BGE 128 V 263
128 V 263
41. Arrêt dans la cause Caisse-maladie et accident Futura contre
République et canton de Genève, Service de l'assurance-maladie et Tribunal
administratif du canton de Genève
K 130/01 du 15 juillet 2002
Regeste
Art. 6 Abs. 2 KVG; Art. 5 VwVG. Eine vom kantonalen Kontrollorgan
der Krankenversicherung gestützt auf Art. 6 Abs. 2 KVG erlassene
Zuweisungsverfügung ist letztinstanzlich mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde
beim Eidgenössischen Versicherungsgericht anfechtbar.
Art. 6 Abs. 2 und Art. 7 KVG.
- Das Zuweisungsverfahren nach Art. 6 Abs. 2 KVG kann nur dem
Versicherungsobligatorium unterstellte Personen betreffen, welche sich
nicht rechtzeitig versichern liessen oder von ihrem gesetzlichen Vertreter
nicht rechtzeitig versichert worden sind.
- Das Verfahren des Kassenwechsels kann auf keinen Fall zu einer -
auch nur kurzfristigen - Unterbrechung des Versicherungsschutzes führen.
- Verhältnis zwischen Art. 6 Abs. 2 und Art. 7 KVG. Das Kontrollorgan
der Krankenversicherung kann einem Versicherer keine Beitrittskandidaten
zuweisen, welche dieser nicht aufzunehmen bereit ist (in casu: betreute
Asylbewerber, welche sich im Kanton Genf aufhalten), wenn diese schon
bei einer andern Krankenkasse versichert sind.
Art. 156 Abs. 2 OG; Art. 6 KVG. Vom kantonalen Kontrollorgan der
Krankenversicherung können grundsätzlich keine Gerichtskosten verlangt
werden.
Sachverhalt
A.- a) Après l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie, l'Hospice Général, Institution genevoise d'action
sociale (Hospice général), et Concordia, assurance suisse de maladie et
accidents (Concordia), ont conclu un contrat-cadre portant sur l'assurance
obligatoire des soins des requérants d'asile (permis pour étrangers N) et
des personnes admises provisoirement (permis pour étrangers F) totalement
ou partiellement assistés dans le canton de Genève (requérants d'asile).
L'accord, de durée indéterminée, a déployé ses effets à partir du 1er
janvier 1997.
Se prévalant notamment de la forte dégradation de sa situation
concurrentielle engendrée par l'exécution de ce contrat-cadre, et invoquant
son devoir de défendre les intérêts de ses autres assurés dans le canton de
Genève, Concordia a résilié le contrat-cadre pour le 31 décembre 2000. Elle
a informé le chef du Département de l'action sociale et de la santé du
canton de Genève (DASS) que les assurés concernés par le contrat-cadre
passeraient dans l'assurance individuelle au 1er janvier 2001; en outre,
elle l'a invité à lui proposer des solutions concrètes sur la couverture
des coûts à partir de cette date et à répartir ces assurés entre les
autres assureurs-maladie actifs dans le canton (lettres des 22 février
et 4 octobre 2000).
Tout en réfutant les arguments de Concordia (écriture du 20 octobre
2000), le Conseil d'Etat du canton de Genève a décidé de répartir
l'ensemble de cet effectif entre les treize caisses-maladie comptant
plus de 10 000 assurés dans le canton, pro rata numeris, de façon à
ce que l'effort de solidarité soit réparti sur 80% de la population
genevoise; il a chargé le Service de l'assurance-maladie du DASS
(service de l'assurance-maladie) de procéder à la répartition. Par
lettre du 26 novembre 2000, confirmée le 6 décembre 2000, le service de
l'assurance-maladie a notifié à Concordia la démission de l'ensemble des
quelques 4500 requérants d'asile affiliés auprès d'elle, selon fichier
du 27 octobre 2000.
