BGE 130 V 294
130 V 294
43. Estratto della sentenza nella causa B. contro Helsana Assicurazioni
SA e Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
K 139/02 del 22 aprile 2004
Regeste
Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33
lit. d KVV; Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Durch ein
Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung.
Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch
ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus
medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen werden. Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten
von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze -
zu Lasten der Invalidenversicherung - hätten durchgeführt werden können,
jedoch - aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen
Gründen - nicht wurden (Erw. 5.2-5.5) (Präzisierung der Rechtsprechung
in BGE 129 V 80).
Auszug aus den Erwägungen:
Dai considerandi:
Erwägung 5
5. La richiesta di rimborso delle spese d'intervento dev'essere
valutata alla luce dei principi validi per i trattamenti dentari, e più
precisamente delle condizioni poste dall'art. 31 cpv. 1 LAMal e dagli
art. 17 segg. OPre.
5.1 Giusta l'art. 19a cpv. 1 OPre, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti dentari
conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2 se le cure sono
necessarie dopo il 20o anno di età (lett. a) oppure se lo sono prima del
20o anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all'assicurazione
federale per l'invalidità (AI) (lett. b). Per il cpv. 2 di tale norma,
configura un'infermità congenita ai sensi del capoverso 1 in particolare
il prognatismo inferiore congenito, quando l'esame craniometrico rivela
una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un
angolo ANB di almeno -1o e quando almeno due paia di denti antagonisti
della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata
o a martello, o quando esiste una divergenza di +1o e meno combinato con
un angolo mascello-basale di 37o e più, o di 15o o meno (cifra 22).
5.2 Come risulta pacificamente dagli atti all'inserto (...), la
ricorrente è affetta da prognatismo inferiore congenito con angolo ANB
di -3o e con vari denti antagonisti permanenti in posizione incrociata.
Le condizioni poste dalla cifra 22 di cui all'art. 19a cpv. 2 OPre sono
pertanto adempiute.
5.3 Per ossequiare alle condizioni poste dalla normativa in materia,
il trattamento dentario di cui è chiesto il rimborso deve anche avere
rispettato i termini temporali e materiali di cui all'art. 19a cpv. 1
OPre. In particolare, essendo le cure in esame state fornite ben oltre il
20o anno di età della ricorrente, occorre esaminare - aspetto, questo, che
non è stato affrontato dai primi giudici - se esse fossero effettivamente
necessarie ("notwendig", "nécessaires") dopo tale data, come espressamente
richiesto dallo stesso art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
5.3.1 Per le norme del diritto amministrativo valgono i metodi
convenzionali d'interpretazione delle leggi (formali) (HÄFELIN/MÜLLER,
Allgemeines Verwaltungsrecht, 4a ed., Zurigo 2002, pag. 43 cifra
marg. 216). Pertanto, anche una norma di ordinanza è da interpretare in
primo luogo procedendo dalla sua lettera. Se il suo testo è chiaro e non
sia pertanto necessario far capo ad altri metodi d'interpretazione ai fini
di appurarne la portata, è lecito scostarsi dal senso letterale soltanto
qualora conduca a soluzioni manifestamente insostenibili, contrarie alla
volontà del legislatore. Tuttavia, se il testo non è perfettamente chiaro,
se più interpretazioni del medesimo sono possibili, dev'essere ricercato
quale sia la vera portata della norma, prendendo in considerazione tutti
gli elementi d'interpretazione, in particolare lo scopo della disposizione,
il suo spirito, nonché i valori su cui essa prende fondamento. Pure
di rilievo è il senso che essa assume nel suo contesto (DTF 129 II 118
consid. 3.1, 129 V 103 consid. 3.2 e riferimenti). I lavori preparatori,
segnatamente laddove una disposizione non è chiara oppure si presta a
diverse interpretazioni, costituiscono un mezzo valido per determinarne il
senso ed evitare così di incorrere in interpretazioni erronee. Soprattutto
nel caso di disposizioni recenti, la volontà storica dell'autore della
norma non può essere ignorata se ha trovato espressione nel testo oggetto
d'interpretazione (DTF 126 V 439 consid. 3b, 124 II 200 consid. 5c,
124 III 129 consid. 1b/aa, 124 V 189 consid. 3a con riferimenti).
5.3.2 Non essendo nel caso di specie ad esempio chiaro se con
la richiesta necessità delle cure dopo il 20o anno di età la norma
di ordinanza, che si presta così a più possibili interpretazioni, si
riferisca soltanto ai trattamenti che hanno preso inizio dopo tale giorno
oppure comprenda anche quelli che sono solo stati completati in seguito,
occorre procedere a una sua più approfondita analisi.
