BGE 129 V 396
129 V 396
61. Arrêt dans la cause ASSURA, assurance maladie et accident, contre B.,
et Tribunal cantonal de la République et canton du Jura
K 58/03 du 24 juillet 2003
Regeste
Art. 64 Abs. 1 und 2, Art. 79 KVG (in der bis 31. Dezember 2002
gültig gewesenen Fassung): Subrogation des Krankenversicherers und
Kostenbeteiligung des Versicherten.
Die in Art. 79 KVG vorgesehene gesetzliche Subrogation lässt Raum
für eine direkte Klage des Geschädigten gegen den Dritten, der für
den durch die Krankenversicherung nicht obligatorisch gedeckten Schaden
haftet. Der nicht gedeckte Teil, der Gegenstand einer solchen Klage bilden
kann, beinhaltet insbesondere die Franchise und den Selbstbehalt an den
Behandlungskosten, welche nach Gesetz unter dem Titel Kostenbeteiligung
zu Lasten des Versicherten gehen (Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG).
Die Praxis einzelner Kassen, welche die Gesamtheit der medizinischen
Kosten, zumindest im Sinne eines Vorschusses, vergüten, um anschliessend
die Kostenbeteiligung des Versicherten in ihre Klage gegen den haftbaren
Dritten miteinzubeziehen, ist nicht gesetzeskonform.
Sachverhalt
A.- B. était affilié à Assura, assurance maladie et accident (ci-après:
Assura), lorsqu'il fut victime d'un accident au centre de loisirs X. le
20 novembre 1999. Selon une lettre adressée le 24 novembre 1999 par le
prénommé à la société Y. SA, qui exploite le centre X., il prenait place
à l'intérieur d'une bouée au départ d'un toboggan lorsque celle-ci s'est
mise en mouvement, avant qu'il ne soit correctement installé. Il a basculé
en arrière et a heurté les rouleaux entraîneurs avec le dos. Il s'est
rendu le 22 novembre 1999 aux urgences de l'hôpital Z., où fut posé le
diagnostic de fracture costale D5/6, d'épanchement pleural, de scoliose
et d'altération vertébrale accentuée.
Assura a pris en charge les suites de cet accident, sans déduire
de ses prestations une participation de l'assuré aux coûts sous la
forme d'une franchise ou d'une quote-part des frais. Chaque décompte
de prestations adressé à l'assuré comportait l'information suivante:
"La responsabilité d'une tierce personne étant engagée dans ce cas,
nous avançons nos prestations sans participation légale (à bien plaire)
conformément à l'art. 79 LAMal. Nous nous réservons le droit de
récupérer, soit auprès de vous-même, soit auprès du tiers responsable,
la participation qui vous incombe, conformément à l'art. 64 LAMal."
Le 10 juillet 2000, B. et G. Assurances, qui assurait Y. SA en
responsabilité civile, ont conclu une convention d'indemnité aux termes
de laquelle l'assurance s'engageait à verser un montant de 5'000 fr. à
titre d'"indemnité transactionnelle à bien plaire, pour solde de tout
compte et sans reconnaissance de responsabilité".
Assura s'adressa elle aussi à G. Assurances pour obtenir le
remboursement de ses prestations. Le 14 novembre 2000, elle accepta
la proposition de l'assureur en responsabilité civile de lui verser un
montant limité à 1'559 fr. 65, sur la base d'une responsabilité de 50%. Par
lettre du 26 juillet 2001, elle informa B. de cette transaction et lui
demanda de rembourser le solde de la participation aux frais qu'elle
avait avancée, soit 1'007 fr. 15 après déduction du montant versé par
G. Assurances. Après un échange de correspondance avec l'assuré, elle a,
par décision du 3 avril 2002 et décision sur opposition du 28 mai 2002,
réduit à 454 fr. 70 le montant exigé.
B.- B. a déféré la cause au Tribunal cantonal de la République et
canton du Jura. En cours de procédure, Assura a revu ses prétentions à
la baisse, en ce sens qu'elle n'exigeait plus de l'assuré que le paiement
d'un montant de 402 fr. 95.
Par jugement du 5 mars 2003, la juridiction cantonale a admis le
recours, constaté que le montant de 402 fr. 95 exigé par Assura n'était
pas dû, et alloué à l'assuré une indemnité de dépens de 860 fr. 80.
