BGE 130 V 215
130 V 215
32. Urteil i.S. Helsana Versicherungen AG gegen Kanton Zürich und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
K 27/03 vom 11. Februar 2004
Regeste
Art. 41 Abs. 3 Satz 1 und 3 KVG; Art. 80 ff. KVG (in der bis
31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung); Art. 1 lit. b und Art. 2 in
Verbindung mit Art. 49 ff. ATSG sowie Art. 1 Abs. 1 und 2 lit. d KVG (in
der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung): Anspruch auf Differenzzahlung:
Zuständigkeit und Verfahren.
Die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur Geltendmachung
und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung des Anspruchs auf
Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG auf kantonaler
Ebene ist auch nach In-Kraft-Treten des Allgemeinen Teils des
Sozialversicherungsrechts weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone
(BGE 123 V 300 Erw. 5); (Erw. 5 und 6.3.2).
Art. 1 Abs. 1 und 2 lit. d, Art. 87 KVG (in der seit 1. Januar
2003 geltenden Fassung); Art. 86 Abs. 1 und 3 Satz 3 KVG (in der bis
31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung); Art. 1 lit. b und Art. 2 ATSG:
Streitigkeiten unter Krankenversicherern.
Die Krankenversicherer haben keine Befugnis zum Erlass von
Verfügungen gegenüber einem anderen Krankenversicherer. Bei Streitigkeiten
untereinander haben sie sich direkt an das nach Art. 87 KVG (resp. bis
31. Dezember 2002: Art. 86 Abs. 3 Satz 3 KVG) örtlich zuständige kantonale
Versicherungsgericht zu wenden (Erw. 5.3).
Sachverhalt
A.- Am 23. Dezember 2002 erhob die Helsana Versicherungen AG
(nachstehend: Helsana) beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Klage gegen den Kanton Zürich mit dem Rechtsbegehren:
Es sei der Beklagte zu verpflichten, der Klägerin einen vom
Gericht zu
beziffernden Geldbetrag zu bezahlen.
Im Weitern stellte die Helsana folgenden Verfahrensantrag:
Es sei das Verfahren für 18 Monate zu sistieren. Eventualiter sei
die Klage von Amtes wegen an das zuständige Gericht
weiterzuleiten und im Sinne der vorerwähnten Begehren
weiterzubehandeln.
Subeventualiter sei die Klage an die zuständige kantonale Stelle
zwecks Erlass einer verwirkungsfristwahrenden und beschwerdefähigen
Verfügung betreffend den geltend gemachten Rückforderungsanspruch
weiterzuleiten.
In der Begründung führte der Krankenversicherer u.a. aus, er habe
bis Anfang 2002 sämtliche Rechnungen betreffend medizinisch indizierte
ausserkantonale ambulante Behandlungen vollumfänglich bezahlt. Mit
zwei Urteilen vom 21. Dezember 2001 (K 203/98 und K 204/98) habe das
Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die Kantone
bei medizinisch bedingten ausserkantonalen ambulanten Behandlungen in
öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern grundsätzlich
eine Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG treffe, wenn und
soweit die in Rechnung gestellten Kosten höher seien als die Tarife
des Standortkantons. In Anbetracht dieser Entscheide stelle sich für
die Klägerin das Problem der Rückforderung des jeweils vorgeleisteten
Tarifdifferenzbetrages, welcher durch den Wohnkanton hätte bezahlt
werden müssen.
Mit Beschluss vom 14. Januar 2003 trat das Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich ohne Anhörung der Gegenpartei auf die Klage nicht
ein (Dispositiv-Ziffer 1). Im Weitern ordnete es an, die Sache werde
nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an die Direktion des
Gesundheitswesens des Kantons Zürich überwiesen zur Entgegennahme als
Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Dispositiv-Ziffer 2).
B.- Die Helsana erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem
Rechtsbegehren, das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich sei zu
verpflichten, auf die Eingabe vom 23. Dezember 2002 einzutreten.
Der Kanton Zürich, vertreten durch die Gesundheitsdirektion,
beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt
für Sozialversicherung als Aufsichtsbehörde (seit 1. Januar 2004 im
Bundesamt für Gesundheit) reicht keine Vernehmlassung ein.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.
1.1 Die Kostenübernahme bei ambulanter, teilstationärer
und stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt.
1.1.1 Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG lautet wie folgt: Beansprucht
die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines
ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz
zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden
Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Ausgleichs- oder
Differenzzahlungspflicht: BGE 123 V 290 und 310).
Der Begriff der medizinischen Gründe wird in Absatz 2 Satz 2 näher
umschrieben (vgl. dazu BGE 127 V 138).
1.1.2 Gemäss Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG regelt der Bundesrat die
Einzelheiten. Diese Befugnis bezieht sich auch auf verfahrensrechtliche
Fragen (BGE 123 V 296 Erw. 3).
1.2 Gemäss BGE 127 V 409 fallen unter den Begriff Dienste im Sinne
des Art. 41 Abs. 3 KVG grundsätzlich alle im betreffenden ausserkantonalen
öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital erbrachten Leistungen,
ungeachtet der Form der Behandlung (stationär, teilstationär, ambulant),
einschliesslich eines allfälligen Aufenthalts, für welche als Folge der
Kostenbeteiligung des zuständigen Gemeinwesens (Art. 49 Abs. 1, 2 und 5
KVG) nach Kantonszugehörigkeit differenzierende Tarife bestehen.
1.3
1.3.1 Die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur
Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen
gegen den Wohnkanton der versicherten Person aufgrund von Art. 41
Abs. 3 KVG ist grundsätzlich Sache der Kantone. Dabei handelt es sich
um selbstständiges kantonales Recht, dessen Verletzung im Rahmen einer
Verwaltungsgerichtsbeschwerde lediglich in engen Grenzen gerügt werden
kann. Das Verfahren darf indessen nicht in der Weise ausgestaltet sein,
dass die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruchs
übermässig erschwert oder sogar vereitelt würde (BGE 123 V 300 Erw. 5;
vgl. auch RKUV 2003 Nr. KV 254 S. 238 Erw. 6).
1.3.2 Nach der seit 1. Januar 2001 geltenden Ordnung im Kanton
Zürich überprüft die für das Gesundheitswesen zuständige Direktion die
Voraussetzungen für die vom Wohnkanton zu übernehmenden Kosten für
ausserkantonale Hospitalisationen und veranlasst die entsprechenden
Zahlungen. Gegen (ablehnende) Verfügungen der Direktion kann innert 30
Tagen seit der Mitteilung beim Sozialversicherungsgericht Beschwerde
erhoben werden (§§ 6 und 27 des Einführungsgesetzes vom 13. Juni 1999 zum
Krankenversicherungsgesetz [EG KVG]; vgl. auch § 2 lit. e des Gesetzes
vom 7. März 1993 über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
Erwägung 2
2. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gegen den Beschluss
des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 14. Januar 2003,
auf die Klage der Helsana vom 23. Dezember 2002 gegen den Kanton betreffend
Ansprüche aus Art. 41 Abs. 3 KVG mangels einer anfechtbaren Verfügung
nicht einzutreten.
2.1 Streitigkeiten über die Auslegung und Anwendung von Art. 41 Abs. 3
KVG sind sozialversicherungsrechtlicher Natur im Sinne von Art. 128 OG
und daher letztinstanzlich durch das Eidgenössische Versicherungsgericht
zu beurteilen (BGE 127 V 140 Erw. 1, 410 Erw. 1, 123 V 290 und 315
Erw. 3a). Das Gleiche gilt, wenn, wie vorliegend, eine letzte kantonale
Instanz im Sinne von Art. 98 lit. g und 98a Abs. 1 OG aus formellen
Gründen auf ein Begehren um Differenzzahlung nicht eingetreten ist und
diese Verfahrenserledigung als bundesrechtswidrig gerügt wird.
Die sachliche Zuständigkeit des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
für die Beurteilung der Rechtmässigkeit des angefochtenen Beschlusses
ist daher zu bejahen.
2.2 Im Weitern gehört der dem Verfahren zugrunde liegende, durch die
Begehren in der Klage vom 23. Dezember 2002 bestimmte materiellrechtliche
Streitgegenstand dem Bundessozialversicherungsrecht an. Damit ist auch
das Eintretenserfordernis der bundesrechtlichen Verfügungsgrundlage gegeben
(BGE 126 V 143; vgl. auch SZS 2001 S. 173).
2.3 Die übrigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt
(vgl. zur Beschwerdelegitimation der Helsana im Besonderen Art. 103 lit. a
OG und BGE 123 V 298 f. Erw. 4).
2.4 Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist somit einzutreten.
Erwägung 3
3. Während der Rechtshängigkeit der Klage ist am 1. Januar 2003
das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten.
3.1
3.1.1 Dieses Gesetz koordiniert das Sozialversicherungsrecht des
Bundes, indem es u.a. ein einheitliches Sozialversicherungsverfahren
festlegt und die Rechtspflege regelt (Art. 1 Ingress und lit. b ATSG).
Die verfahrensrechtlichen Vorschriften finden sich in den Art. 27 ff.
ATSG. Es gilt, soweit vorliegend von Bedeutung, folgende Regelung:
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind
oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der
Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1
ATSG). Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden
Stelle Einsprache erhoben werden (Art. 52 Abs. 1 erster Teilsatz ATSG). In
den Artikeln 27-54 oder in den Einzelgesetzen nicht abschliessend geregelte
Verfahrensbereiche bestimmen sich nach dem Verwaltungsverfahrensgesetz
vom 20. Dezember 1968 (Art. 55 Abs. 1 ATSG).
3.1.2 Die Bestimmungen dieses Gesetzes sind auf die bundesgesetzlich
geregelten Sozialversicherungen anwendbar, wenn und soweit die einzelnen
Sozialversicherungsgesetze es vorsehen (Art. 2 ATSG).
Nach Art. 1 Abs. 1 KVG in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung sind
die Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht. Sie finden
keine Anwendung in den in Absatz 2 dieser Vorschrift genannten Bereichen.
3.2 Nach der Rechtsprechung sind neue Verfahrensvorschriften
vorbehältlich anders lautender Übergangsbestimmungen in der Regel mit dem
Tag des In-Kraft-Tretens sofort und in vollem Umfang anwendbar. Dieser
intertemporalrechtliche Grundsatz kommt dort nicht zur Anwendung, wo
hinsichtlich des verfahrensrechtlichen Systems zwischen altem und neuem
Recht keine Kontinuität besteht und mit dem neuen Recht eine grundlegend
andere Verfahrensordnung geschaffen worden ist (BGE 130 V 1 Erw. 3.2,
BGE 129 V 115 Erw. 2.2 mit Hinweisen).
Der Allgemeine Teil des Sozialversicherungsrechts, soweit hier von
Bedeutung, enthält lediglich eine übergangsrechtliche Regelung formeller
Natur. Nach Art. 82 Abs. 2 ATSG haben die Kantone ihre Bestimmungen über
die Rechtspflege diesem Gesetz innerhalb von fünf Jahren nach seinem
Inkrafttreten anzupassen; bis dahin gelten die bisherigen kantonalen
Vorschriften.
Erwägung 4
4. Es stellt sich die Frage, ob unter dem ATSG von Bundesrechts wegen
die Versicherer Ansprüche gegen einen Kanton aufgrund von Art. 41 Abs. 3
Satz 1 KVG direkt mit Klage bei einer allenfalls vom kantonalen Recht zu
bezeichnenden Gerichtsbehörde geltend zu machen haben. Verhielte es sich
so, könnte der angefochtene Beschluss vom 14. Januar 2003 nur bestätigt
werden, wenn das Nichteintreten auf die Eingabe vom 23. Dezember 2002
mit der Begründung, es fehle an einer nach altem Recht erforderlichen
anfechtbaren Verfügung, nicht überspitzt formalistisch wäre.
Erwägung 5
5.
5.1 Gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG sind u.a. Streitigkeiten der
Versicherer unter sich (Art. 87; lit. d) sowie das Verfahren vor dem
kantonalen Schiedsgericht (Art. 89; lit. e) vom Anwendungsbereich des ATSG
ausgenommen. Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen betreffend
die Differenzzahlungspflicht des Gemeinwesens nach Art. 41 Abs. 3 KVG
sind nicht als Ausnahmen erwähnt.
Die Aufzählung in Art. 1 Abs. 2 KVG ist nicht abschliessend. Es gibt
an anderen Stellen im Krankenversicherungsgesetz weitere ausdrücklich
vom ATSG abweichende Vorschriften (vgl. GEBHARD EUGSTER, ATSG und
Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in: SZS 2003 S. 215).
Hiezu zählen nicht Art. 41 Abs. 3 Satz 1 und 3 KVG. Diese Bestimmungen
haben durch das ATSG keine Änderung erfahren.
5.2 Im Bericht der Kommission des Nationalrates für soziale
Sicherheit und Gesundheit vom 26. März 1999 "Parlamentarische Initiative
Sozialversicherungsrecht" (BBl 1999 4523 ff.) wird zu Art. 1 Abs. 2 KVG
ausgeführt, das ATSG sei primär auf das Verhältnis Versicherte-Versicherer
zugeschnitten. Es sollten daher diejenigen Bereiche ausgenommen werden,
für welche das ATSG-Verfahren nicht geeignet sei (BBl 1999 4673). Die von
der Kommission vorgeschlagene Fassung von Art. 1 Abs. 2 KVG passierte
die parlamentarische Beratung diskussionslos (Amtl. Bull. 1999 N 1252,
2000 S 189 und N 652) und wurde unverändert ins Gesetz übernommen.
5.3 Art. 1 Abs. 2 lit. d KVG nimmt Streitigkeiten der Versicherer
unter sich lediglich in Bezug auf Art. 87 KVG vom Anwendungsbereich des
ATSG aus. Diese Bestimmung in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung
regelt die Frage der örtlichen Zuständigkeit. Danach haben die Versicherer
bei Streitigkeiten unter sich das Versicherungsgericht desjenigen Kantons
anzurufen, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat.
5.3.1 Nach der bisherigen Praxis hatten die Krankenversicherer
keine Befugnis zum Erlass von Verfügungen gegenüber einem
anderen Krankenversicherer (vgl. BGE 120 V 491 Erw. 1a sowie
Urteil I. vom 23. November 2001 [U 177/01] Erw. 2a im Verhältnis
Unfallversicherer/Krankenversicherer). Bei Streitigkeiten untereinander
hatten sie sich direkt an das nach alt Art. 86 Abs. 3 Satz 3 KVG
örtlich zuständige kantonale Versicherungsgericht zu wenden (EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, Rz 408).
5.3.2 Daran hat das ATSG nichts geändert. Im Gesetzgebungsprozess
wurde das ATSG-Verfahren, welches vorgängig einer gerichtlichen Beurteilung
streitiger Ansprüche oder Verpflichtungen eine Verfügung und in der Regel
einen Einspracheentscheid vorsieht (Erw. 3.1.1), im Verhältnis zwischen
den Versicherern als nicht geeignet bezeichnet (Erw. 5.2). Sodann ist in
Art. 87 KVG, welcher im Wortlaut alt Art. 86 Abs. 3 Satz 3 KVG entspricht
(vgl. BBl 1999 4684), vom beklagten Versicherer die Rede.