Par lettre du 6 décembre 2000, le service de l'assurance-maladie
a notifié aux treize caisses le fichier des requérants d'asile dont
l'affiliation dans l'assurance obligatoire des soins avec couverture
accidents et franchise à option de 1500 fr. pour les adultes étaient
requise à partir du 1er janvier 2001; en annexe figuraient la clé de
répartition entre les différentes caisses et le nombre de demandeurs. Neuf
des treize caisses concernées ont affilié, à partir du 1er janvier 2001,
les requérants dont la liste leur avait été communiquée.
b) Le 14 décembre 2000, la Caisse-maladie et accident Futura (Futura)
a fait savoir au service de l'assurance-maladie qu'elle pouvait souscrire
à la clé de répartition pour les requérants d'asile attribués par la
Confédération au canton de Genève à partir du 1er janvier 2001. En
revanche, elle refusait la répartition des requérants d'asile déjà
attribués au canton et couverts par Concordia selon le contrat-cadre,
alléguant qu'il appartenait à cet assureur de continuer à les assumer,
dans la mesure où il avait obtenu un contrat exclusif et espéré réaliser
une affaire commerciale; en outre le service de l'assurance-maladie
n'était pas compétent pour lui affilier d'office ces personnes.
Après plusieurs échanges de correspondance, le service de
l'assurance-maladie, agissant en qualité d'organe de contrôle de
l'assurance-maladie, a prononcé "en tant que besoin" l'affiliation d'office
à Futura, dans l'assurance obligatoire des soins à partir du 1er janvier
2001, des requérants d'asile dont les coordonnées étaient jointes en
annexe, par décision du 23 février 2001. Par décision sur opposition du
7 mai 2001, le service de l'assurance-maladie a confirmé sa décision et
l'a déclarée exécutoire nonobstant recours.
B.- Futura a recouru contre cette décision devant le Tribunal
administratif du canton de Genève, qui l'a déboutée par jugement du 28
août 2001.
Dans l'intervalle, la juridiction cantonale avait rejeté, par jugement
incident du 19 juillet 2001, une demande de Futura tendant à la restitution
de l'effet suspensif au recours cantonal. Futura a déféré ce jugement
incident au Tribunal fédéral des assurances, qui par décision du 27
février 2002, a déclaré le recours sans objet et radié la cause du rôle
(dossier K 102/01).
C.- Futura interjette recours de droit administratif contre ce jugement
dont elle demande l'annulation, avec suite de dépens, en concluant à ce
qu'elle ne soit pas tenue d'assurer les requérants d'asile concernés par
le contrat-cadre conclu entre Concordia et l'Hospice général.
Le service de l'assurance-maladie conclut au rejet du recours, avec
suite de frais et dépens.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a renvoyé au préavis
qu'il avait déposé à l'occasion de l'affaire K 102/01.
Un second échange d'écritures a été ordonné, dans le cadre duquel
Futura a requis des mesures provisionnelles et la restitution de l'effet
suspensif au recours de droit administratif. L'intimé a conclu au rejet
de ces requêtes.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal fédéral des assurances
connaît en dernière instance des recours de droit administratif contre
des décisions au sens des art. 97, 98 let. b à h et 98a OJ, en matière
d'assurances sociales. Quant à la notion de décision pouvant faire l'objet
d'un recours de droit administratif, l'art. 97 OJ renvoie à l'art. 5 PA.
Selon le premier alinéa de cette disposition, sont considérées comme
décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d'espèce,
fondées sur le droit public fédéral (et qui remplissent encore d'autres
conditions, définies plus précisément par rapport à leur objet).
L'affiliation d'office par l'organe de contrôle de l'assurance-maladie
cantonal (art. 6 al. 2 LAMal) constitue bien une telle décision,
susceptible en dernière instance, d'un recours de droit administratif au
Tribunal fédéral des assurances.
