BGE 127 V 88
127 V 88
13. Extrait de l'arrêt du 11 mai 2001 dans la cause M. contre Helsana
Assurances SA et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 72 KVG: Maximale Entschädigungsdauer bei gleichzeitiger
Taggeldreduktion wegen Überversicherung und bloss teilweiser
Arbeitsunfähigkeit. In solchen Fällen ist die Entschädigungsdauer bis
zu dem Zeitpunkt zu verlängern, in welchem die versicherte Person den
Taggeldbetrag erhalten hat, auf den sie ohne Überversicherung beim
gegebenen Arbeitsunfähigkeitsgrad in 720 Tagen Anspruch gehabt hätte.
Sachverhalt
A.- M. travaillait au service de la société X. A ce titre, elle
était affiliée à la caisse-maladie Helvetia (devenue depuis lors Helsana
Assurances SA; ci-après: la caisse) dans le cadre d'un contrat collectif
prévoyant notamment le versement d'une indemnité journalière en cas
d'incapacité de travail. Souffrant de cervico-dorso-lombalgies, ainsi
que d'un état anxio-dépressif, elle a bénéficié, à partir du 18 décembre
1992, de l'indemnité journalière assurée, en raison d'une incapacité de
travail de 50 pour cent, sauf pendant la période du 19 au 24 novembre 1993,
durant laquelle l'incapacité fut totale.
Par décision du 26 novembre 1993, la caisse de compensation Y lui
a alloué une demi-rente d'invalidité, de 715 francs par mois, à partir
du 1er juin 1993. Depuis la même date, l'institution de prévoyance de
l'employeur lui verse également une demi-rente d'invalidité, dont le
montant s'élevait initialement à 313 fr. 70 par mois.
Par lettre du 10 novembre 1993, la caisse a fait savoir à son assurée
qu'elle réduisait ses prestations, pour cause de surindemnisation,
avec effet au 1er juin 1993. Dans son calcul, la caisse tenait compte
du montant de la rente de l'assurance-invalidité, ainsi que du salaire
versé par l'employeur pour une activité à mi-temps.
B.- Ultérieurement, par lettre du 5 mars 1998, la caisse a informé
l'assurée que son droit à l'indemnité journalière avait pris fin le 31
décembre 1997. Elle a confirmé sa position par une décision du 23 juin
1998, puis par une décision sur opposition du 6 novembre 1998.
Elle a considéré que les prestations ne pouvaient en principe pas
être versées pour une durée supérieure à 720 jours. Cependant, comme
elles avaient été réduites, l'indemnisation devait se prolonger jusqu'au
31 décembre 1997 au plus tard, soit deux ans après l'entrée en vigueur de
la LAMal, conformément aux dispositions transitoires de cette loi. A cette
date l'assurée avait reçu plus de la moitié du "capital assuré" de 82'302
fr. 50, soit au total un montant supérieur à la somme des indemnités
journalières dues pendant 720 jours pour une incapacité de travail de
50 pour cent. Pour cette raison, elle n'avait plus de prétention à faire
valoir à l'égard de la caisse. Celle-ci informait par ailleurs l'assurée
que la couverture d'assurance était maintenue pour une capacité résiduelle
de travail de 50 pour cent.
C.- Par jugement du 30 juin 1999, le Tribunal des assurances du canton
de Vaud a rejeté le recours formé contre cette décision par M.
D.- M. interjette un recours de droit administratif dans lequel elle
conclut à la réforme du jugement attaqué et au paiement par la caisse
de ses prestations "jusqu'à épuisement des 720 indemnités journalières
complètes". Subsidiairement, elle conclut à l'annulation de ce jugement
et au renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour nouvelle décision.
La caisse conclut au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral des
assurances sociales, il ne s'est pas déterminé à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 1
1.- a) Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit à l'indemnité journalière
prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au
moins de moitié (première phrase). Les indemnités journalières doivent
être versées pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours
dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité
partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence
est versée pendant la durée prévue au troisième alinéa; la couverture
d'assurance est maintenue pour la capacité résiduelle de travail (art. 72
al. 4 LAMal). Lorsque l'indemnité journalière est réduite pour cause de
surindemnisation selon l'art. 78 al. 2 LAMal, la personne atteinte d'une
incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières
complètes; les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières
sont prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal).
b) La LAMA posait le principe selon lequel l'assurance ne devait pas
être une source de gain pour les assurés. Par conséquent, lorsque l'assuré
touchait des prestations émanant d'autres assureurs, les caisses-maladie
réduisaient les indemnités journalières dues (cf. art. 26 LAMA).