5.4 In BGE 123 V 300 Erw. 5 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die Verfahrens- und
Rechtspflegebestimmungen gemäss Art. 80 ff. KVG lediglich Streitigkeiten
zwischen Versicherten und Versicherern bzw. Versicherern unter sich oder
mit Dritten (Art. 80-87 KVG) sowie Streitigkeiten zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Art. 89 KVG) beschlagen. In Erw. 6.3 des Urteils
S. vom 14. November 2003 (K 22/03) sodann hat es festgestellt, die
Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG verleihe den Kantonen
trotz des sozialversicherungsrechtlichen Charakters der Verpflichtung
(vgl. BGE 123 V 298 Erw. 3c) nicht den Status eines Krankenversicherers
im Sinne des Gesetzes.
5.4.1 Die in Art. 41 Abs. 3 KVG festgeschriebene Verpflichtung
des Wohnkantons der versicherten Person, einen bestimmten Teil
der Kosten der ausserkantonalen Hospitalisation zu übernehmen,
sofern die Dienste des betreffenden öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals aus medizinischen Gründen beansprucht werden,
ist sozialversicherungsrechtlicher Natur. Es besteht insofern kein
Unterschied zur Kostenübernahmepflicht der Krankenversicherer im Rahmen
dieser Bestimmung. Mit anderen Worten ist in Bezug auf die dem Spital zu
vergütenden Leistungen nicht danach zu differenzieren, wer (Versicherer
oder Wohnkanton) und in welchem Umfang für die Kosten der medizinisch
begründeten ausserkantonalen Hospitalisation (Behandlung und Aufenthalt)
aufzukommen hat (BGE 123 V 297 f. Erw. 3b/bb). In diesem Sinne kommt den
Kantonen in Bezug auf die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3
KVG durchaus eine den Versicherern zumindest ähnliche Stellung zu.
5.4.2 Durch die den Kantonen in Art. 41 Abs. 3 KVG auferlegte
Differenzzahlungspflicht werden an sich zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gehende Kosten auf einen anderen Träger,
die Kantone, verlagert. Es liegt u.a. eine sozialpolitisch motivierte
Massnahme zur Kosteneindämmung im Bereich der stationären Krankenpflege
vor (BGE 127 V 419 Erw. 3b/bb). Durch die Differenzzahlungen erfolgt
ein finanzieller Ausgleich zwischen (kleineren) Kantonen, welche
aus gesundheitspolitischen Gründen bestimmte stationäre Behandlungen
nicht anbieten, und Kantonen mit ausgebauter Spitalversorgung. Die
Verpflichtung der Kantone zur Kostenbeteiligung im Rahmen von Art. 41
Abs. 3 KVG weist somit Subventionscharakter auf und stellt insoweit
ein versicherungsfremdes Element dar (BGE 123 V 297 Erw. 3b/aa). Dies
kommt auch darin zum Ausdruck, dass es den Kantonen offen steht, durch
interkantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi festzulegen als die
in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehene einzelfallweise Kostenbeteiligung des
Wohnkantons der versicherten Person (BGE 123 V 298 Erw. 3b/cc).
Eine am Normzweck orientierte Betrachtungsweise lässt die Stellung
der Kantone im Rahmen von Art. 41 Abs. 3 KVG somit qualifiziert anders
erscheinen als diejenige der Versicherer. Das Gemeinwesen erbringt nicht
Versicherungsleistungen im eigentlichen Sinne. Vielmehr stellen die
Differenzzahlungen gewissermassen eine besondere Form interkantonalen
Lastenausgleichs im Bereich des Spitalwesens dar. Bei Streitigkeiten
zwischen Versicherern und Kantonen im Rahmen von Art. 41 Abs. 3 Satz 1
KVG geht es im Übrigen nicht um die Rückforderung von Leistungen, auf
die kein Anspruch besteht.