b) L'objet du litige est de savoir si l'organe cantonal de contrôle
était en droit, en vertu de l'art. 6 al. 2 LAMal, d'affilier d'office à
la recourante, à partir du 1er janvier 2001, les requérants d'asile que
celle-ci refusait de couvrir dès cette date. Comme la décision litigieuse
n'a pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance,
le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les
premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou
par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents
ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète,
ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure
(art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
Erwägung 2
2.- Selon les premiers juges, l'Hospice général était compétent pour
représenter les requérants d'asile totalement ou partiellement assistés par
le canton de Genève dans la procédure de changement d'assureur. Le courrier
du 26 novembre 2000 adressé à Concordia avait mis fin aux contrats des
requérants d'asile affiliés auprès de cet assureur pour le 31 décembre
2000, vu l'augmentation des primes annoncées pour 2001. Ces derniers
n'étant plus couverts dans l'assurance obligatoire dès le 1er janvier
2001, il ne pouvait être fait reproche à l'organe de contrôle d'avoir
affilié d'office à la recourante, selon la clé de répartition arrêtée,
les requérants d'asile qu'elle refusait d'affilier auprès d'elle vu son
obligation légale de les accepter.
En revanche, d'après la recourante, ni Concordia, ni l'Hospice
général ne pouvaient mettre fin unilatéralement pour le 31 décembre
2000 aux rapports d'assurance des requérants d'asile couverts par le
contrat-cadre et ceux-ci restaient affiliés à Concordia. Aussi avait-elle
refusé d'affilier cet effectif à partir du 1er janvier 2001 et l'organe de
contrôle n'était pas compétent pour procéder à une affiliation d'office
lorsque, comme en l'espèce, l'assureur refuse d'accepter des candidats
à l'affiliation.
Erwägung 3
3.- a) La loi fédérale sur l'assurance-maladie régit
l'assurance-maladie sociale (art. 1 al. 1 LAMal). Toute personne domiciliée
en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal).
Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les
assureurs désignés à l'art. 11 (art. 4 al. 1 LAMal). Les assureurs doivent,
dans les limites de leur rayon d'activité territorial, accepter toute
personne tenue de s'assurer (art. 4 al. 2 LAMal).
Les cantons veillent au respect de l'obligation de s'assurer (art. 6
al. 1 LAMal). L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute
personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation
en temps utile (art. 6 al. 2 LAMal).
L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur
pour la fin d'un semestre d'une année civile (art. 7 al. 1 LAMal). Lors
de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour
la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime,
moyennant un préavis d'un mois (art. 7 al. 2 LAMal, première phrase,
novelle du 24 mars 2000 en vigueur dès le 1er octobre 2000, RO 2000 2305
et 2311). L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que
lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans
interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet
de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte
pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de
la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à
partir de laquelle il ne l'assure plus (art. 7 al. 5 LAMal). Lorsque le
changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci
doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la
différence de prime (art. 7 al. 6 LAMal, novelle du 24 mars 2000).
A cet égard, il convient de rappeler que la loi ne règle pas le moment
où le rapport d'assurance existant prend fin lorsque la communication du
nouvel assureur selon l'art. 7 al. 5 LAMal intervient tardivement. Comblant
cette lacune authentique, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'en
pareilles circonstances, l'ancien rapport d'assurance s'éteint à la fin du
mois au cours duquel l'information tardive parvient à l'assureur précédent
(ATF 127 V 41 sv. consid. 4b/dd-ee et les références).
b) A la lumière de ces dispositions, force est de constater que la
procédure d'affiliation d'office de l'art. 6 al. 2 LAMal ne peut concerner
que les personnes soumises à l'obligation d'assurance qui ne se sont pas
assurées ou qui n'ont pas été assurées par leur représentant légal en temps
utile. La compétence dévolue sur ce point à l'autorité cantonale s'inscrit
dans le but du respect de l'obligation de s'assurer (sur ces questions,
voir MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, § 4, p. 39).
L'absence de protection dans l'assurance obligatoire des soins, de la
personne tenue de s'affilier, est ainsi la condition indispensable à une
intervention de l'organe de contrôle et la seule susceptible de justifier
une affiliation d'office.
La loi consacre le libre choix de l'assureur et l'obligation de
celui-ci d'accepter tout candidat à l'assurance dans son rayon d'activité
(MAURER, op.cit., § 3 let. a, p. 37). Ainsi, peu importe les raisons qui
poussent un assuré à un changement d'assureur; objectifs ou subjectifs,
ces motifs ne sont susceptibles d'avoir une incidence que dans les délais
prévus par la loi pour changer d'assureur.