C.- Assura interjette un recours de droit administratif contre
ce jugement, dont elle demande l'annulation. Elle conclut à ce que B.
soit condamné à lui payer un montant de 402 fr. 95. L'intimé conclut
au rejet du recours, sous suite de frais et dépens, alors que l'Office
fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.
1.1 Selon l'art. 79 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31
décembre 2002 - applicable en l'espèce, dès lors que le litige porte
entièrement sur des faits survenus avant son abrogation par la loi
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
et ses dispositions d'application, le 1er janvier 2003 (cf. ATF 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; voir également l'ATF 127 V 401 consid. 1)
-, l'assureur est subrogé, jusqu'à concurrence des prestations légales,
aux droits de l'assuré contre tout tiers responsable, dès la
survenance de
l'éventualité assurée. Dans la mesure où ce transfert de créance
n'intervient que jusqu'à concurrence des prestations légales, il
laisse place à une action directe du lésé contre le tiers responsable,
mais uniquement pour le dommage non couvert, à titre obligatoire, par
l'assureur-maladie (découvert). L'assuré perd en revanche son pouvoir
de disposer des droits transférés (ATF 124 V 177 sv. consid. 3b et les
références citées; WALTER FELLMANN, Regress und Subrogation: allgemeine
Grundsätze, in: Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1999, Saint-Gall
1999, p. 10 sv., GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY, Le droit de recours contre le
tiers responsable selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie [LAMal],
in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de
droit des assurances, Lausanne 1997, p. 624 sv.).
1.2 Le découvert pouvant faire l'objet d'une action directe du
lésé comprend en particulier la franchise et la quote-part des frais de
traitement, que la loi impose de laisser à la charge de l'assuré à titre
de participation aux coûts des prestations dont il bénéficie (art. 64
al. 1 et 2 LAMal). Aussi la subrogation légale prévue à l'art. 79 LAMal
ne concerne-t-elle pas ce poste du dommage (JANA BURYSEK, Le point
de vue et la pratique d'un assureur-maladie social, in: Colloques et
Journées d'étude de l'IRAL, 1999-2001, Lausanne 2002, p. 692; RUDOLF
LUGINBÜHL, Der Regress des Krankenversicherers, in: Haftpflicht- und
Versicherungsrechtstagung 1999, Saint-Gall 1999, p. 51; FRÉSARD-FELLAY,
op. cit., p. 632). Vu le caractère obligatoire de la participation de
l'assuré aux coûts, l'assureur-maladie ne saurait renoncer à la percevoir
pour l'inclure ensuite dans son action contre le tiers, la responsabilité
de ce dernier fût-elle clairement établie (LUGINBÜHL, loc. cit.).
1.3 Conformément à l'art. 123 OAMal, dans sa teneur en vigueur
jusqu'au 31 décembre 2002, applicable en l'espèce (cf. consid. 1.1 supra),
le découvert laissé à la charge de l'assuré fait l'objet d'un droit
préférentiel en sa faveur, ce qui réduit d'autant la prétention récursoire
de l'assureur lorsque les sommes recouvrées auprès du tiers responsable
ne suffisent pas à couvrir l'entier du dommage (BURYSEK, op. cit., p.
694; LUGINBÜHL, op. cit., p. 52; ALEXANDRA RUMO-JUNGO, Haftpflicht und
Sozialversicherung: Begriffe, Wertungen und Schadenausgleich, Fribourg
1998, n. 1003, FRÉSARD-FELLAY, op. cit., p. 634 sv.).
Erwägung 2
2. Bien qu'il ne soit pas conforme au système légal, l'exercice d'un
recours "brut" - c'est-à-dire d'un recours comprenant la franchise et la
participation - semble correspondre à la pratique de certaines caisses,
qui invoquent l'intérêt de l'assuré: celui-ci se voit rembourser ses
frais médicaux en totalité, du moins à titre d'avances, et se trouve
par ailleurs dispensé de démarches à l'égard du tiers responsable
(voir ANDREAS KUMMER, Obligation d'avance des prestations et recours,
in: CAMS actuel, organe du Concordat des assureurs-maladie suisses,
1998, p. 83). L'assureur-maladie n'est cependant pas titulaire de la
créance qu'il fait valoir auprès du tiers responsable, pour le poste du
dommage correspondant à la participation de l'assuré aux coûts; il ne se
voit pas davantage confié par la loi le pouvoir de représenter l'assuré
en vue d'en obtenir l'indemnisation.