5.4.3 Die Kantone können somit trotz der
sozialversicherungsrechtlichen Natur der Verpflichtung in Bezug auf ihre
Differenzzahlungen nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG nicht als Versicherer
im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes (Art. 11 ff. KVG) gelten.
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen im Rahmen dieser
Gesetzesbestimmung lassen sich folgerichtig nicht unter Art. 1 Abs. 2
lit. d KVG subsumieren.
5.5 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass auch unter dem ATSG das
Bundesrecht nicht zwingend vorschreibt, dass die Versicherer Ansprüche
gegen einen Kanton aufgrund von Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG direkt mit Klage
bei einer allenfalls vom kantonalen Recht zu bezeichnenden Gerichtsbehörde
geltend zu machen haben. Die in Erw. 4 aufgeworfene Frage ist somit
zu verneinen. Damit kann offen bleiben, ob die verfahrensrechtliche
Ordnung des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts vorliegend
anwendbar ist.
Erwägung 6
6.
6.1 Hinsichtlich der nach In-Kraft-Treten des ATSG anwendbaren
Verfahrensordnung auf kantonaler Ebene bei Streitigkeiten zwischen
Krankenversicherern und Kantonen betreffend die Differenzzahlungspflicht
des Gemeinwesens nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG gilt Folgendes:
Entweder sind die Verfahrensvorschriften des ATSG anwendbar oder es
kommt kraft Art. 55 Abs. 1 ATSG das Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVG)
zum Zuge, oder es ist weiterhin nach BGE 123 V 300 Erw. 5 kantonales Recht
massgebend. Allen Regelungen ist bezogen auf den Kanton Zürich gemeinsam,
dass einer allfälligen gerichtlichen Auseinandersetzung eine Verfügung im
Sinne von Art. 5 VwVG vorauszugehen hat. Der direkte Weg an das kantonale
Sozialversicherungsgericht steht nicht offen.
6.2 Es ist daher von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden, dass
die Vorinstanz auf die Klage der Helsana vom 23. Dezember 2002 gegen den
Kanton Zürich mangels einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten ist
(vgl. BGE 125 V 414 Erw. 1a).
In diesem Zusammenhang kann offen bleiben, ob das kantonale
Recht in Bezug auf ambulante Behandlungen aus medizinischen Gründen
in ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten
Spitälern nach Art. 41 Abs. 3 KVG lückenhaft ist, wie in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird. In den §§ 6 und 27 EG
KVG/ZH ist zwar die Rede von ausserkantonalen Hospitalisationen. Darunter
fallen in erster Linie die stationären und teilstationären Behandlungen
einschliesslich Aufenthalt in einem Spital. Zu beachten ist indessen,
das die fragliche Regelung aufgrund von BGE 123 V 290 erlassen wurde. In
diesem Urteil ging es materiell um Fragen, welche den stationären Fall
betrafen. Dass auch ambulante Behandlungen unter den Begriff der Dienste
im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG fallen, wurde erst später nach Erlass
der §§ 6 und 27 EG KVG mit BGE 127 V 409 entschieden. Der zürcherische
Gesetzgeber hat die Regelung nicht an diese Rechtsprechung angepasst und
den Begriff Hospitalisationen nicht ersetzt. Bei dieser Rechtslage durfte
die Vorinstanz, ohne Bundesrecht zu verletzen oder sogar in Willkür zu
verfallen, §§ 6 und 27 EG KVG auch auf Tatbestände der Beanspruchung der
ambulanten Dienste eines ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals aus medizinischen Gründen anwenden.
6.3 Bei diesem Ergebnis braucht insbesondere unter
intertemporalrechtlichem Gesichtswinkel an sich nicht näher geprüft zu
werden, welche der drei in Erw. 6.1 erwähnten Verfahrensordnungen bei
Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Kantonen nach Art. 41
Abs. 3 Satz 1 KVG unter dem ATSG anwendbar ist. Es erscheint indessen
angezeigt, diesen Punkt bereits hier endgültig zu klären.
