BGE 128 V 54
128 V 54
11. Arrêt dans la cause R. contre Mutuelle Valaisanne et Tribunal des
assurances du canton du Valais
K 7/01 du 25 janvier 2002
Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. a, Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 17 lit. b Ziff. 2
KLV: Wiederherstellung der Kaufunktion nach Behandlung einer juvenilen
progressiven Parodontitis. Auch wenn der Einsatz von Implantaten gewisse
Vorteile bieten mag, stellt er im vorliegenden Fall verglichen mit der -
deutlich kostengünstigeren - Versorgung mit abnehmbaren Prothesen keine
wirtschaftliche Behandlung dar.
Sachverhalt
A.- a) R., née en 1974, est affiliée à la Mutuelle Valaisanne,
notamment pour l'assurance obligatoire des soins.
Le 13 août 1998, son médecin-dentiste traitant, le docteur V.,
a informé la caisse-maladie que sa patiente présentait une atteinte
bucco-dentaire de type parodontite juvénile agressive atteignant une
grande partie de son système masticatoire et compromettant à très court
terme sa fonction manducatrice par la perte inéluctable d'une partie
de ses dents naturelles. Il demandait implicitement la prise en charge
du traitement proposé: d'une part, pour la réhabilitation maxillaire
(secteur supérieur), une "greffe de sinus par apport osseux
à partir des hanches ou du menton, pose de six implants maxillaires,
réalisation de pont vissé sur implants"; d'autre part, pour la
réhabilitation mandibulaire (secteur inférieur), une "greffe osseuse
d'apport mentonnier, pose d'un implant, réalisation d'une couronne
céramo-métallique scellée sur implant". Selon l'estimation établie par
le praticien à l'intention de la caisse-maladie, les honoraires pour
les soins prévus s'élevaient à un total de 28'808 fr. 20, à savoir 6228
fr. pour le secteur inférieur et 22'580 fr. 20 pour le secteur supérieur,
sans compter ici les frais liés à l'intervention d'un spécialiste ORL en
milieu hospitalier afin de réaliser la greffe de sinus et un prélèvement
osseux à partir de la hanche pour assurer la greffe (lettre reçue par la
Mutuelle Valaisanne le 26 octobre 1998).
b) Après avoir, dans un premier temps, le 22 décembre 1998, refusé la
prise en charge du traitement dentaire envisagé, la Mutuelle Valaisanne
a procédé à une instruction complémentaire, notamment auprès de son
dentiste-conseil, le docteur D. Ce praticien a estimé que le traitement
proposé par le docteur V. "est un traitement à risque chez une jeune
patiente souffrant de graves problèmes parodontaux" et a proposé, en cas
de succès du traitement parodontal (débridement parodontal conventionnel
systématique [curetage, curetage profond et polissage radiculaire]),
la confection de deux prothèses amovibles à châssis coulés (rapport du
20 octobre 1999). Se fondant sur cet avis, la Mutuelle Valaisanne a,
le 22 mars 2000, signifié à l'assurée son refus, qu'elle a confirmé
par décision sur opposition du 7 juillet 2000, de prendre en charge
le traitement préconisé par le docteur V., motif pris qu'il n'est ni
approprié, ni économique. En revanche, elle acceptait de prendre en charge
le traitement proposé par le docteur D. dont les coûts s'élevaient à 7988
fr. 25 selon un devis détaillé du 6 juillet 2000.
B.- Le recours formé par R. devant le Tribunal administratif du canton
du Valais a été rejeté par jugement du 5 décembre 2000.
C.- R. interjette recours de droit administratif contre ce jugement
et conclut à son annulation ainsi qu'à la mise en oeuvre d'une expertise.
La Mutuelle Valaisanne conclut au rejet du recours, alors que l'Office
fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Aux termes de l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie
grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter
une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
Selon l'art. 17 OPAS, qui a été édicté en application de l'art. 31
al. 1 let. a LAMal, l'assurance prend en charge, à condition que
l'affection puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le
traitement de l'affection l'exige, les soins dentaires occasionnés par les
maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication:
a. ...; b. maladies de l'appareil de soutien de la dent
(parodonthopaties): 1. parodontite pré pubertaire, 2. parodontite
juvénile progressive, 3. effets secondaires irréversibles de
médicaments; c. ...; d. ...; e. ...; f. ...;
b) En l'espèce, il n'est pas contesté que la recourante souffre d'une
parodontite juvénile progressive, affection figurant sur la liste de
l'art. 17 OPAS, sous let. b, ch. 2. Les premiers juges semblent certes
mettre en doute le caractère inévitable de l'affection dont elle est
atteinte. Toutefois, selon la jurisprudence, les maladies du système
de la mastication mentionnées à l'art. 17 OPAS sont à considérer, en
vertu de cette ordonnance, comme maladies non évitables (SVR 1999 no
KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). Dès lors, il n'y a pas lieu d'examiner dans
le cas particulier si une maladie du système de mastication, énumérée à
l'art. 17 OPAS, aurait peut-être pu être évitée en tout ou partie (SVR
1999 no KV 11 p. 25 consid. 1b/aa et la doctrine citée).
