BGE 127 V 391
127 V 391
58. Arrêt du 30 novembre 2001 dans la cause R. contre SUPRA Caisse-maladie
et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 (Ingress) und Art. 17
lit. a Ziff. 2 KLV: Zahnärztliche Behandlung in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, wenn retinierte Weisheitszähne gezogen werden
müssen. Auch bei retinierten Weisheitszähnen setzt das Vorliegen einer
unter Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV fallenden Krankheit zunächst voraus,
dass es sich um verlagerte Zähne handelt.
Sachverhalt
A.- R., née en 1980, a consulté le 1er février 1999 la doctoresse K.,
spécialiste FMH en chirurgie maxillo-faciale. Le 7 avril 1999, ce médecin
a procédé à l'extraction de trois dents de sagesse incluses (nos 18, 28 et
38). Elle a établi, le 22 avril 1999, une note d'honoraires de 1317 fr. 50.
R. est assurée contre la maladie auprès de la Caisse-maladie SUPRA. Par
décision du 14 décembre 1999, la caisse a refusé de prendre en charge les
frais de l'intervention susmentionnée, considérant qu'il s'agissait d'un
traitement dentaire qui ne relevait pas des prestations obligatoires des
soins. Elle a confirmé son refus par une décision sur opposition le 31
janvier 2000.
B.- Par jugement du 30 octobre 2000, le Tribunal des assurances
du canton de Vaud a rejeté le recours formé par l'assurée contre cette
décision.
C.- R. interjette un recours de droit administratif dans lequel elle
conclut au paiement par la SUPRA du montant de 1317 fr. 50.
La Caisse-maladie SUPRA conclut au rejet du recours. Quant à l'Office
fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du
système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles,
ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles.
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de
désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. A
l'art. 33 let. d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5
LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de
l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17
à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).
L'art. 17 OPAS édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal
renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de
la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31
al. 1 let. b LAMal), énumère les autres maladies graves susceptibles
d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas,
comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont
des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en
exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance
prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains
foyers infectieux bien définis. Enfin, l'art. 19a OPAS (en vigueur depuis
le 1er janvier 1997) concerne les traitements dentaires occasionnés par
les infirmités congénitales.
La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires
à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive
(ATF 124 V 193 consid. 4 et 347 consid. 3a).
Erwägung 2
2.- En l'occurrence seule peut entrer en ligne de compte une prise
en charge en vertu de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS,
plus précisément la lettre a chiffre 2 de cette disposition de
l'ordonnance.
a) Sous le titre "Maladies du système de la mastication", l'art. 17
OPAS a la teneur suivante:
A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le
traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure
où le
traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge
les soins
dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables
suivantes
du système de la mastication (art. 31, 1er al., let. a, LAMal):
a. maladies dentaires: 1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires,
pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
1. parodontite pré pubertaire, 2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments; c. maladies
de l'os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des
maxillaires et muqueuses et modifications
pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un
élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires; d. maladies de
l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de
locomotion:
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire; e. maladies
du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le
sinus, 2. fistule bucco-sinusale; f. dysgnathies qui provoquent
des affections pouvant être qualifiées de
maladie, tels que:
1. syndrome de l'apnée du sommeil, 2. troubles graves de la
déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.
b) Il existe des différences dans l'énumération de ces maladies. Ainsi
le DFI se contente-t-il, dans certains cas, de désigner une maladie en
particulier, par exemple l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire
(art. 17 let. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (art. 17 let. e
ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de
l'ordonnance décrit un état de fait, comme à l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS
("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires") en
se servant de notions qui, comme telles, lui paraissent trop imprécises,
de sorte qu'à ses yeux l'affection doit en plus pouvoir être qualifiée de
"maladie" (par exemple: abcès, kystes). Il s'agit dès lors de savoir si
cette notion de maladie diffère du critère de la maladie posé de manière
générale à l'art. 17 OPAS et si, en conséquence, les affections visées par
cette disposition entrent dans le catalogue des prestations à la charge de
l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la notion de maladie
dont use l'art. 17 OPAS, de manière générale ou à sa lettre a ch. 2 par
exemple (dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires),
recouvre la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1 LAMal.
c) Le Tribunal fédéral des assurances a consulté à ce sujet des
publications émanant de deux associations professionnelles et concernant la
prise en charge par l'assurance-maladie des frais d'un traitement dentaire
(Atlas des maladies avec effet sur le système de la mastication [Atlas SSO]
réalisé par la Société suisse d'odontostomatologie [SSO] et le Guide-LAMal
de la Société suisse de chirurgie maxillo-faciale). Ces publications ne
fournissent que peu de réponses de principe aux questions posées, qu'elles
abordent selon une méthode casuistique. D'autre part, elles aboutissent
à des conclusions divergentes sur nombre de questions particulières. A
cela s'ajoute la portée pratique considérable des problèmes posés, dont
les solutions sont susceptibles d'avoir des conséquences financières
importantes tant pour les assurés que pour les assureurs.
Ces considérations ont amené le Tribunal fédéral des assurances à
confier à un collège d'experts, le 28 mars 2000, une expertise de principe
en matière de médecine dentaire. Le collège d'experts était composé de
trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en médecine dentaire à la
Klinik für Kieferorthopädie de l'Université de Berne, Martin Chiarini,
docteur en médecine dentaire à l'Ecole de médecine dentaire, à Genève,
et Mme Wanda Gnoinski, docteur en médecine dentaire à la Klinik für
Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin, à Zurich. Les experts ont eu la
possibilité de demander le concours d'autres spécialistes.
L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre 2000 et elle a
fait l'objet d'une discussion avec les experts le 16 février 2001. Le 21
avril 2001, ces derniers ont déposé un rapport complémentaire. Ils ont
répondu aux questions posées sur un plan général, c'est-à-dire abstraction
faite des cas particuliers pendants devant le tribunal.
Ils ont ainsi fourni les éléments qui permettent une interprétation de
la loi fondée sur une meilleure compréhension de la science médicale dont
elle s'inspire.
Erwägung 3
3.- a) Les experts ont été invités à se prononcer sur le caractère
de maladie en présence de dislocations dentaires (position ectopique des
dents), dents ou germes dentaires surnuméraires au sens de l'art. 17
let. a ch. 2 OPAS. Ils ont estimé qu'il devait s'agir d'une maladie
qualifiée par rapport à la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1
LAMal. Du moment que les notions de "dislocations dentaires" et de "dents
ou germes dentaires surnuméraires" visent aussi bien des maladies sévères
que des affections de peu de gravité du système de la mastication, il est
possible, grâce à ce critère de distinction, de délimiter les maladies
graves - c'est-à-dire celles qui revêtent le caractère de maladie au sens
de l'ordonnance - des autres affections qui ne peuvent pas être qualifiées
de graves et qui, en conséquence, ne tombent pas sous le coup de l'art. 31
al. 1 LAMal.
b) Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal fédéral
des assurances a été amené à considérer, de manière générale, que dans
la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la
santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive)
et 17 let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie
valable généralement dans l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1
LAMal). Autrement dit, le degré de gravité de la maladie est une des
conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements
dentaires; les atteintes à la santé qui ne présentent pas ce degré de
gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal. La
répétition du terme "maladie" à l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS vise à
mettre l'accent sur la condition de gravité requise de manière générale
à l'art. 17 OPAS. En effet, dans le cas de dislocations dentaires, dents
ou germes dentaires surnuméraires, il se trouve précisément un nombre
prépondérant d'affections légères par rapport aux atteintes à la santé
qui revêtent un caractère de gravité (ATF 127 V 334 consid. 5b).
c) Afin d'être en mesure d'évaluer le degré de gravité de la maladie en
cas de dislocations dentaires, de dents ou germes dentaires surnuméraires,
les experts opèrent une distinction entre la dentition en développement -
en règle ordinaire jusqu'à l'âge de 18 ans - et la dentition définitive.
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur
de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné
ou en présence d'un
phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une
entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne
de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné
de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec
une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires;
il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente
un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut
que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures
simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la
dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents
voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la
croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents
définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts
considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment,
l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives
(extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que
l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire
à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc
lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique
quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents
ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des
mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents
avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore
qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au
besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels
dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au
système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux
dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants,
les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient
pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption
ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose
déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite
chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents
de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité
buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries
inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts,
une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à
des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans
la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des
anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires
et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position
topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles
que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des
structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive
à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques.
Erwägung 4
4.- Le Tribunal fédéral des assurances a considéré, en se ralliant
au point de vue des experts, qu'il convenait de reconnaître un caractère
de maladie au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS aux entraves à un
développement ordonné de la dentition ou à un phénomène pathologique,
pour ce qui est de la dentition en développement, et à un phénomène
pathologique, pour ce qui est de la dentition définitive. Le phénomène
pathologique doit provoquer des dommages importants aux dents avoisinantes
ou, sous certaines conditions, représenter un risque imminent d'un tel
dommage.
En conséquence, le caractère de maladie doit d'emblée être nié
lorsqu'on est uniquement en présence d'une dislocation dentaire, de dents
ou germes dentaires surnuméraires, par exemple quand l'écart par rapport
à la position et à l'axe normaux dépasse une valeur minimale (ATF 127 V
336 consid. 7a).
En outre, ainsi qu'on l'a vu, l'obligation de prise en charge par
l'assurance-maladie suppose ici une atteinte qualifiée à la santé: toute
affection provoquée par une dislocation dentaire, des dents ou germes
dentaires surnuméraires, ne justifie donc pas que des mesures diagnostiques
ou thérapeutiques soient prises en charge par l'assurance-maladie.
Erwägung 5
5.- Egalement dans le cas de dents de sagesse incluses, l'existence
d'une maladie dentaire tombant sous le coup de l'art. 17 let. a ch. 2
OPAS implique donc, comme condition préalable, une dislocation dentaire
(arrêt Z. du 26 septembre 2001 [K 89/98]).
Dans le cas particulier, il ressort d'un rapport de la doctoresse K.,
du 19 avril 1999, que la patiente l'a consultée pour des douleurs au niveau
de la dent de sagesse à droite qui semblait bouger avec un encombrement
inférieur. Ce médecin a posé le diagnostic d'accident d'éruption de dent
de sagesse. Le fait qu'on est en présence d'un accident de ce type (qui,
entre autres symptômes, se manifeste par
des douleurs ou une infection sous la forme d'un abcès, ou encore des
inflammations) ne suffit pas, à lui seul, pour justifier une prise en
charge par l'assurance obligatoire des soins, puisque cette prise en charge
suppose la présence d'une dislocation dentaire. Or, à ce dernier propos,
les éléments d'ordre médical dont on dispose en l'espèce sont insuffisants
et trop imprécis pour qu'on puisse se prononcer en toute connaissance de
cause sur le point de savoir si cette condition est ou non remplie. Au
surplus, on ignore la nature exacte de l'affection qui s'est manifestée
dans le cas particulier.
Le 19 avril 1999, la doctoresse K. a adressé au médecin-dentiste
traitant de la recourante un document radiologique (orthopantomogramme)
qui n'a pas été versé au dossier et dont la caisse n'a apparemment pas
eu connaissance. On ne trouve par ailleurs au dossier aucun rapport du
médecin-conseil de la caisse.
Les pièces dont on dispose ne permettent donc pas, dans le cas
d'espèce, de dire avec certitude si l'affection dont souffrait la
recourante est une maladie qui répond ou non aux critères ci-dessus
posés par les experts. Il convient, dès lors, de renvoyer la cause à la
caisse intimée pour qu'elle procède à un complément d'instruction sur
ce point, notamment en demandant des précisions à la doctoresse K. et,
éventuellement, en requérant l'avis d'un expert, et qu'elle rende ensuite
une nouvelle décision.