BGE 128 V 135
128 V 135
24. Urteil i.S. Visana gegen M. und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
K 84/00 vom 28. März 2002
Regeste
Art. 25, Art. 31 Abs. 1 lit. a, Art. 36 Abs. 3 KVG; Art. 17 (Ingress)
und Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV: Vornahme einer ärztlichen Behandlung
durch einen Zahnarzt.
- Die Entfernung einer tumorähnlichen Veränderung aus der im
Wangenbereich der Mundhöhle gelegenen Schleimhaut im Sinne von Art. 17
lit. c Ziff. 1 KLV durch einen Zahnarzt stellt eine ärztliche Behandlung
dar.
- An der konstanten Rechtsprechung zum KUVG, wonach Zahnärzte und
Zahnärztinnen für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht
zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem fast
ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden,
den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt sind, hat sich mit Inkrafttreten
des KVG nichts geändert.
Sachverhalt
A.- Die 1962 geborene M. ist bei der Visana krankenversichert.
In der Zeit vom 20. Oktober bis 2. Dezember 1998 stand sie wegen eines
Fibroms im linken Planum buccale in Behandlung bei Dr. med. dent. D.
Mit Verfügung vom 2. August 1999 lehnte es die Visana ab, aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen an die Kosten für
die Behandlung bei Dr. med. dent. D. im Betrag von Fr. 392.10 sowie an
die dazugehörige Rechnung der Pathologie Y. im Betrag von Fr. 146.70
zu erbringen. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom
17. November 1999 fest.
B.- Mit Beschwerde beantragte M. die Übernahme der aus der
zahnärztlichen Behandlung resultierenden Kosten sowie der damit verbundenen
Laborkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. In
teilweiser Gutheissung der Beschwerde hob das Verwaltungsgericht des
Kantons Bern mit Entscheid vom 13. April 2000 den Einspracheentscheid vom
17. November 1999 auf und wies die Sache an die Visana zurück, damit sie
prüfe, in welchem Umfang nach Privattarif abgerechnet wurde, und festlege,
inwieweit die streitigen Rechnungen im Obligatoriumsbereich übernommen
werden können.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Visana die
Aufhebung des Entscheids vom 13. April 2000.
M. schliesst sinngemäss auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.- (Verfahrenssistierung zwecks Einholung eines Grundsatzgutachtens;
vgl. BGE 128 V 59)
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- (Sistierungsaufhebung; vgl. BGE 128 V 61 Erw. 1)
Erwägung 2
2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden
in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen
der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und
Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht
aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend
darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn
die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1
lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder
ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das
Departement - wie das kantonale Gericht ebenfalls zutreffend darlegt - in
der KLV zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen
eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b
den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die
schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt,
bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18
KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet,
die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19
KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen
aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil
der Behandlung darstellt.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht
entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche
Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in
ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343
Erw. 3b).
Erwägung 3
3.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die
Beschwerdegegnerin durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D. ein Fibrom
im linken Planum buccale, d.h. aus der im Wangenbereich der Mundhöhle
gelegenen Schleimhaut, entfernen liess. Bei einem Fibrom handelt es sich,
wie auch der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse, Dr. med. dent. W.,
in seinem Bericht vom 10. April 1999 ausgeführt hat, um eine gutartige,
aus gefässreichem Bindegewebe bestehende Geschwulst (vgl. Pschyrembel,
Klinisches Wörterbuch, 258. Aufl., Berlin 1998, S. 498). Streitig und
zu prüfen ist, ob die Kosten der durchgeführten Behandlung von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
Erwägung 4
4.- a) Die Krankenkasse verneinte nach Rücksprache mit ihrem
Vertrauenszahnarzt von vornherein eine Leistungspflicht im Wesentlichen
mit der Begründung, die durchgeführte zahnärztliche Behandlung könnte
gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV nur übernommen werden, wenn
das entfernte Fibrom im Zusammenhang mit der Bezahnung gestanden
hätte. Gemäss histopathologischem Bericht habe die vorliegende
Geschwulst jedoch keinen Einfluss auf die Bezahnung gehabt. Zahnärzte
seien sodann gemäss Art. 36 Abs. 3 KVG als Leistungserbringer in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausdrücklich nur für die in
Art. 31 KVG aufgeführten Behandlungen den Ärzten gleichgestellt. Es
bestehe deshalb keine Möglichkeit, im vorliegenden Fall die Kosten
als "arztäquivalente Behandlung" zu übernehmen, da Zahnärzte gemäss
Art. 25 KVG nicht berechtigt seien, ärztliche Behandlungen zu Lasten der
Krankenversicherung durchzuführen.