On peut donc retenir que la recourante souffre d'une maladie grave
et non évitable du système de la mastication qui justifie, au regard de
l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, la prise en charge par l'assurance-maladie
du traitement de l'affection. D'autre part, le rétablissement de
la capacité de mastication, à l'aide de moyens prothétiques, fait
partie du traitement complet de la maladie grave et non évitable au
sens des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, raison pour laquelle
on ne saurait lui contester le caractère de prestation obligatoire
(ATF 125 V 20 consid. 3a). L'obligation d'une prise en charge par les
assureurs-maladie implique cependant que toutes les exigences légales
requises soient remplies (art. 32 al. 1 LAMal; ATF 124 V 200 consid. 3).
Erwägung 2
2.- Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations
mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées
et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques. L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière
de traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations -
plus ou moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire
(GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal
à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT
RAEMY] in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997],
p. 122; étude également publiée dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997,
p. 227 ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc envisageables, il y
a lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices du traitement. Si
l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en l'occurrence le
rétablissement de la fonction masticatoire) en étant sensiblement meilleur
marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du
traitement le plus onéreux (ATF 124 V 200 consid. 3 et références citées;
voir aussi ATF 127 V 336 sv. consid. 7b).
Erwägung 3
3.- Le litige porte sur le point de savoir si la recourante peut
prétendre au remboursement du traitement préconisé par le docteur V.,
étant précisé que les frais d'assainissement parodontal sont à la charge
de l'intimée, ce que celle-ci admet au demeurant.
a) En l'espèce, le médecin-dentiste traitant de la recourante considère
comme nécessaire la pose d'implants et de couronnes céramo-métalliques,
à la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie supérieure de
la mâchoire, une réhabilitation prothétique fixe traditionnelle, en raison
de la perte des dents des secteurs postérieurs en arrière des canines
(lettre du 13 août 1998 à l'intimée). Par ailleurs, il constate que la
pose d'un implant est la seule possibilité, à moyen terme, d'éviter à sa
patiente une prothèse amovible au maxillaire supérieur (lettre du 4 mai
1998 à la recourante).
En revanche, le dentiste-conseil de la caisse-maladie estime que le
traitement préconisé par son confrère présente des risques chez une jeune
patiente souffrant de graves problèmes parodontaux et propose, conformément
aux recommandations de la Société suisse d'odontostomatologie (ci-après:
SSO), la confection de deux prothèses amovibles à châssis coulés en cas
de succès du traitement parodontal (rapport du 20 octobre 1999). Dans sa
prise de position, le dentiste-conseil se contente toutefois d'émettre
des réserves quant
au traitement en cause, sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi
à l'Atlas de la SSO (version 1996) ne permet pas d'étayer son avis,
puisque la référence citée ne contient aucune indication quant aux risques
éventuels d'un traitement par implants pour un jeune patient.
Se prononçant sur les mesures préconisées par le docteur D., le
médecin-dentiste traitant est d'avis que le système prothétique constitue
une solution inadéquate et inconvenable pour une personne de l'âge de la
recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6 janvier 2000
à la recourante). Il relève en outre que ce type de prothèse comporte
un risque de sollicitation exagérée des dents antérieures supérieures
de sa patiente, ce qui pourrait, à long terme, entraîner de nouvelles
interventions. Il suggère à tout le moins, pour la maxillaire inférieure,
la pose d'une prothèse fixée ou collée.
b) Sur la base de ces appréciations, il n'est pas possible d'affirmer
que le traitement envisagé par le docteur V. est inadéquat. En effet,
on ne saurait, sans autres motifs, écarter l'avis du médecin-dentiste
traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse, qui n'a
pas étayé plus avant ses affirmations. D'un autre côté, le traitement
envisagé par le dentiste-conseil, soit un système de prothèses amovibles,
n'apparaît pas non plus inapproprié dans ce cas, d'autant que le docteur
V. reconnaît que la prothèse amovible constituerait la seule alternative
à la pose d'un implant pour le traitement de la maxillaire supérieure de
sa patiente. Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux
types de mesures préconisées sont appropriés et efficaces au regard du but
recherché par le traitement, à savoir le rétablissement de la fonction
masticatoire de la recourante. L'expertise requise par la recourante se
révèle dès lors inutile.
c) Sous l'angle de la condition de l'économicité (supra consid. 2),
on constate que le traitement par implants est nettement plus coûteux
que celui par prothèses amovibles. En effet, selon les devis versés au
dossier, les frais en sont près de quatre fois supérieurs à ceux des
mesures envisagées par le dentiste-conseil de l'intimée, sans compter les
coûts de l'intervention en milieu hospitalier, liée à la greffe osseuse.
Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles,
le traitement par implants présente des avantages sur les plans de
l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un
meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois,
sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les
deux types de traitement n'est pas si sensible en
l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du
traitement le moins économique (cf. FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de
l'économie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier
en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du
TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot
nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der
Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en
l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.
Erwägung 4
4.- Dans ces circonstances, le recours de droit administratif est mal
fondé. Il n'appartient cependant pas au Tribunal fédéral des assurances
de se prononcer sur le montant des frais de traitement que l'intimée devra
assumer. Celle-ci devra fixer, sur la base des coûts occasionnés par un
traitement au moyen de prothèses amovibles, les prestations qu'elle est
tenue de rembourser. A cette occasion, elle examinera aussi, sous l'angle
du principe de l'économicité, la prise en charge, comme alternative,
d'une prothèse fixe ou collée pour le secteur inférieur de la mâchoire
de la recourante, telle que suggérée par son médecin-dentiste traitant
(supra consid. 3a in fine).