Versicherte zumindest im Tarifstreit gegenüber dem Spital Y. vor
Schiedsgericht zu vertreten (Art. 89 KVG).
9.4 Wie darum das Bundesamt in der Vernehmlassung zu Recht anmerkt,
ist es eine unbefriedigende Situation, dass es für die Privatspitäler
mit allgemeiner Abteilung, die auf der Spitalliste des Kantons Bern
aufgeführt sind, an einem behördlich festgesetzten oder genehmigten Tarif
fehlt, und es darf dies nicht dazu führen, dass die Versicherten selbst
für Leistungen, die aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
vergüten sind, aufzukommen oder diese über Zusatzversicherungen abzudecken
haben. Im Übrigen wird in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtig
vorgebracht, dass der von der Assura und der Vorinstanz herangezogene
Entscheid des Bundesrates vom 23. Juni 1999 in Sachen Privatklinik Lanixa
(RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 345 f.) eine Tarifstreitigkeit betraf, an der
das Spital, die Krankenversicherer und die Kantonsregierung beteiligt
waren, und die vom Bundesrat entschiedene vorübergehende Lösung nicht zur
Folge haben konnte, dass die in der allgemeinen Abteilung dieser Klinik
behandelten KVG-Versicherten über keinen Tarifschutz mehr verfügten;
dies weil der festgesetzte (Referenz-)Tarif für die Klinik verbindlich
war und sie keine darüber hinausgehenden Rechnungen stellen durfte. Wie
das Bundesamt richtig darauf hinweist, ist der Bundesrat dabei davon
ausgegangen, dass eine - wie auch im Kanton Bern - integrale Spitalliste
unabhängig von einer zusätzlichen Versicherungsdeckung den Zugang der
KVG-Versicherten zu allen auf der Spitalliste aufgeführten Spitälern
öffnet, und dieser nur durch den Inhalt des Leistungsauftrages und die
Geeignetheit des Leistungserbringers für die Behandlung begrenzt ist.
Erwägung 10
10. Damit steht die Frage, in welcher Höhe die vom Spital
Y. gegenüber Mutter und Tochter erbrachten Leistungen von der sozialen
Krankenversicherung zu vergüten sind, noch offen. Auf Grund von BGE
125 V 14 Erw. 5 ist jedoch geklärt, dass für die Kosten von Pflege und
Aufenthalt der gesunden Tochter die Assura als Versicherung der Mutter
aufzukommen hat. Des weiteren dürfen - da der Tarifschutz greift - der
Versicherten für den Aufenthalt, die Geburt und die Behandlung und Pflege
mit Ausnahme der hier nicht zu erhebenden gesetzlichen Kostenbeteiligung
keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten
erwachsen. Der kantonale Entscheid, nach dem der Beschwerdeführerin durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten von rund
Fr. 9000.- verbleiben würden, ist bundesrechtswidrig (vgl. oben Erw.
9.1) und darum aufzuheben.
Erwägung 11
11. Dem Hauptantrag der Beschwerdeführerin, die Assura zur Übernahme
der Kosten so zu verpflichten, wie sie vom Spital Y. in Rechnung gestellt
wurden, ist deshalb nicht stattzugeben, weil die Vergütung der Leistungen
nach Tarifen oder Preisen zu erfolgen hat (Art. 43 Abs. 1 KVG), die in
Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in
den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt
werden (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Das Erfordernis einer KVG-konformen
Tarifierung der in Rechnung gestellten Leistungen ist indes bei den beiden
umstrittenen Rechnungen des Spitals Y. nicht erfüllt.
Erwägung 12
12.
12.1 Gemäss RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 208 kann der zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallende Sockelbeitrag
beim Aufenthalt krankenversicherter Personen in der Halbprivat- und
Privatabteilung eines Spitals bei Fehlen eines tarifvertraglichen
oder -behördlichen Tarifs nach einem vom Krankenversicherer, im
Bestreitungsfalle vom zuständigen kantonalen Versicherungsgericht und
letztinstanzlich vom Eidgenössischen Versicherungsgericht festzusetzenden
Referenztarif bemessen werden. Im betreffenden Streitfall ging es um
den Anspruch bei einem Aufenthalt in einer Privatklinik, die ohne
Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung auf der Spitalliste
des Standortkantons figurierte und über keine allgemeine Abteilung
verfügt. Um nicht faktisch die Spitalplanung zu umgehen und die mit
Spitallisten bezweckte Beschränkung der zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung in bestimmten Leistungsbereichen tätigen
stationären Leistungserbringer zu vereiteln, wurde als Referenztarif
nicht der Tarif für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines
Privatspitals mit Leistungsauftrag im Rahmen der Grundversorgung genommen,
sondern ein Durchschnitt der Tarife öffentlicher Spitäler, was einen
erheblich tieferen Sockelbeitrag des Versicherers und damit für den
Versicherten höhere ungedeckte Kosten zur Folge hatte.
12.2 Dementgegen handelt es sich beim Spital Y. um einen zur Tätigkeit
zu Lasten der sozialen Krankenversicherung mit einem Leistungsauftrag
für Gynäkologie und Geburtshilfe auf der Spital-liste des Kantons
Bern aufgeführten Leistungserbringer mit allgemeiner Abteilung.