5.3.3 Partendo dal suo tenore letterale, risalta avantutto il fatto
che il disposto in parola non si limita a definire il momento topico
(20o anno di età) a partire dal quale viene instaurato un obbligo
assicurativo per le cure dentarie conseguenti ad infermità congenita,
bensì pone piuttosto l'accento sull'esigenza che tali cure siano anche
(state) necessarie dopo tale momento. Per il resto, il senso della
norma è da ricercare nella necessità, desumibile dal contesto in cui
essa norma è inserita, di regolare le competenze dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e di delimitarle da quelle
dell'assicurazione per l'invalidità. L'art. 19a cpv. 1 OPre configura
infatti una concretizzazione del principio sancito dall'art. 27 LAMal,
il quale recita, nella sua versione applicabile in concreto, in vigore
fino al 31 dicembre 2002, che per le infermità congenite che non sono
coperte dall'assicurazione per l'invalidità, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in
caso di malattia (cfr. pure DTF 126 V 105 consid. 2).
5.3.4 Dai lavori preparatori che hanno preceduto la promulgazione
dell'art. 19a OPre risulta che, in una sua presa di posizione del 5 luglio
1996 all'indirizzo dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, la
società svizzera di odonto-stomatologia (SSO), sollecitando l'inserimento
nell'Ordinanza di una disposizione che concretasse l'art. 27 LAMal con
riferimento ai trattamenti dentari in caso di infermità congenite (cosa
che non era stata prevista in un primo tempo: DTF 129 V 86 consid. 4;
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen
Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997,
pag. 267), evidenziò - per diverse infermità congenite - la necessità
d'ordine medico di eseguire trattamenti dentari o maxillo-facciali
solo dopo il compimento del 20o anno di età, e questo alfine di poter
garantire il successo della cura. In occasione di una sua seduta del 29
agosto 1996, la Commissione federale delle prestazioni generali, che,
giusta l'art. 37d cpv. 1 in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal,
consiglia il Dipartimento federale dell'interno anche riguardo alla
designazione delle cure dentarie di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal, ebbe
modo di recepire questa esigenza, precisando che le prestazioni dopo i 20
anni avrebbero dovuto essere prese a carico dell'assicurazione contro le
malattie solo dove ciò fosse stato veramente necessario e pertanto soltanto
in un numero limitato di casi. Sulla base di queste considerazioni venne
quindi elaborata la proposta di aggiunta al testo d'ordinanza, che è poi
sostanzialmente stata recepita e trova ora espressione nella versione
definitiva dell'attuale art. 19a cpv. 1 lett. a OPre.
5.3.5 Seguendo il senso della normativa così esposto, l'Atlante
delle malattie con effetti sul sistema masticatorio edito dalla SSO -
le cui indicazioni non sono tuttavia vincolanti per il giudice delle
assicurazioni sociali (DTF 124 V 351) - sottolinea a pag. 169 che, nella
gran parte delle infermità congenite elencate al cpv. 2 dell'art. 19a OPre,
il trattamento può essere concluso prima del compimento del 20o anno di
età ed essere così posto a carico dell'assicurazione per l'invalidità,
mentre più raramente la cura primaria deve, per ragioni d'ordine medico,
essere proseguita al di là del 20o anno di età. In questi casi, si è
principalmente in presenza di affezioni per le quali degli interventi
di chirurgia maxillo-facciale sono indicati soltanto al termine della
crescita puberale e costituiscono la base dei provvedimenti ortodontici
e restauratori (protesici) successivi. L'Atlante SSO menziona con un
asterisco le fattispecie in cui simili situazioni possono verificarsi
con maggiore frequenza e nelle quali delle revisioni secondarie di
un trattamento primario possono rendersi necessarie in uno stadio
ulteriore della vita. Questo, sempre secondo l'Atlante SSO, può avverarsi
segnatamente nel caso di prognatismo inferiore congenito.