Erwägung 3
3.
3.1 Conformément à la pratique décrite ci-dessus, Assura a avancé
la totalité de ses prestations pour s'adresser ensuite à l'assureur
en responsabilité civile de Y. SA. Elle a passé avec cet assureur
une transaction sur la base d'un taux de responsabilité de 50% de
l'assuré. Elle a déduit du montant de la franchise et de la quote-part
l'intégralité du montant perçu, en partant de l'idée que la somme de 5'000
fr. versée directement à l'assuré par G. Assurances ne comprenait pas
ce poste et en application du droit préférentiel du lésé. La question se
pose donc de savoir si l'intimé est en droit de refuser de payer le solde
de la franchise et de la quote-part non récupéré par l'assureur-maladie,
autrement dit si le solde doit rester à la charge de cet assureur. Les
premiers juges y ont répondu par l'affirmative, en se plaçant sur le
terrain de la gestion d'affaires. Ils ont admis que la caisse avait commis
une négligence dans la gestion des intérêts de l'assuré en liquidant le
cas sur la base d'une responsabilité partagée.
3.2 L'art. 79 LAMal ne permet pas à l'assuré d'exiger de la caisse
qu'elle fasse valoir, contre le tiers responsable, les droits qui lui ont
été légalement cédés; a fortiori celui-ci ne saurait-il exiger qu'elle
effectue des démarches en vue de l'aider à recouvrer des créances pour
lesquelles elle ne bénéficie d'aucune subrogation. Par conséquent, si
l'assuré entend récupérer son découvert auprès du tiers, il lui appartient
d'agir directement contre ce dernier. L'intimé l'a du reste fait, à tout le
moins pour certains postes du dommage non couvert par l'assureur-maladie,
en concluant avec G. Assurances une transaction portant sur un montant
de 5'000 fr.
Cela étant, même en admettant la construction juridique adoptée par la
juridiction cantonale, on voit mal en quoi Assura aurait porté préjudice à
l'intimé en l'aidant à récupérer un montant supplémentaire de 1'559 fr. 65.
Dès lors qu'il n'a jamais été partie à la convention passée entre la
caisse-maladie et G. Assurances, rien ne l'empêchait de s'adresser une
nouvelle fois à Y. SA ou à son assureur en responsabilité civile s'il
estimait être en mesure d'encaisser un montant plus élevé. Qu'il ait
déjà liquidé définitivement tout ou partie de ses prétentions directes à
l'encontre du tiers responsable par l'acceptation d'une somme forfaitaire
de 5'000 fr., en s'exposant à ce que ce règlement lui soit par la suite
opposé, à tort ou à raison, en cas de nouvelles prétentions, n'est pas
imputable à la recourante. En particulier, l'assuré ne saurait prétendre
avoir été induit en erreur par le comportement de la caisse, qui l'avait
expressément informé du fait qu'elle pourrait exiger la restitution des
prestations avancées (franchise et quote-part).
Au demeurant, l'intimé ne peut guère reprocher de faute à
l'assureur-maladie pour avoir transigé sur la base d'une responsabilité
partagée de Y. SA: la convention d'indemnisation qu'il avait lui-même
conclue prévoyait le versement d'une somme forfaitaire à bien plaire,
sans reconnaissance de responsabilité de la part de G. Assurances et pour
solde de tout compte.
Erwägung 4
4. Vu ce qui précède, il appartient à l'intimé de payer le solde de la
participation aux frais de traitement, non couvert par le montant versé par
G. Assurances à la recourante. Selon la décision sur opposition litigieuse,
ce solde correspond à un montant de 454 fr. 70. Toutefois, selon un nouveau
décompte adressé par acte du 4 décembre 2002 à la juridiction cantonale,
l'assureur-maladie propose de ne plus retenir qu'un solde de 402 fr. 95,
non contesté en tant que tel par l'intimé. Il n'y a pas de motif de
s'écarter de cette proposition, qui correspond également aux conclusions
de la recourante en procédure fédérale, mais qui implique la réforme de
la décision sur opposition litigieuse.