A l'examen, les modalités prévues par la loi (art. 7 LAMal)
excluent qu'un candidat au changement d'assureur puisse se trouver sans
couverture d'assurance ou puisse subir une interruption de la protection
d'assurance; l'affiliation au premier assureur ne prend fin que lorsque
le nouvel assureur a communiqué à celui-ci qu'il assurait l'intéressé
sans interruption de la protection d'assurance (RDAT I 2001 no 61 p. 260;
MAURER, op.cit., § 3 let. b/cc, p. 38). Aussi, dès lors que la procédure de
changement d'assureur ne peut entraîner pour le candidat à l'affiliation
une absence de la protection d'assurance, la condition nécessaire à
l'intervention de l'organe de contrôle pour procéder à une affiliation
d'office fait défaut.
c) Ni la qualité des candidats au changement d'assureur, ni la forme
particulière que leur assurance initiale dans le cadre de la LAMal puisse
revêtir, ni le refus de l'assureur sollicité d'accepter ces candidats ne
permettent de déroger aux règles claires et distinctes qui régissent le
changement d'assureur, d'une part, l'affiliation d'office, d'autre part,
et qui excluent une telle affiliation dans le cadre d'un changement
d'assureur.
aa) Les personnes qui ont déposé une demande d'asile en Suisse ou
qui se sont vu accorder la protection provisoire (art. 18 et 66 LAsi) ou
pour lesquelles une admission provisoire a été décidée (art. 14a LSEE)
sont soumises à l'obligation d'assurance (art. 3 al. 1 LAMal, art. 1
al. 2 let. c OAMal). Le fait qu'en raison de facilités administratives
ces personnes puissent être réunies au sein d'un contrat-cadre conclu
avec un petit nombre d'assureur ne saurait constituer une dérogation à la
LAMal. A cet égard, l'OFAS souligne que de tels contrats ne constituent
pas un contrat collectif au sens de l'ancien droit, mais un arrangement
administratif entre un preneur d'assurance et un assureur pour la
gestion d'un nombre déterminé d'assurés individuels, soumis aux règles
et obligations de la LAMal (RAMA 1996 p. 139). De tels arrangements ne
peuvent dès lors s'écarter des règles relatives au changement d'assureur
définies à l'art. 7 LAMal et amener une interruption de la protection
d'assurance susceptibles de justifier l'intervention de l'organe de
contrôle et une procédure d'affiliation d'office.
bb) Le refus opposé, par un assureur, à un candidat au changement
d'assureur n'entraîne pas une interruption de la protection d'assurance;
tant qu'un nouvel assureur n'a pas fait savoir au premier qu'il assure
l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance, le candidat au
changement d'assureur lui reste affilié. Toute autre interprétation est
contraire à la loi et incompatible avec les dispositions relatives à la
réparation du dommage subi par l'assuré du fait du nouvel ou de l'ancien
assureur (art. 7 al. 5 et 6 in fine LAMal). Faute d'interruption de la
couverture d'assurance, il n'y a également pas place à une affiliation
d'office par l'organe de contrôle, en cas de refus d'un assureur d'accepter
un candidat au changement d'assurance.
Toutefois, sur ce point, il y a lieu de relever que le refus d'un
assureur, organe d'application de la loi, doté d'une parcelle de la
puissance publique dans le cadre de son exercice, ne devrait revêtir
que les formes prévues aux art. 80 et ss LAMal. A cet égard, la nature
particulière de la décision en cause, décision de refus d'admission,
n'y change rien.