5.4 Ora, la necessità di colmare una lacuna assicurativa per quei
trattamenti, esulanti dal campo di applicazione dell'assicurazione per
l'invalidità (art. 3 OIC), che, per questioni d'ordine medico, devono
essere realizzati dopo il 20o anno di età, spiega l'assunzione dei relativi
oneri da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Potendo, alla luce di queste considerazioni e per una questione di corretta
ripartizione degli oneri tra assicurazione invalidità e assicurazione
malattia, che dev'essere sottratta alla libera scelta degli assicurati,
ritenere necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo
quelle cure dentarie conseguenti a infermità congenita, che, per le
ragioni mediche suesposte, richiedono un intervento al di là del 20o
anno di età, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
non dovrebbe essere chiamata a rispondere delle spese occasionate da
trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti (o comunque completati)
entro tale limite temporale - e che sarebbero pertanto andati a carico
dell'assicurazione per l'invalidità - ma che non lo sono stati per
motivi esulanti dalla sfera d'influenza dell'assicuratore malattia
(apparentemente in senso contrario EUGSTER, [Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit], il
quale, senza tuttavia confrontarsi con i materiali preparatori e senza
differenziare, osservando come l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie debba rimpiazzare l'assicurazione per l'invalidità
nell'assunzione delle prestazioni necessarie non appena l'infermità
congenita, soddisfatte le ulteriori condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1
LAMal [DTF 129 V 87 consid. 5.2 e 5.3], esca a fare parte dal campo di
competenza dell'assicurazione per l'invalidità [cifra marg. 153] - ciò
che si verifica segnatamente con il compimento del 20o anno di età della
persona assicurata [art. 13 cpv. 1 LAI; art. 3 OIC] - si oppone a che
gli assicuratori malattia possano negare agli assicurati le prestazioni
di legge per il motivo che gli stessi avrebbero potuto farsi curare in
precedenza a carico dell'assicurazione per l'invalidità [cifra marg. 153
nota 328]).
5.5 Stante quanto precede, si deve ritenere che, facendo uso
dell'ampio potere di apprezzamento concessogli dal legislatore (art. 33
cpv. 2 e 5 LAMal), l'autore dell'ordinanza ha unicamente inteso estendere,
ma al tempo stesso anche limitare, l'obbligo prestativo ai trattamenti
dentari che non hanno in precedenza potuto essere posti a carico
dell'assicurazione per l'invalidità perché necessariamente eseguibili,
per motivi d'ordine medico, solo dopo i 20 anni. Questa interpretazione,
oltre a meglio conciliarsi con il tenore letterale dell'art. 19a cpv. 1
lett. a OPre, la cui formulazione altrimenti apparirebbe difficilmente
comprensibile se non addirittura priva di senso, è anche saldamente
suffragata dalla volontà storica dell'autore della norma, la quale,
come detto (consid. 5.3.1), per un disposto di recente costituzione
come è quello in esame, riveste un'importanza notevole. Per il resto, la
disposizione d'ordinanza, così interpretata, non sconfina manifestamente
dall'ampio quadro di competenze delegatele e non è contraria alla volontà
del legislatore, il quale ha inteso porre le spese per trattamenti dentari
solo limitatamente a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (a proposito dell'esame della legalità delle ordinanze
federali cfr. DTF 129 II 164 consid. 2.3, 129 V 271 consid. 4.1.1,
329 consid. 4.1 e i riferimenti). Ne consegue che la giurisprudenza
resa in DTF 129 V 80 a proposito dell'obbligo contributivo a carico
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per le cure
dentarie conseguenti a infermità congenita dev'essere precisata nel senso
di questa ulteriore limitazione.