Lorsque l'indemnité journalière était réduite selon l'art. 26 LAMA,
l'art. 12bis al. 4 LAMA prévoyait l'augmentation de la durée des jours
d'indemnisation. Ainsi, à une réduction de 50 pour cent de l'indemnité
devait correspondre une durée de versement de 1440 jours compris
dans une période de 1800 jours consécutifs, le calcul étant effectué
rétrospectivement, à partir du jour où l'indemnité avait été accordée
pour la dernière fois (ATF 125 V 109 consid. 2b; BORELLA, L'affiliation
à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Genève 1993, p. 330 sv.). Il
s'agissait, en d'autres termes, de garantir aux assurés le paiement de
l'équivalent de 720 indemnités pleines et entières.
Ces principes étaient également applicables en cas de réduction de
l'indemnité journalière pour cause d'incapacité de travail partielle
(ATF 98 V 84 consid. 3b; RAMA 1989 no K 823 p. 394 consid. 3).
c) Dans son projet relatif à la LAMal, le Conseil fédéral
abandonnait purement et simplement ce système légal et jurisprudentiel
de prolongation de la durée d'indemnisation en cas de réduction de
l'indemnité journalière. L'art. 64 al. 3 du projet prévoyait en effet que
les indemnités journalières devaient être versées, pour une ou plusieurs
maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours; le
projet ne contenait pas de disposition analogue à l'art. 12bis al. 4 LAMA
(message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991,
FF 1992 I 183 sv. et 266; voir aussi DUC, Quelques réflexions relatives
à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMal, in: RSAS 1998
p. 261).
Au cours des débats parlementaires, les Chambres fédérales,
sur proposition de la commission du Conseil national, ont cependant
réintroduit la possibilité d'une telle prolongation, conformément à la
pratique antérieure, mais seulement en cas de réduction de l'indemnité pour
cause de surindemnisation, ce qui a conduit à l'adoption de l'art. 72 al. 5
LAMal (Bull.off. CN 1993 p. 1894 et Bull.off. CE 1993 p. 1094). L'idée à la
base de cette disposition est que l'assuré ne perde pas, en raison d'une
surindemnisation, le bénéfice des prestations de l'assurance-maladie qui
lui sont acquises par le versement de ses primes; l'assureur ne saurait
tirer un avantage du fait que l'assuré bénéficie de prestations d'autres
assureurs (procès-verbal de la Commission de la sécurité sociale et de
la santé publique [CSSS] du Conseil national, séance du 8 juillet 1993).
En revanche, quand l'indemnité est réduite en raison de l'incapacité
partielle de travail, la durée d'indemnisation est limitée à 720 jours
pour une période de 900 jours (art. 72 al. 3 et 4 LAMal). Les jours
d'incapacité partielle valent comme des jours entiers d'indemnisation. Mais
pour compenser le fait que l'assuré ne reçoit pas, le cas échéant, 720
indemnités journalières complètes, le législateur a prévu - ce qui est
une innovation par rapport à l'ancien droit (cf. ATF 125 V 110 consid. 3
in fine) - que la couverture d'assurance devait être maintenue pour la
capacité de travail résiduelle (art. 72 al. 4 in fine LAMal; voir à ce
sujet GEBHARD EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach
KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 527 sv.).
d) Au sujet de la durée maximale d'indemnisation, la LAMal ne fournit
pas de réponse immédiate à la question qui se pose quand l'indemnité est -
comme en l'espèce - réduite à la fois pour cause de surindemnisation et
d'incapacité partielle de travail. Il s'agit donc de rechercher quelle
est la relation réciproque entre les alinéas 4 et 5 de l'art. 72 LAMal.
La loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre. Si le texte
n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont
possibles, il convient de rechercher quelle est la véritable portée de la
norme, en la dégageant de tous les éléments à considérer, soit notamment
des travaux préparatoires, du but de la règle, de son esprit, ainsi que des
valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec d'autres
dispositions légales (ATF 126 II 80 consid. 6d, 126 III 104 consid. 2c,
126 V 58 consid. 3, 105 consid. 3 et les références).
Selon EUGSTER (loc.cit., p. 530 sv.), en cas d'incapacité de
travail de 50 pour cent, l'indemnité journalière réduite pour cause
de surindemnisation doit être allouée aussi longtemps que l'assuré
n'a pas obtenu l'équivalent de 720 demi-indemnités journalières
(voir aussi, du même auteur: Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 379). Les premiers
juges se prononcent dans le même sens: ils considèrent que par "indemnités
journalières complètes" selon l'art. 72 al. 5 LAMal, il faut entendre non
seulement l'indemnité qui correspond à une incapacité de travail totale,
mais aussi celle due en cas d'incapacité de travail partielle au sens de
l'alinéa 4 et non réduite pour cause de surindemnisation.
L'opinion exprimée par cet auteur et par le tribunal des assurances
mérite d'être confirmée. Les art. 72 al. 4 et 72 al. 5 LAMal sont
des règles de rang identique qui ont été adoptées en même temps. Ni le
texte ni la systématique de la loi ne permettent de considérer que l'une
d'entre elles devrait l'emporter sur l'autre. On l'a vu, par l'adoption
de l'art. 72 al. 5 LAMal, le législateur a voulu établir une certaine
équivalence entre les primes versées et le droit aux prestations. Sous
peine de contredire cette volonté clairement affirmée, on ne saurait
admettre, quand l'indemnité journalière est réduite pour cause de
surindemnisation et d'incapacité partielle de travail, que le droit
aux prestations est limité à 720 jours conformément à l'art. 72 al. 4
LAMal. A l'inverse, il n'y a pas plus de motif d'accorder la priorité à
l'alinéa 5 en reconnaissant à l'assuré, dans le même cas de figure, le
droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes. Dès lors,
si l'on veut concilier l'intention du législateur avec le texte de la loi,
la seule solution qui s'impose consiste en une application combinée des
dispositions légales en cause. La durée de l'indemnisation doit ainsi être
prolongée jusqu'au moment où l'assuré a reçu l'équivalent des indemnités
journalières auxquelles il aurait eu droit durant la période de 720 jours,
en fonction du taux de l'incapacité partielle de travail et à défaut
de surindemnisation.
Erwägung 2
2.- Sous réserve de certaines dispositions inapplicables en
l'espèce, la LAMal est entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (art. 1er de
l'ordonnance concernant l'entrée en vigueur et l'introduction de la LAMal;
RS 832.101). Selon l'art. 103 al. 2 LAMal, les indemnités journalières
dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente
loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès
de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au
plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des
prestations. Cette norme transitoire vise précisément les situations de
l'ancien droit dans lesquelles la durée des jours d'indemnisation était
augmentée en application de l'art. 12bis al. 4 LAMA (message précité,
p. 196 sv.).
En l'espèce, la caisse a alloué à la recourante des indemnités
journalières à partir du 18 décembre 1992. Jusqu'au 31 décembre 1997,
le versement de ces indemnités était soumis à la LAMA. Aussi bien la
recourante a-t-elle perçu pour cette période des indemnités pendant 1840
jours, pour un montant total de 56'059 francs.
A partir du 1er janvier 1998, à l'expiration de la période transitoire
de deux ans, le versement des indemnités était régi par le nouveau droit
(103 al. 2 LAMal). Dès ce moment, la recourante ne pouvait donc prétendre
une prolongation du versement des indemnités que si elle n'avait pas
perçu l'équivalent de 720 indemnités calculées en fonction de son taux
d'incapacité de travail et abstraction faite de toute surindemnisation.
Selon un décompte non contesté de la caisse, le montant correspondant
à 720 indemnités journalières complètes ("capital assuré") représente
82'302 fr. 50. L'indemnité journalière entière s'élève ainsi à 114 fr. 30
(82'302 fr. 50 : 720) et la demi-indemnité à 57 fr. 15. Au cours des 720
premiers jours d'indemnisation, l'incapacité de travail a été de 50 pour
cent durant 714 jours et de 100 pour cent durant six jours (du 19 au 24
novembre 1993). 714 jours d'indemnisation à 57 fr. 15 représentent 40'805
fr. 10. A cela s'ajoutent six jours d'indemnisation à 114 fr. 30, soit 685
fr. 80. Au total, les indemnités qui étaient dues pour la période de 720
jours, s'il n'y avait pas eu surindemnisation, se seraient élevées à 41'490
fr. 90. Au 31 décembre 1997, la caisse avait versé un montant supérieur
(56'059 francs), de sorte que la prétention de la recourante tendant au
versement d'indemnités journalières supplémentaires n'est pas fondée.