BGE 127 V 439
127 V 439
63. Arrêt du 19 octobre 2001 dans la cause ASSURA, Assurance maladie et
accident contre A. et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
Regeste
Art. 164 OR; Art. 42 Abs. 1 KVG: Forderungsabtretung. Die Forderung
eines Versicherten auf Kostenvergütung durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung kann gültig an einen Leistungserbringer
(im konkreten Fall an einen Apotheker) abgetreten werden. Eine solche
Abtretung ist, selbst wenn sie gegen den Willen des Versicherers erfolgt,
nicht unvereinbar mit dem System des Tiers garant.
Sachverhalt
A.- B. est assuré pour les soins médicaux et pharmaceutiques en cas
de maladie et d'accident auprès de la caisse-maladie ASSURA, avec une
franchise annuelle de 600 francs. Sur la base d'une ordonnance du Centre
pluridisciplinaire d'oncologie du Centre hospitalier X, du 16 décembre
1999, la pharmacie C., lui a délivré, en date du 22 décembre 1999, le
médicament Z., tout en lui faisant signer une cession de créance de 1338
fr. 45 envers la caisse-maladie précitée.
A., propriétaire de la pharmacie C., a notifié la cession le 23
décembre 1999 à ASSURA, en l'invitant à lui verser le montant de 1204
fr. 60 selon facture du même jour, à savoir 1338 fr. 45 moins un "rabais"
de 10 pour cent (en réalité la quote-part correspondant à la participation
obligatoire de l'assuré aux coûts), soit 1177 fr. 53 plus la TVA au taux
de 2,3 pour cent.
Par lettre du 11 janvier 2000, ASSURA a refusé de donner suite à
cette demande au motif que la cession à un fournisseur de prestations de
la créance d'un assuré contre un assureur-maladie contrevenait au système
légal du tiers garant, d'après lequel, sauf convention contraire, c'est
l'assuré et non l'assureur qui est débiteur du fournisseur de prestations.
Le 11 janvier 2000 également, A. a invité la caisse-maladie à lui
verser la somme de 80 fr. 25 pour divers médicaments délivrés à B., en
invoquant une cession de créance signée le même jour par ce dernier. Cette
prétention n'a toutefois pas eu de suite car le montant en question
était inférieur à la franchise de 600 francs à la charge de l'assuré pour
l'année 2000.
Le 14 janvier 2000, ASSURA a versé à son assuré la somme de 1338 fr. 45
pour les médicaments délivrés par la pharmacie C. le 22 décembre 1999.
B.- Le 23 mars 2000 A. a ouvert action devant le Tribunal arbitral
des assurances du canton de Vaud en concluant à la condamnation d'ASSURA
à lui verser la somme de 1204 fr. 60 avec intérêt à 5 pour cent l'an dès
l'introduction de la demande.
Par jugement du 2 novembre 2000 le Tribunal arbitral a reconnu la
validité de la cession de créance litigieuse, condamné ASSURA à verser au
demandeur la somme de 1204 fr. 60 avec intérêts à 5 pour cent l'an dès
le 19 avril 2000 et mis les frais de la procédure arbitrale à la charge
de la défenderesse.
C.- ASSURA interjette recours de droit administratif et demande
au Tribunal fédéral des assurances d'annuler le jugement cantonal, de
"confirmer la non-validité" de la cession de créance en cause et de
"confirmer" qu'elle s'est valablement libérée du paiement de la prestation
relative à la prise en charge du médicament Z. en versant la somme de
1338 fr. 45 en mains de l'assuré B. Subsidiairement, elle conclut à
l'annulation du jugement dans la mesure où elle est condamnée à verser
un intérêt moratoire à 5 pour cent l'an à A.
A. conclut, avec dépens, au rejet des conclusions principales et s'en
remet à justice concernant la conclusion subsidiaire. B. ne s'est pas
déterminé sur le recours. Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances
sociales (OFAS) se rallie au point de vue de la caisse recourante.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Les premiers juges ont suivi l'opinion de DUC d'après laquelle
l'absence de toute réglementation légale relative à la cession du droit
aux prestations dans l'assurance-maladie obligatoire, contrairement à ce
qui est le cas dans d'autres lois d'assurance sociale (cf. art. 20 al. 1
LAVS, art. 50 al. 1 LAI, 12 LPC, 2 al. 1 LAPG, 12 al. 1 LAM, 50 al. 1 LAA,
94 al. 1 LACI et 39 al. 1 LPP), constitue une lacune authentique qu'il
appartient au juge de combler selon les principes généraux applicables
au comblement des lacunes par voie prétorienne
(DUC, Cession, saisie et garantie d'un emploi conforme à leur but des
prestations dans l'assurance obligatoire des soins dans la LAMal, in: RSAS
2000 p. 447 ss). Se fondant sur l'art. 164 al. 1 CO et la jurisprudence
en la matière, ils sont parvenus à la conclusion qu'en l'occurrence la
cession n'était pas contraire à la loi et, en particulier, ne portait
aucun préjudice à la caisse défenderesse. Cette dernière ayant été dûment
informée, le 23 décembre 1999, de la cession intervenue en faveur du
demandeur, elle ne pouvait plus se libérer en payant à l'assuré, après
cette date, la somme due au pharmacien (art. 167 CO). Le tribunal arbitral
a, en conséquence, condamné la défenderesse à payer au demandeur la somme
de 1204 fr. 60 plus intérêt à 5 pour cent l'an dès le 19 avril 2000,
soit le lendemain de la notification de la demande à la défenderesse.
b) Par un premier moyen, la défenderesse et recourante soutient que
la cession de créance au sens des art. 164 ss CO est incompatible avec
le système du tiers garant prévu à l'art. 42 al. 1 LAMal. Aux termes de
cette disposition, sauf convention contraire entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération
envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit
d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En l'espèce,
il est constant que la recourante n'a pas adhéré à la convention conclue
entre la Société suisse des pharmaciens (SSPH) et le Concordat des
assureurs-maladie (CAMS) qui instaure le système du tiers payant pour
les factures de pharmacie à la charge de l'assurance obligatoire des
soins. Aussi reproche-t-elle au demandeur de chercher à contourner la
loi en faisant signer à ses clients assurés auprès d'elle une cession de
créance qui lui permet, de facto, de bénéficier du régime du tiers payant,
alors que, pour des raisons de principe aussi bien que d'organisation,
elle refuse d'appliquer ce système.
c) Pour sa part, le demandeur et intimé soutient, en bref, que
le procédé consistant à se faire céder la créance qu'un assuré possède
contre son assureur-maladie en vertu de la LAMal n'est en rien contraire
au système du tiers garant et ne contrevient pas à l'un des buts principaux
de cette loi "qui est de garantir un emploi des prestations conformément à
leurs buts". Non seulement l'assureur-maladie ne supporte aucun risque,
mais il bénéficie de l'intervention du fournisseur de prestations qui
lui simplifie la tâche, notamment en regroupant les cessions concernant
un même assureur.
Erwägung 2
2.- Aux termes de l'art. 164 al. 1 CO, le créancier peut céder son
droit à un tiers sans le consentement du débiteur, à moins que la
cession ne soit interdite par la loi, la convention ou la nature de
l'affaire. En principe, la cession d'une prétention incessible n'est pas
valable et demeure sans effet. En particulier, si l'incessibilité résulte
d'une interdiction légale, la cession est illicite et, conformément
à l'art. 20 CO, nulle; en pareil cas, le juge doit prendre d'office en
considération l'invalidité de la cession (ATF 123 III 62 consid. 3b et
les références).
a) Le principe est celui de la cessibilité. La convention peut
l'interdire. Pareillement la loi ou la nature de l'affaire, c'est-à-dire
l'ordre juridique défini par la loi ou dégagé par la jurisprudence
(PIERRE ENGEL, Traité des obligations en droit suisse, 2ème édition, Berne
1997, p. 875). En l'espèce, la recourante n'invoque aucune convention
par laquelle l'assuré B. se serait engagé à ne pas céder sa créance en
remboursement des frais de traitement médico-pharmaceutique découlant de
l'assurance obligatoire des soins. Certes, elle allègue que chaque personne
concluant une police d'assurance auprès d'elle est informée du fait que
la caisse n'a pas signé la convention conclue entre la SSPH et le CAMS
et sait, par conséquent, que lors de l'achat d'un médicament, l'assuré
doit s'acquitter du montant en mains du pharmacien et adresser, ensuite,
à ASSURA l'ordonnance médicale accompagnée de la quittance d'achat afin
de bénéficier de la prestation légale. Point n'est besoin, toutefois,
d'examiner si cette information a été donnée - et sous quelle forme -
à l'assuré dans le cas d'espèce. De toute manière, une information
unilatérale de la part de l'assureur-maladie (cf. l'art. 16 LAMal) ne
saurait tenir lieu de convention d'incessibilité au sens de l'art. 164
al. 1 CO. Celle-ci suppose, en effet, une déclaration de volonté des
deux parties (EUGEN SPIRIG, Commentaire zurichois, Die Abtretung von
Forderungen und die Schuldübernahme, 3ème édition, Zurich 1993, n. 150 ad
art. 164 CO). Or, il n'existe en l'occurrence aucune déclaration de cette
sorte de la part de l'assuré B. et l'on ne saurait non plus considérer
que celui-ci a accepté la clause d'incessibilité par actes concluants
(cf. ENGEL, op.cit., p. 877).
b) La loi, on l'a vu, ne contient aucune clause d'incessibilité -
totale ou partielle - des prestations d'assurance, au contraire des autres
lois fédérales d'assurance sociale (supra consid. 1a). On doit donc se
demander s'il s'agit d'une lacune authentique.
Une véritable ou authentique lacune (lacune proprement dite) suppose
que le législateur s'est abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler
et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la
loi. Si le législateur a renoncé volontairement à codifier
une situation qui n'appelait pas nécessairement une intervention de sa
part, son inaction équivaut à un silence qualifié. Quant à la lacune
improprement dite, elle se caractérise par le fait que la loi offre
certes une réponse mais que celle-ci est insatisfaisante. D'après
la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle
l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon
la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à
moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit
constitutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution
(ATF 125 III 427 consid. 3a et les arrêts cités; cf. aussi ATF 127 V 41
consid. 4b/cc et 124 V 348 consid. 3b/aa).
Contrairement à ce que soutient DUC, la LAMal ne souffre sur ce
point d'aucune lacune. On ne voit pas, en effet, pourquoi il aurait été
nécessaire de régler cette question dans la LAMal alors que la cession
de créance fait l'objet d'une réglementation détaillée en droit des
obligations. Si l'art. 164 al. 1 CO, comme on l'a vu, présume la
cessibilité des créances, tout en réservant l'interdiction légale
de celle-ci, cela signifie que l'absence, dans la loi, d'une telle
interdiction doit être interprétée en faveur de la cessibilité et non
l'inverse. Dans le cas de la LAMal, il ne peut donc s'agir que d'un silence
qualifié du législateur et nullement d'une lacune qu'il incomberait au
juge de combler. Au demeurant, comme l'intimé le souligne avec raison,
le législateur s'est exprimé à ce sujet lors des travaux préparatoires de
la nouvelle loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales (LPGA), du 6 octobre 2000 (FF 2000 4657). Si, en effet, l'art. 22
al. 1 LPGA prévoit l'incessibilité du droit aux prestations et la nullité
de toute cession ou mise en gage, une dérogation est expressément prévue
pour le droit de l'assurance-maladie sous la forme de l'adjonction d'une
troisième phrase à l'art. 42 al. 1 LAMal, ainsi rédigée: "En dérogation
à l'art. 22 al. 1 LPGA, ce droit [d'être remboursé par son assureur]
peut être cédé au fournisseur de prestations." (FF 2000 4703). Or,
le commentaire de cette nouvelle disposition par la commission de
la sécurité sociale et de la santé du Conseil national, qui en est
l'auteur, est on ne peut plus clair: dans son rapport du 26 mars 1999,
la commission relève que la clause d'incessibilité des prestations serait
"entièrement nouvelle pour l'assurance-maladie" et qu'elle "signifierait
que le patient ne pourrait plus céder au médecin ses prétentions vis-à-vis
de l'assurance-maladie. C'est pourquoi, poursuit elle, une dérogation
à l'interdiction de cession est introduite dans l'art. 42 al. 1 LAMal,
en faveur des fournisseurs de prestations en général." (FF 1999 4218).
Il reste donc à se demander si la nature de l'affaire fait obstacle
à la cession de la créance de l'assuré au fournisseur de prestations.
Selon la jurisprudence, la nature de l'affaire fait obstacle à
la cession lorsque la créance est intimement liée à la personne du
créancier. Le transfert modifierait alors le genre, l'objet ou le but de
l'obligation (ATF 109 II 445 et les références; ENGEL, op.cit., p. 878 ss;
SPIRIG, op.cit., n. 160 ss ad art. 164 CO). Tel n'est manifestement pas
le cas s'agissant de la créance en remboursement des frais encourus par
un assuré. Il suffit, pour s'en convaincre, de se reporter aux exemples
mentionnés par la jurisprudence et la doctrine précitées.
c) Cependant, l'argument principal de la recourante consiste à
soutenir, au moins de manière implicite, que la cession litigieuse
est nulle parce qu'elle vise à éluder la loi, en l'occurrence le
système du tiers garant tel qu'il est défini à l'art. 42 al. 1 LAMal
(supra consid. 1b). Et cela d'autant plus que l'intimé paraît recourir
systématiquement à ce procédé lorsqu'il sert des clients qui sont assurés
auprès d'elle, alors qu'il sait qu'elle n'a pas adhéré à la convention qui
lie la SSPH et le CAMS et qu'elle se refuse à pratiquer, dans ce cadre,
le système du tiers payant.
Selon la jurisprudence, la cession est nulle si elle tombe sous le
coup d'une interdiction légale; tel est le cas lorsqu'elle constitue une
fraude à la loi, c'est-à-dire que le but poursuivi par la cession est
contraire au droit (ATF 123 III 63 consid. 4c). Or, c'est précisément
le grief que la recourante adresse à l'intimé, bien qu'elle vise en
réalité l'assuré B. Une opinion semblable est défendue par GEBHARD EUGSTER
(Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, p. 115, note de bas de page 504), ainsi que par
l'OFAS dans une lettre adressée à la recourante le 4 décembre 2000 et
dans son préavis sur le recours. En revanche, DUC ne considère pas que la
cession du droit au remboursement des prestations, même contre le gré de
l'assureur, soit contraire au système du tiers garant (loc.cit., p. 450).
Seule cette dernière opinion est conforme au droit. En effet, la
cession d'une créance ou d'une prétention est un acte de disposition
par lequel le cessionnaire devient créancier à la place du cédant. Ses
effets entre les parties dépendent du contrat de base qui a donné lieu à
la cession. Le transfert de la créance peut constituer l'exécution d'un
contrat de vente ou une dation à titre de paiement, en vue du paiement ou
de la prestation d'une sûreté, ou encore à titre fiduciaire en vue d'un
encaissement. Si le titulaire d'une créance cède celle-ci afin d'exécuter
sa propre obligation, on se trouve en présence d'une
cession en vue du paiement et non à titre de paiement (art. 172 CO). Ceci
découle de la règle générale selon laquelle, en matière d'actes juridiques
dits libératoires, le fardeau de la preuve incombe à la partie qui allègue
que sa prestation tient lieu d'exécution (ATF 118 II 145 consid. 1b). Or,
une cession en vue de paiement ne modifie pas le principe sur lequel
repose le système du tiers garant, à savoir que c'est l'assuré qui est
le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. En
effet, le cessionnaire (ici le fournisseur de prestations) n'est obligé
d'imputer sur sa créance contre le cédant (ici l'assuré) que ce qu'il
reçoit effectivement du débiteur cédé (ici l'assureur-maladie) ou ce qu'il
aurait reçu s'il avait agi à temps avec le soin voulu. Il est en droit
de déduire les frais de recouvrement. Le cédant est donc garant de la
solvabilité du débiteur cédé puisqu'il n'est libéré qu'à concurrence de
ce que le cessionnaire recouvre ou aurait pu recouvrer (ENGEL, op.cit.,
p. 893; SPIRIG, op.cit., n. 8 ss ad art. 172 CO). En d'autres termes,
la volonté du législateur de responsabiliser l'assuré en le rendant
conscient du coût des frais de traitement, généralement invoquée comme
principal argument à l'appui du système du tiers garant (cf. le message
du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie, du
6 novembre 1991, en particulier le commentaire de l'art. 36 du projet,
devenu l'art. 42 de la loi [FF 1992 I 152], ainsi que les déclarations du
rapporteur Huber lors de la séance du Conseil des Etats du 17 décembre
1992 [Bull. off. CE 1309] et le débat qui a eu lieu le 6 octobre 1993
au Conseil national [Bull. off. CN 1857 ss]) est respectée dans ce cas
aussi. On ne saurait dès lors considérer que la cession signée le 22
décembre 1999 par B. en vue du paiement de sa dette envers l'intimé est
nulle parce que constitutive d'une fraude à la loi. Sur ce premier moyen,
le recours d'ASSURA se révèle infondé.
Erwägung 3
3.- La recourante demande au Tribunal fédéral des assurances de
confirmer qu'elle s'est valablement libérée du paiement de la prestation
relative à la prise en charge du médicament délivré à l'assuré en versant
à ce dernier, par décompte du 14 janvier 2000, la somme de 1338 fr. 45.
Comme l'enseigne la doctrine, la situation juridique du débiteur quant
au paiement dépend de sa connaissance ou de son ignorance de la cession. Il
est libéré s'il paie de bonne foi au cédant avant que la cession ne lui
soit notifiée. Le moyen de rendre le débiteur sachant du transfert est de
l'en aviser. L'avis émane du cédant ou du cessionnaire ou de toute autre
personne ayant qualité pour agir au nom de l'un d'eux. Acte non formel,
il peut être écrit ou oral; sujet à réception,
il produit ses effets dès qu'il parvient dans la sphère d'influence du
débiteur. Il n'est pas une condition de la validité de la cession qu'il
ne pallie d'ailleurs pas, même s'il est fait par écrit. L'effet de la
communication est purement négatif: il empêche le débiteur de se libérer
valablement en main du cédant (art. 167 CO). A défaut d'un tel avis ou
en cas d'ignorance de bonne foi de la cession, le débiteur est libéré
s'il paie au cédant ou, en cas de cessions multiples, entre les mains
d'un cessionnaire auquel un autre aurait le droit d'être préféré (ENGEL,
op.cit., p. 883).
En l'espèce, la recourante a été dûment avisée de la cession par
l'intimé le 23 décembre 1999, ce qu'elle ne conteste pas. Dès lors,
en remboursant, après cette date, la facture de pharmacie directement à
l'assuré, elle ne s'est pas libérée valablement à l'égard du cessionnaire
et s'est exposée à payer deux fois le montant de cette facture, sous
réserve d'une action en enrichissement illégitime contre B. (ENGEL,
op.cit., p. 884; SPIRIG, op.cit., n. 42 ad art. 167 CO).
Sur ce point également, le recours est infondé.
Erwägung 4
4.- Dans un dernier moyen, la recourante fait grief aux premiers juges
de l'avoir condamnée à payer à l'intimé un intérêt à 5 pour cent l'an
dès le 19 avril 2000 alors que, soutient-elle, les conditions mises par
la jurisprudence au versement d'intérêts moratoires ne sont pas remplies
en l'espèce.
Dans le domaine du droit des assurances sociales, le Tribunal
fédéral des assurances considère depuis longtemps déjà qu'il n'y a
en principe pas place pour des intérêts moratoires, dans la mesure
où ils ne sont pas prévus par la législation. La principale raison de
l'exclusion de la dette d'intérêts dans ce domaine réside dans le rôle
dévolu à l'administration. Celle-ci se présente comme détentrice de la
puissance publique chargée d'instruire, parfois longuement, les demandes
de prestations émanant des particuliers et de leur appliquer le droit de
manière objective. Lui imposer systématiquement des intérêts moratoires
reviendrait à la pénaliser pour avoir accompli son devoir avec soin. Quant
à l'assuré, la règle de l'égalité des parties commande de le dispenser
lui aussi du paiement d'intérêts de retard lorsqu'il a défendu ce qu'il
estimait être son droit. De manière générale, on peut dire qu'il faut
laisser l'administration exercer ses fonctions et l'assuré défendre ses
droits sans craindre de devoir verser des intérêts moratoires. On ne
saurait cependant laisser sans aucune sanction des manoeuvres illicites ou
purement dilatoires. L'octroi d'intérêts de retard, dans ces hypothèses,
se justifie même dans le domaine des assurances sociales, mais il ne doit
intervenir qu'avec retenue. Il a ainsi été considéré qu'il n'y avait
pas lieu d'admettre une obligation générale de verser des intérêts dans
des groupes de cas et que seules des situations particulières pouvaient,
à titre exceptionnel, donner lieu à un tel résultat, quand le sentiment
du droit est heurté de manière particulière (ATF 119 V 81 ss consid. 3
et 4 et les arrêts cités).
Cette jurisprudence a été récemment confirmée par la Cour de céans,
après un examen attentif des critiques qu'elle a suscitées en doctrine
(RAMA 2000 no U 360 p. 35 consid. 3c). Il en résulte qu'en l'espèce les
conditions très restrictives auxquelles est subordonnée la condamnation du
débiteur des prestations d'assurance au versement d'un intérêt moratoire
ne sont pas remplies.
La recourante étant en droit d'opposer à l'intimé les mêmes exceptions
qu'à l'assuré (art. 169 al. 1 CO), le moyen est bien fondé et le jugement
dont est recours doit être annulé dans la mesure où il met des intérêts
à la charge de la défenderesse.
Erwägung 5
5.- (Frais et dépens)