b) Die Beschwerdegegnerin macht demgegenüber im Wesentlichen
geltend, weder Art. 31 KVG noch Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV erwähne, dass
gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche
Veränderungen im Zusammenhang mit der Bezahnung zu stehen hätten, damit
die Kosten der Behandlung durch einen Zahnarzt von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen seien. Die offenbar im SSO-Atlas
postulierte Pflicht, Fibrome dieser Art durch einen Arzt statt durch einen
bereits involvierten qualifizierten Zahnarzt behandeln zu lassen, um in den
Genuss von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu kommen, sei unökonomisch und unverständlich. Die Entfernung eines
Fibroms sei selbstverständlich Gegenstand des zahnärztlichen Curriculums.
c) Die Vorinstanz erwähnt als Kriterien für die Umschreibung einer
zahnärztlichen Behandlung einerseits den Zahnarzt als durchführende
Person, andrerseits die Odontologie als angewandte Methode und
schliesslich das Kausystem als betroffenen Organbereich. In Art. 17
KLV habe der Verordnungsgeber anhand eines abschliessenden Kataloges
die eine Leistungspflicht auslösenden schweren und nicht vermeidbaren
Erkrankungen des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
definiert. Damit werde auch bestimmt, dass jede auf die Behandlung eines
solchen Leidens zielende und durch einen Zahnarzt ausgeführte Vorkehr
als zahnärztliche Behandlung zu gelten habe. Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV
verlange sodann keine Kausalität in dem Sinne, dass die zu behandelnden
Tumore bzw. tumorähnlichen Veränderungen Folgen für die Bezahnung haben
müssten. Die im SSO-Atlas aufgeführte Negativ-Liste enthalte demnach
eine unzulässige Einschränkung. Die von Dr. med. dent. D. vorgenommene
Entfernung eines gutartigen Tumors aus der Mundschleimhaut stelle einen
Anwendungsfall von Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV dar, weshalb die erfolgte
Behandlung als Pflichtleistung von der Krankenkasse zu übernehmen sei.
d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies die Krankenkasse darauf
hin, dass als zahnärztliche Behandlungen in konstanter Rechtsprechung
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, auf welche auch unter Geltung
des KVG noch abzustellen sei, die therapeutischen Vorkehren an Zahn und
Zahnhalteapparat (Parodont) zu bezeichnen seien. Ihrer Auffassung nach
eigne sich von den durch das kantonale Gericht erwähnten Kriterien für die
Abgrenzung nur diejenige anhand des Parodonts, da diese wissenschaftlich
exakt vorgenommen werden könne. Da die vorliegend durch einen Zahnarzt
durchgeführte Behandlung keine zahnärztliche im Sinne von Art. 31 KVG
darstelle, entfalle eine Leistungspflicht des sozialen Krankenversicherers.
Erwägung 5
5.- Nach den Ausführungen der Vorinstanz hat die obligatorische
Krankenpflegeversicherung unter den im Ingress von Art. 17 KLV genannten
Voraussetzungen die Kosten der zahnärztlichen Behandlung gutartiger Tumore
im Kiefer- und Schleimhautbereich sowie tumorähnlicher Veränderungen zu
übernehmen. Sie geht demnach davon aus, die Behandlung der in Art. 17
KLV aufgeführten Erkrankungen durch einen Zahnarzt sei eine zahnärztliche
Behandlung.
Dieses Verständnis steht mit den in BGE 124 V 185 eingehend
dargestellten Gesetzesmaterialien wie auch insbesondere mit dem
Wortlaut und der Systematik der erwähnten gesetzlichen Regelung nicht in
Einklang. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen
von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen
bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen. Die
zahnärztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits
stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung
zu übernehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen entweder die Folge
("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17
und 18 KLV) oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung
bestimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19 KLV). Keineswegs verhält
es sich so, dass die Behandlungen aller aufgeführten Erkrankungen zu
zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung maligner
Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2
KLV) beispielsweise wird niemand im Ernst als zahnärztliche Behandlung
aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abhängig machen wollen,
ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei.
Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18 KLV, wo in gleicher
Weise eine Wechselwirkung zwischen der schweren Allgemeinerkrankung als
Ursache und der zahnärztlichen Behandlung als Folge besteht. Die beiden
Bestimmungen Art. 17 und 18 KLV unterscheiden sich nicht grundsätzlich,
sondern lediglich hinsichtlich der örtlichen Nähe von Erkrankung als
Ursache und zahnärztlicher Behandlung als Folge. Während die Erkrankungen
gemäss Art. 17 lit. c, d, e und f KLV in der Nähe der Zähne und des
Parodonts liegen und diese damit durch direkte Einwirkung schädigen
können, ist bei den meisten in Art. 18 KLV aufgelisteten schweren
Allgemeinerkrankungen ein solch enger Bezug nicht vorhanden. Besonders
augenfällig zeigt sich hier, dass die Behandlung der schweren
Allgemeinerkrankung und die zahnärztliche Behandlung nicht das Gleiche
sind, und dass die erste klarerweise eine ärztliche Behandlung darstellt.
Erwägung 6
6.- Was die Frage der zugelassenen Leistungserbringer für ärztliche
Behandlungen im Sinne von Art. 25 KVG anbelangt, ist die Auffassung der
Beschwerdeführerin, wonach Zahnärzte und Zahnärztinnen nicht berechtigt
seien, ärztliche Behandlungen zu Lasten der Krankenversicherung
durchzuführen, in dieser absoluten Form unzutreffend. Bereits unter
dem bis Ende 1995 gültig gewesenen Bundesgesetz über die Kranken-
und Unfallversicherung (KUVG) waren Zahnärzte und Zahnärztinnen gemäss
konstanter Rechtsprechung für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle,
die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinn sind und die trotzdem
fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen
werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (BGE 105 V 300, 102
V 1, 100 V 70, 98 V 69; RKUV 1986 Nr. K 684 S. 285). In Bezug auf
diese ärztlichen Behandlungen durch Zahnärzte und Zahnärztinnen hat
sich mit Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes per
1. Januar 1996 nichts geändert. Die Neuerung bezüglich Leistungen
der Zahnärzte und Zahnärztinnen lag darin, dass inskünftig auch
zahnärztliche Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden (Botschaft des
Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November
1991, BBl 1992 I 165). Dies beinhaltete eine Ausweitung der von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Leistungen
(vgl. Protokoll der Sitzung der Kommission für soziale Sicherheit und
Gesundheit [SGK] des Nationalrates vom 1. April 1993, S. 35). Da das
KVG unter bestimmten Voraussetzungen auch eine Leistungspflicht für
zahnärztliche Behandlungen eingeführt hatte, musste es in diesem Bereich
folgerichtig die Zahnärzte und Zahnärztinnen als Leistungserbringer und
Leistungserbringerinnen den Ärzten und Ärztinnen gleichstellen. Diese
in Art. 36 Abs. 3 KVG vorgenommene Regelung bezieht sich gemäss klarem
Wortlaut nur auf zahnärztliche Leistungen. Keineswegs darf daraus - wie
dies die Beschwerdeführerin offensichtlich tut - ein Umkehrschluss in
Bezug auf ärztliche Leistungen gezogen werden (a.M.: GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, Rz. 239). Soweit demnach Zahnärzte und
Zahnärztinnen ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle im oben erwähnten
Sinn vornehmen oder daran teilnehmen, sind sie auch unter Geltung des
KVG als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt.
Erwägung 7
7.- Im vorliegenden Fall ist der Versicherten ein Fibrom, dessen
Krankheitswert unbestritten ist, aus dem linken Planum buccale entfernt
worden. Ebenso unbestrittenermassen handelt es sich um eine tumorähnliche
Veränderung, wie sie in Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV aufgeführt ist. Als
schwere Erkrankung des Kausystems hat sie indessen nicht zu einer Ursache
für eine zahnärztliche Behandlung am Zahn oder am Parodont (BGE 120 V 195
Erw. 2c) geführt. Die Entfernung des Fibroms durch Dr. med. dent. D. ist
eine ärztliche Behandlung einer Krankheit in der Mundhöhle im Sinne von
Erw. 5 und 6 hievor. Die entsprechenden Kosten sind vom Krankenversicherer
nach Massgabe des Art. 25 KVG zu übernehmen. Dasselbe gilt für die
dazugehörenden Laborkosten. Das kantonale Gericht hat zu Recht darauf
hingewiesen, dass bei der eingereichten Rechnung vom 19. Januar 1999
zu prüfen ist, in welchem Umfang Dr. med. dent. D. nach Privattarif
abgerechnet hat und inwieweit sie im Obligatoriumsbereich übernommen
werden kann.
Im Ergebnis, jedoch mit anderer Begründung, ist demzufolge
der vorinstanzliche Entscheid zu bestätigen, und die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen.