BGE 127 V 43
127 V 43
7. Arrêt du 21 mars 2001 dans la cause Visana contre Association de
l'Hôpital X et Tribunal arbitral du canton du Valais Regeste
Art. 32 Abs. 1, Art. 39 Abs. 1, Art. 49 Abs. 3 und Art. 57 KVG:
Bedingte Befristung der Zahlungszusicherung eines Krankenversicherers
gegenüber einem Spital.
- Zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung und zur Rolle des
Vertrauensarztes eines Krankenversicherers.
- Die Krankenversicherer sind nicht nur berechtigt, sondern auch
verpflichtet, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe ihres Vertrauensarztes -
laufend zu kontrollieren.
- Die Beachtung gewisser Grundregeln durch den Versicherer
vorausgesetzt, bildet eine Beschränkung der Dauer einer Zahlungszusicherung
(auf vorliegend 30 Tage), welche später gestützt auf die vom behandelnden
Arzt erteilten Auskünfte verlängert werden kann, ein angemessenes Mittel
zur Gewährleistung der medizinischen Rechtfertigung eines längeren
Spitalaufenthaltes.
Sachverhalt
A.- A., L. et F. sont assurées auprès de Visana pour l'assurance
obligatoire des soins. Elles ont toutes trois été hospitalisées à l'Hôpital
de G., qui est géré par l'Association de l'Hôpital X. Pour chacune d'entre
elles, la caisse a délivré à cet établissement hospitalier une attestation
par laquelle elle déclarait garantir "les prestations contractuelles de la
division commune du canton de domicile" (garantie de paiement). La durée
de validité de cette garantie était limitée à trente jours. A cet égard,
l'attestation contenait toutefois la réserve suivante:
"Si la durée de l'hospitalisation dépasse la limite indiquée
ci-dessus
(30 jours), le service médical concerné voudra bien adresser à
l'attention
de notre médecin-conseil un rapport circonstancié en vue de justifier
la
prolongation du séjour. A défaut, la facture sera retournée pour
correction".
Il était encore précisé que la déclaration de garantie n'était
pas valable pour les traitements non obligatoires selon la loi sur
l'assurance-maladie, ni pour des patients dont l'état de santé ne nécessite
pas d'hospitalisation.
Dans les trois cas susmentionnés, la durée du séjour à l'Hôpital
de G. a dépassé trente jours. L'hôpital a toutefois refusé de fournir à
l'intention du médecin-conseil de la caisse un rapport destiné à justifier
la prolongation du séjour. En fait, l'établissement refusait, de manière
générale, de fournir un tel rapport aux assureurs-maladie. Il faisait
notamment valoir qu'en limitant systématiquement la durée du traitement,
dès l'admission du patient à l'hôpital, la caisse mettait en doute, de
manière inadmissible, l'application par le fournisseur de prestations du
caractère économique de celles-ci.
Pour chacune des trois assurées prénommées, la caisse n'a pris
en charge que les frais correspondant aux trente premiers jours
d'hospitalisation.
B.- Par écriture du 26 novembre 1999, l'Association de l'Hôpital X
a saisi le Tribunal arbitral du canton du Valais d'une demande tendant
au paiement par la caisse des frais non remboursés par celle-ci pour les
hospitalisations des trois patientes intéressées, soit 32'214 francs pour
A., 7'644 francs pour L. et 5'096 francs pour F.
La défenderesse a conclu au rejet de la demande.
Une tentative de conciliation entre les parties a échoué.
En cours de procédure, la caisse a informé le tribunal qu'elle
avait entièrement réglé les frais d'hospitalisation encourus par L.,
sur proposition de son médecin-conseil, qui avait requis et obtenu
des renseignements médicaux au sujet de cette patiente de la part du
médecin-chef de l'Hôpital de G.
Statuant le 19 avril 2000, le Tribunal cantonal arbitral a admis la
demande et il a condamné la caisse à verser les prestations légales pour
les hospitalisations de A. et de F., soit respectivement 32'214 francs
pour la première et 5'096 francs pour la seconde. (...)
C.- Contre ce jugement, la caisse interjette un recours de droit
administratif en concluant, sous suite de frais et dépens, à ce que les
frais relatifs aux séjours hospitaliers de A. et de F. ne soient pas mis
à sa charge "en l'état actuel". L'Association de l'Hôpital X conclut au
rejet du recours, dans la mesure où il est recevable.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a émis un préavis aux
termes duquel il estime justifiée une limitation par l'assureur-maladie
de la durée de la garantie de prise en charge des prestations en cas
d'hospitalisation, cela sous réserve d'une justification médicale d'une
éventuelle prolongation du séjour.
Les parties ont été invitées à se déterminer sur ce préavis. La caisse
a maintenu ses conclusions, tandis que l'Association de l'Hôpital X ne
s'est pas déterminée.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Selon l'art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs
et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral
(al. 1). Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif
est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est
installé à titre permanent (al. 2). Les jugements rendus par un tribunal
arbitral peuvent être attaqués devant le Tribunal fédéral des assurances
conformément à la loi fédérale d'organisation judiciaire (art. 91 LAMal).
Ni la LAMal ni ses dispositions d'exécution ne définissent plus
précisément ce qu'il faut entendre par litiges entre assureurs et
fournisseurs de prestations. Comme sous le régime de la LAMA (art. 25
al. 1 LAMA), la notion de litige doit être entendue dans un sens large
(ATF 111 V 346 consid. 1b et les références). Il est nécessaire, en
tout cas, que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de
la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale
Sicherheit, ch. 413 ss; ATF 123 V 285 consid. 5; voir aussi, à propos de
l'ancien droit, ATF 121 V 314 consid. 2b, 112 V 310 consid. 3b).
b) En l'espèce, le litige oppose un fournisseur de prestations à un
assureur. Il porte sur le droit de ce dernier - qui intervient en l'espèce
en qualité de tiers payant (art. 42 al. 2 et art. 56 al. 2 LAMal) - de
subordonner la prise en charge des frais d'hospitalisation pour une durée
supérieure à trente jours à la justification médicale par le fournisseur
d'une prolongation de l'hospitalisation. Un tel litige relève donc de la
compétence du tribunal arbitral cantonal, dont le jugement est susceptible
de recours au Tribunal fédéral des assurances.
Erwägung 2
2.- a) Selon les premiers juges, l'obligation et le pouvoir de
contrôle que la loi confère aux assureurs n'impliquent pas la faculté de
limiter d'avance, pour une période déterminée, la prise en charge d'un
traitement. Sinon, le système légal souffrirait d'une contradiction,
car il serait à la source d'un conflit entre l'intérêt du patient à
recevoir des soins aigus aussi longtemps que ce type de traitement
offre des chances d'amélioration de son état de santé et l'intérêt de
l'assureur à réduire au maximum ses charges financières. C'est pourquoi
le contrôle du caractère économique du traitement doit s'effectuer sur
le vu des factures du fournisseur et des informations que ce dernier est
tenu d'apporter après coup, d'office ou sur requête de l'assureur. La loi
institue donc un contrôle a posteriori des coûts du traitement. Un contrôle
préalable par l'assureur serait d'autant moins conforme au système légal
que celui-ci exclut tout rationnement direct des soins. Or, la pratique
de la caisse aboutit à un tel rationnement, puisqu'elle vise à réduire
à trente jours la durée de la garantie de prise en charge des soins et à
subordonner la continuation de cette prise en charge à la production d'un
rapport médical détaillé du médecin traitant de l'assuré, justifiant un
avis favorable du médecin-conseil de l'assureur.
Les premiers juges relèvent par ailleurs que, dans les domaines
qu'il a réglés, le législateur a remplacé le principe de l'autonomie des
assureurs-maladie, qui prévalait sous le régime de la LAMA, par celui de la
légalité. L'assureur-maladie ne peut, dès lors, fixer des règles propres
que dans les matières où la loi lui en donne la compétence. Dans le cas
particulier, la pratique de la caisse ne repose sur aucune base légale,
de sorte que son refus de verser des prestations pour une hospitalisation
qui dépasse trente jours, en l'absence d'un rapport du médecin traitant,
n'est pas conforme à la loi. Aussi bien les premiers juges ont-ils
condamné la recourante à verser à l'intimée les frais de séjour litigieux,
sans toutefois examiner si une prolongation de ces séjours était ou non
justifiée d'un point de vue médical.
b) Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25
à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'exigence
du caractère économique des prestations ressort également de l'art. 56
al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but
du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé
à propos de l'art. 23 LAMA, dont le contenu était analogue, les caisses
sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques
inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres,
moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont
tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement
(FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin,
in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537).
Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et
fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a
aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 125 V
98 consid. 2b et la jurisprudence citée).
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le régime
du nouveau droit (SVR 1999 no KV 6, p. 12 consid. 7 non publié aux ATF
124 V 128).
c) D'autre part, selon l'art. 49 al. 3 LAMal, la rémunération allouée
en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à
l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës au sens
de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, tant
que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement
et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si
cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 LAMal est
applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur
prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-social
(art. 39 al. 3 LAMal), les mêmes prestations que pour un traitement
ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir,
avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire.
L'art. 49 al. 3 LAMal reprend la jurisprudence rendue à propos du
principe d'économie du traitement prescrit à l'art. 23 LAMA (cf. le message
du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6
novembre 1991, FF 1992 I 168; ATF 125 V 179 consid. 1a; voir aussi SPIRA,
Jurisprudence récente en matière d'assurance obligatoire des soins, in:
1366 jours d'application de la LAMal, Colloque de Lausanne [IRAL] 1999,
p. 28).
d) Afin de permettre un contrôle du caractère économique du traitement
et de la qualité des prestations, qui sont deux des objectifs fondamentaux
de la LAMal (voir l'intitulé de la section b de son chapitre 4), celle-ci
attribue un rôle important - et renforcé par rapport à l'ancien droit -
aux médecins-conseils des assureurs pour le contrôle des prestations
et des frais (message précité, p. 172). A ce titre, le médecin-conseil
est un organe d'application de l'assurance-maladie sociale. Son rôle
vise notamment à éviter aux assureurs la prise en charge de mesures
inutiles. Le médecin-conseil est aussi à même d'offrir à l'assuré une
certaine protection contre un éventuel refus injustifié de l'assureur de
verser des prestations (sur le rôle du médecin-conseil, voir: EUGSTER,
op.cit., ch. 62 ss; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 100 ss; HUGO MOSIMANN, Tâches
et position du médecin-conseil dans l'assurance-maladie sociale, in:
Sécurité sociale 1997 p. 92 ss; DUC, La direction du traitement médical
et le contrôle de l'activité médicale par les assureurs sociaux, in:
Aspects du droit médical, Fribourg 1987, p. 203 ss).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions
médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à
l'application de tarifs; il examine en particulier si les conditions d'une
prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il
évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le fournisseur
de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives
(art. 57 al. 5 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent quant à
eux donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour
remplir leur tâche selon le quatrième alinéa (art. 57 al. 6, première
phrase, LAMal).
e) Pour satisfaire aux impératifs du caractère économique et à la
réglementation légale qui, on l'a vu, établit une nette distinction entre
la rémunération d'un traitement et de soins en milieu hospitalier et celle
d'un séjour dans un établissement médico-social, avec des différences
tarifaires considérables entre ces deux sortes de prestations, les
assureurs-maladie n'ont pas seulement le droit, mais sont également tenus,
d'exercer - avec l'assistance de leur médecin-conseil - un contrôle suivi
d'un traitement hospitalier. L'efficacité de ce contrôle postule qu'il
puisse s'exercer préalablement au traitement ou en cours d'hospitalisation,
le médecin traitant pouvant être amené, à la suite d'une intervention
justifiée du médecin-conseil, à prescrire une mesure moins coûteuse que
le maintien du patient en milieu hospitalier.
Un tel contrôle préalable de l'économie du traitement a lieu le plus
souvent quand l'assureur intervient en qualité de tiers payant. Mais
il est aussi concevable dans le système du tiers garant, même si, dans
cette éventualité et pour des raisons pratiques évidentes, un contrôle
s'opérera la plupart du temps a posteriori (DESCHENAUX, loc.cit.,
p. 538). Ainsi, sous le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des
assurances a eu l'occasion de juger, à propos de l'art. 23 LAMA, qu'un
contrôle préalable par le médecin-conseil (dans un cas d'application du
système du tiers garant) était souhaitable, quand il s'agit de procéder
à un traitement médicamenteux coûteux, pour lequel la prescription ou
la remise de médicaments abusive ne peut être exclue (RAMA 1984 no K 566
p. 30 consid. 3b et c).
Il est aussi dans l'intérêt du patient d'être soigné d'une manière
qui réponde aux critères de l'économie, afin que les prestations du
fournisseur soient remboursées par l'assurance-maladie sociale (DUC,
loc.cit., p. 205). Par exemple, dans le cas d'un séjour hospitalier de
longue durée, qui n'est plus justifié par le but du traitement, l'assureur
qui se contenterait d'un contrôle a posteriori ne pourrait qu'entretenir
le patient dans l'idée que ses frais d'hospitalisation seront payés,
alors que l'assureur sera fondé, après coup, à refuser tout ou partie
de ses prestations. Un contrôle préalable, ou en cours de traitement,
permet d'éviter au patient des désagréments sur le plan financier et même,
selon les cas, des difficultés économiques qui pourraient se révéler
insurmontables.
Il ne faut pas perdre de vue, par ailleurs, que le médecin-conseil
n'est pas habilité à traiter lui-même l'assuré ou à donner des
instructions au médecin traitant sur l'application d'un traitement
(EUGSTER, op.cit., ch. 62), même si la loi (art. 57 al. 6, deuxième
phrase, LAMal) l'autorise, à certaines conditions, à examiner lui-même
l'assuré. Si, contre l'avis du médecin-conseil, le médecin traitant estime
qu'un séjour en milieu hospitalier est nécessaire, l'assuré conserve la
possibilité de faire valoir vis-à-vis de l'assureur ses prétentions au
remboursement des frais encourus. L'avis du médecin-conseil ne préjuge
pas définitivement des droits que l'assuré pourrait faire valoir à un
tel remboursement. L'exigence d'un accord de la part du médecin-conseil,
préalable à une hospitalisation (ou à une prolongation de celle-ci)
et qui serait considéré comme une condition sine qua non du versement
par l'assureur de ses prestations, sortirait clairement du cadre des
compétences que la loi attribue aux médecins-conseils des assureurs-maladie
(arrêt non publié B. du 24 novembre 1999 [K 31/99]).
f) On notera enfin, dans un contexte plus large, que le médecin
traitant assume à l'égard de son patient un devoir d'information minimale
en matière économique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient
lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires
ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il éprouve ou
doit éprouver des doutes à ce sujet (ATF 119 II 460 consid. 2d; PASCAL
PAYLLIER, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, unter besonderer
Berücksichtigung der spitalärztlichen Aufklärung, thèse Zurich 1998,
p. 146). Plus le traitement est délicat et long, plus l'information
doit être circonstanciée (PIERRE ENGEL, Contrats de droit suisse, 2ème
édition, Berne 2000, p. 500). Dans certaines situations, l'intervention
du médecin-conseil en cours de traitement hospitalier de longue durée
est de nature à faciliter le devoir d'information en matière économique
du médecin traitant à l'égard du patient.
Erwägung 3
3.- C'est dire que le procédé de la recourante s'inscrit dans le cadre
du système légal, en particulier du principe de l'économie du traitement
et des tâches qui sont assignées aux médecins-conseils des assureurs. La
garantie de paiement donnée par l'assureur à un établissement hospitalier
représente une garantie de prestations de la caisse vis-à-vis de cet
établissement (ATF 112 V 194 consid. 3 et les références). Une limitation
de la durée de cette garantie, qui peut ensuite être prolongée sur la
base des renseignements fournis par le médecin traitant, est un moyen
adéquat de vérifier la justification médicale d'un séjour hospitalier
relativement long.
Il va cependant de soi, comme le fait observer avec raison l'OFAS
dans son préavis, que ce contrôle de la justification médicale d'une
hospitalisation de ce type ne saurait être utilisé par les caisses pour
faire échec, de manière détournée, à l'une des innovations majeures du
nouveau droit de l'assurance-maladie, à savoir la suppression de la limite
temporelle prévue dans l'ancien droit en matière d'hospitalisation (art. 12
al. 4 LAMA; voir message précité, p. 133). Par ailleurs, ce contrôle
doit s'exercer dans le respect de l'intérêt légitime de l'assuré, ce qui
ressort d'ailleurs de l'art. 56 al. 1 LAMal, intérêt qui doit tempérer
les rigueurs d'une interprétation par trop limitative de la notion de
caractère économique du traitement (cf. DESCHENAUX, loc.cit., p. 536 sv.).
Le contrôle doit également respecter les droits de la personnalité
du patient, en ce sens que les médecins-conseils ne doivent transmettre
aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont
besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la
rémunération ou motiver une décision (art. 57 al. 7 LAMal; cf. EUGSTER,
op.cit., ch. 64 sv.).
Enfin, le contrôle doit s'exercer dans les limites du principe de
proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst.), qui s'applique aussi à l'activité
des assureurs qui gèrent l'assurance-maladie obligatoire (art. 11 LAMal),
en leur qualité de détenteurs de la puissance publique (voir les art. 80
et 85 LAMal; cf. aussi, par exemple, ATF 116 V 236 consid. 3b). Ainsi,
les interventions du médecin-conseil ne doivent pas aller au-delà de ce
qu'exige un bon fonctionnement de l'assurance-maladie et, en particulier,
de ce qui est nécessaire pour examiner si les conditions d'une prise en
charge d'une prestation sont remplies.
Erwägung 4
4.- En l'espèce, la façon de procéder de la recourante n'excède
pas ces limites et le refus de l'intimée de justifier la prolongation
de l'hospitalisation pour une durée supérieure à trente jours était
infondé. La recourante était donc en droit de refuser de verser à l'hôpital
ses prestations pour la durée des séjours en cause qui dépassaient cette
limite temporelle.
Le recours de droit administratif est ainsi bien fondé.
Erwägung 5
5.- (Frais et dépens)