Erwägung 4
4.- En l'espèce, si Concordia ou l'Hospice général pouvaient mettre
fin à l'arrangement administratif qui les liaient, selon les dispositions
propres à ce contrat, ni la première ni le second, au nom et pour le
compte des assurés, ne pouvaient mettre fin unilatéralement aux rapports
d'assurance de ces personnes dans l'assurance obligatoire des soins
de Concordia. Contrairement à ce qu'ont retenu l'organe de contrôle et
les premiers juges, ces personnes restaient affiliées auprès de Concordia
tant qu'un changement d'assureur, selon les modalités prévues par la loi,
n'était intervenu. La procédure suivie par l'organe de contrôle s'avère
ainsi contraire au droit.
Il ressort cependant du dossier que Concordia avait annoncé, en temps
utile, aux autorités en charge de ces assurés une augmentation des primes
de l'assurance obligatoire des soins pour l'année suivante. Une telle
augmentation pouvait ainsi justifier un changement d'assureur pour le 1er
janvier 2001. Dans le cadre de ses attributions cantonales et des décisions
prises par les autorités genevoises, le service de l'assurance-maladie
était habilité à approcher la recourante et lui transmettre les demandes
d'affiliation des personnes dont l'Hospice général a la charge; la lettre
du 6 décembre 2000 constituait bien une demande d'affiliation au nom et
pour le compte de ces personnes. Toutefois, face au refus de la recourante
d'admettre ces candidats au nombre de ses assurés, il ne lui était pas
possible de procéder à leur affiliation d'office, en tant qu'organe de
contrôle de l'assurance-maladie, par la voie de la décision de l'art. 6
al. 2 LAMal, dans la mesure où le refus de cet assureur, n'avait et ne
pouvait entraîner aucune interruption dans la protection d'assurance. Non
sans pertinence, l'autorité fédérale de surveillance a d'ailleurs estimé
que le service de l'assurance-maladie avait outrepassé ses prérogatives en
matière de contrôle de l'affiliation en rendant une décision à l'encontre
d'un assureur et non pas, comme le requiert le système de l'affiliation
d'office, envers des personnes tenues de s'assurer mais qui refuseraient
de l'être.
En définitive, la décision de l'organe de contrôle s'avère incompatible
avec les règles claires et impératives qui régissent dans l'assurance
sociale l'affiliation d'office, d'une part, et le changement d'assureur,
d'autre part. La décision de l'organe de contrôle et le jugement entrepris
doivent être annulés.
Erwägung 5
5.- Ainsi qu'il a été relevé plus haut, la recourante a été saisie,
le 6 décembre 2000, d'une demande d'affiliation, portant sur un nombre
déterminé de candidats au changement d'assureur pour le 1er janvier
2001, sur lesquelles elle n'a pas statué. Il sied dès lors de renvoyer
le dossier à la recourante pour qu'elle statue sur cette demande, sous
la forme idoine et selon la procédure qu'elle appelle maintenant de ses
voeux. A cet égard, la recourante est rendue attentive à ses obligations
(art. 4 al. 2 LAMal); en outre, si elle devait avoir encore des doutes
sur les pouvoirs ou les compétences de l'Hospice général pour agir au
nom et pour le compte des candidats au changement d'assureur, il lui sera
loisible, avant de rendre sa décision, d'inviter ce dernier à en justifier.
Erwägung 6
6.- Vu le sort du litige, les requêtes de mesures provisionnelles
et de restitution de l'effet suspensif au recours de droit administratif
deviennent sans objet.
Erwägung 7
7.- La procédure n'est pas gratuite, s'agissant d'un litige qui ne
porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance (art. 134 OJ
a contrario). L'intimé, qui succombe, est intervenu en qualité d'organe
cantonal de contrôle de l'assurance-maladie, au sens de l'art. 6 LAMal,
de sorte que des frais de justice ne sauraient être exigés du canton
de Genève (art. 156 al. 2 OJ; POUDRET, Commentaire de la loi fédérale
d'organisation judiciaire, vol. V, pp. 145 ss).
Quant aux dépens, ni la recourante ni l'intimé ne peuvent en prétendre,
attendu qu'ils ont agi tous deux en qualité d'organismes chargés de tâches
de droit public (art. 159 al. 2 OJ in fine; ATF 126 II 62 consid. 8,
118 V 169 sv. consid. 7 et les références).