6.3.1 Wie in Erw. 5.2 dargelegt, will das ATSG-Verfahren (Art. 34
ff. ATSG) in erster Linie im Verhältnis Versicherer-Versicherte angewendet
sein. Die Kantone sind indessen in Bezug auf ihre Verpflichtung zu
Differenzzahlungen nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG nicht Versicherer
im krankenversicherungsrechtlichen Sinne (Erw. 5.4.3). Ebenfalls
können sie nicht als Versicherungsträger oder ihnen gleichgestellte
Durchführungsorgane nach Art. 34 ATSG bezeichnet werden. Schliesslich ist
zu beachten, dass Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG dem Bundesrat die Befugnis
gibt, die Einzelheiten zu regeln. Darunter fallen auch verfahrensrechtliche
Fragen (Erw. 1.1.2). Diese Kompetenznorm ist durch das ATSG nicht geändert
oder aufgehoben worden.
6.3.2 Aus den vorstehenden Gründen ist auch nach In-Kraft-Treten
des ATSG die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur
Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung des Anspruchs
auf Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG auf kantonaler Ebene
weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone (BGE 123 V 300 Erw. 5).
Erwägung 7
7.
7.1 Die Helsana macht geltend, das Erfordernis der Verfügung
erschwere übermässig oder vereitele unter den gegebenen Umständen sogar
die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruchs. Sie
habe bis zu den Urteilen H. vom 10. Dezember 2001 (BGE 127 V 409)
sowie R. und K. vom 21. Dezember 2001 (SVR 2002 KV Nr. 34 S. 123 und K
204/98) sämtliche Rechnungen ihrer Versicherten betreffend medizinisch
indizierte ausserkantonale ambulante Behandlungen und Untersuchungen
in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern inklusive
den kantonalen Differenzbetrag gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG vollumfänglich
bezahlt. Demzufolge stehe ihr nach BGE 123 V 299 Erw. 4 ein eigenständiger
Rückerstattungsanspruch gegenüber dem Wohnkanton zu. Sie habe im Verlauf
des Jahres 2002 die Kantone wegen der Abwicklung der Rückforderungsfälle
kontaktiert. Gleichzeitig seien zwischen santésuisse und Schweizerischer
Sanitätsdirektorenkonferenz Verhandlungen über eine administrativ sinnvolle
Abwicklung der laufenden und zukünftigen Fälle geführt worden, allerdings
ohne Erfolg. Die klageweise geltend gemachten Ansprüche gegen den Kanton
Zürich umfassten sämtliche Rückforderungen für medizinisch indizierte
ausserkantonale ambulante Behandlungen und Untersuchungen in öffentlichen
und öffentlich subventionierten Spitälern der vergangenen fünf Jahre. Dabei
handle es sich nicht um einen oder zwei Fälle, sondern um eine Vielzahl,
weshalb das Verfügungsverfahren unpassend sei. Die Geltendmachung der
Forderungen direkt mittels gerichtlicher Klage habe den Vorteil, dass der
Anspruch nicht beziffert werden müsse, das Rechtsmittel auf jeden Fall
verwirkungsfristwahrende Wirkung habe und eine unnötige Verzögerungstaktik
der Kantone verhindert werde.
7.2
7.2.1 Das verfahrensmässige Vorgehen der Helsana, ihre Forderungen
gegen den Kanton Zürich direkt mit Klage gerichtlich geltend zu machen,
ist unzulässig. Etwas anderes behauptet, zumindest im Grundsatz,
zu Recht auch der Krankenversicherer nicht. Die Rechtsuchenden haben
nicht die Wahl zwischen verschiedenen Verfahren, um ihre Ansprüche
geltend zu machen und durchzusetzen. Sie haben den Weg zu beschreiten,
den das Gesetz vorschreibt (vgl. auch KÖLZ/BOSSHART/RÖHL, Kommentar zum
Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. Aufl., Zürich 1999,
N 8 der Vorbemerkungen zu §§ 41-71 VRG). Unklarheiten rechtlicher Natur,
insbesondere offene Fragen in Bezug auf die Verjährung oder Verwirkung
der Ansprüche sind unbeachtlich. Sind, wie vorliegend, das Bestehen
einer Forderung und deren Höhe durch eine Verfügung festzustellen und
festzulegen, kann diese Verfahrensstufe nicht einfach übersprungen
und direkt die (im Rahmen der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege
zuständige) Gerichtsbehörde angerufen werden.
Im Übrigen ist nicht einsehbar, weshalb der Krankenversicherer nicht
sofort und spätestens nach Kenntnis der Urteile R. und K. vom 21. Dezember
2001 (K 203/98 und K 204/98) seine Forderungen aus Art. 41 Abs. 3 KVG
gegenüber dem Kanton Zürich vorsorglich bei der für das Gesundheitswesen
zuständigen Direktion geltend machte. Ein solches Vorgehen drängte sich
umso mehr auf, als und soweit in Bezug auf die Frage der Verjährung
oder Verwirkung der Ansprüche Unklarheit bestand. An der Geltendmachung
der Forderungen aus Art. 41 Abs. 3 KVG gegenüber dem Kanton Zürich
auf dem hiefür vorgesehen Weg hinderten die Helsana auch nicht die
auf eine pauschale Lösung gerichteten Verhandlungen der santésuisse
mit der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz. Zum einen musste
ebenfalls mit dem Scheitern dieser Bemühungen gerechnet werden. Zum
andern ist nicht auszuschliessen, dass der administrative Aufwand und
verfahrensmässige Engpässe als Folge der nicht zu vernachlässigenden
Zahl von Rückerstattungsanträgen sich unter Umständen positiv auf die
laufenden Verhandlungen ausgewirkt hätten.
7.2.2 Dass das zürcherische Verfahren zur Geltendmachung und
allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen aus Art. 41 Abs. 3
Satz 1 KVG gegen den Kanton als solches den in BGE 123 V 300 Erw. 5
gestellten bundesrechtlichen Minimalanforderungen nicht genügte, wird
zu Recht nicht vorgebracht. Der Weg über die Verfügung hat im Übrigen
den Vorteil, dass der Gesuchsteller das Forderungsbegehren grundsätzlich
nicht genau zu beziffern hat.
7.2.3 Ob durch das Kostengutsprachegesuch oder erst durch den
Entscheid der zuständigen Direktion eine laufende Verjährungsfrist
unterbrochen oder der Eintritt der Verwirkung gehemmt wird, kann offen
bleiben (vgl. UELI KIESER, ATSG-Kommentar: Kommentar zum Bundesgesetz
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober
2000, Zürich 2003, N 13 f. zu Art. 24 und N 5 zu Art. 29). Ebenfalls
braucht hier nicht entschieden zu werden, welche Bedeutung der Klage
vom 23. Dezember 2002 für die Frage des Erlöschens der Ansprüche infolge
Zeitablaufs zukommt (vgl. immerhin zu Art. 23 KUVG [Rückforderung wegen
unwirtschaftlicher Behandlung] RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 218 ff. Erw.
2.2). Darüber wird die verfügungszuständige Direktion zuerst zu befinden
haben.
7.3 Nach dem Gesagten ist es bundesrechtlich nicht zu beanstanden,
dass die Vorinstanz mit der Begründung, es fehle an einer anfechtbaren
Verfügung, nicht auf die Klage vom 23. Dezember 2002 eingetreten ist. Der
Beschluss vom 14. Januar 2003 ist somit rechtens.
Erwägung 8
8. (Gerichtskosten)