Entsprechend ist bei Fehlen eines vertraglich oder behördlich
festgelegten Tarifs als Referenztarif der Tarif eines vergleichbaren
Privatspitals beizuziehen. Hier besteht nicht die Gefahr einer Umgehung
der Spitalplanung, weil das Spital Y. Bestandteil dieser Planung ist.
12.3 Soweit ersichtlich, herrschte im Jahr 2000 bei den mit dem
Spital Y. vergleichbaren Privatspitälern im Kanton Bern eine analoge
Tarifsituation, weshalb das Eidgenössische Versicherungsgericht keinen
Referenztarif bestimmen kann. Dazu ist die Sache an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Sie wird nach Beiladung des Spitals Y. einen Referenztarif
ermitteln. Sollte ein geeigneter Tarif im Jahr 2000 nicht bestanden haben,
wäre eine auf den konkreten Streitfall zugeschnittene Lösung zu treffen,
welche sowohl den Anforderungen des Tarifrechts (vgl. oben Erw. 5)
wie des Tarifschutzes (vgl. oben Erw. 6) zu genügen haben wird. Dabei
könnten allenfalls Pauschaltarife eines öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals beigezogen werden, wobei zu berücksichtigen
wäre, dass diese für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei solchen
Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder
Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken
(Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG; BGE 130 V 479 f. Erw. 5.3.2 und 5.3.4; zu
den Unterschieden zwischen den Tarifen des privaten und des öffentlichen
Spitalsektors: RKUV 1999 Nr. KV 65 S. 72 f.; zur Festsetzung des Tarifs
für Aufenthalt und Behandlung in einem Privatspital: RKUV 2003 Nr. KV
246 S. 141 f. und KV 247 S. 159 f.). Allenfalls wäre zu prüfen, ob nicht
ausgehend von dem vom Regierungsrat des Kantons Bern am 26. Januar 2005
in Anwendung von Art. 46 Abs. 4 KVG genehmigten und per 1. Januar 2005
in Kraft getretenen Vertrag vom 20. November 2004 zwischen santésuisse
Bern und dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern betreffend die
Behandlung von stationären Patienten der allgemeinen Abteilung in den
Privatspitälern des Kantons Bern für das Jahr 2000 eine KVG-konforme
Regelung getroffen werden kann. Zwar hat ein Krankenversicherer gestützt
auf Art. 53 KVG beim Bundesrat gegen den Beschluss der Kantonsregierung
Beschwerde erhoben. Dies hindert jedoch nicht daran, vorliegend in
Anlehnung an die frühestens ab 2005 in Kraft tretende Tarifvereinbarung
eine dem konkreten Einzelfall im Jahre 2000 angemessene Lösung zu suchen,
da damit ein späterer Entscheid des Bundesrates über die Tarifbeschwerde
nicht präjudiziert werden könnte.
Erwägung 13
13. Dem von der Beschwerdeführerin gestellten Antrag, das Spital
Y. sei zum Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht
beizuladen, ist nicht zu entsprechen. Art. 110 Abs. 1 OG sieht vor,
dass der Schriftenwechsel auf andere "Beteiligte" ausgedehnt werden
kann. Eine Pflicht zur Beiladung oder, als Korrelat dazu, ein Anspruch
auf Beiladung besteht jedoch nicht. Vielmehr entscheidet das Gericht,
wer als Beteiligter in den Schriftenwechsel einbezogen wird. Der Einbezug
"Beteiligter" in den Schriftenwechsel hat den Sinn, die Rechtskraft des
Urteils auf den Beigeladenen auszudehnen, sodass dieser in einem später
gegen ihn gerichteten Prozess dieses Urteil gegen sich gelten lassen
muss. Das Interesse an einer Beiladung ist rechtlicher Natur. Es muss
eine Rückwirkung auf eine Rechtsbeziehung zwischen der Hauptpartei und
dem Mitinteressierten in Aussicht stehen (BGE 125 V 94 f. Erw. 8b mit
Hinweisen).
Da hier offen bleiben muss, welchen Vergütungsanspruch das Spital Y. im
Rahmen der sozialen Krankenversicherung für die erbrachten Leistungen
geltend machen kann, ist das Beiladungsbegehren abzulehnen. Denn eine
rechtlich relevante Rückwirkung des vorliegenden Prozessausgangs auf
die Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien und dem Spital Y. in dem
Sinne, dass auch auf letzteres die Rechtskraft des heutigen Urteils
auszudehnen wäre, steht nicht in Frage. Dass die Vorinstanz auf Grund
der Erwägungen des vorliegenden Entscheids das Spital Y. nach Rückweisung
der Sache zum Streit beizuladen haben wird, stellt keine Ausdehnung der
Rechtskraft des vorliegenden Urteils dar, sondern ist Folge dessen,
dass eine KVG-konforme Bereinigung des vorliegenden Leistungsstreits
- entgegen der Begründung der Verfügung vom 9. April 2001 des im
vorinstanzlichen Verfahren instruierenden Verwaltungsrichters - nur
unter Beiladung des Spitals Y. getroffen werden kann. Denn mit dem Erlass
der Kassenverfügung vom 7. September 2000 wurde der Rechtsweg über das
kantonale Versicherungsgericht eingeschlagen, und nicht gemäss Art. 89
KVG mittels Klage der Assura gegen das Spital Y. vor dem kantonalen
Schiedsgericht, welches Vorgehen für Tarif- und Leistungsstreitigkeiten
wie die hier zu beurteilende an und für sich konzipiert ist.
Erwägung 14
14. (Kosten und Parteientschädigung)