BGE 127 V 281
127 V 281
44. Extrait de l'arrêt du 9 juillet 2001 dans la cause de trente-deux
caisses-maladie, toutes les trente-deux représentées par la Fédération
vaudoise des assureurs-maladie, contre P. et Tribunal arbitral des
assurances du canton de Vaud
Regeste
Art. 56 Abs. 2 und Art. 89 Abs. 3 KVG: Rückerstattungsanspruch des
Versicherers gegenüber dem Leistungserbringer.
- Die Versicherer haben gegenüber einem Leistungserbringer auch dann
einen eigenen Anspruch auf Rückerstattung von Zahlungen, welche von
diesem zu Unrecht bezogen worden sind, wenn der Versicherte Schuldner
der Vergütung ist (System des Tiers garant).
- Die Versicherer können, gegebenenfalls vertreten durch ihren
Verband, gegenüber dem Leistungserbringer nach denselben Grundsätzen
eine Kollektivklage erheben, wie sie von der Rechtsprechung unter der
Herrschaft des KUVG entwickelt worden sind.
Sachverhalt
A.- Le 16 juillet 1998, trente-deux caisses-maladie, toutes
représentées par la Fédération vaudoise des assureurs-maladie (ci-après:
FVAM), ont requis la constitution du Tribunal arbitral des assurances du
canton de Vaud dans le litige qui les oppose au docteur P., médecin, auquel
elles réclament la restitution d'une somme de 122'000 francs avec intérêt
à 5% l'an dès le 1er juillet 1996 au titre d'honoraires reçus à tort.
Après l'échec de la tentative de conciliation, le tribunal arbitral a
été constitué. D'entrée de cause, le défendeur a contesté la recevabilité
de la demande et, après un échange de mémoires complémentaires à ce sujet,
les parties ont convenu, avec l'accord du tribunal, que celui-ci statuerait
à titre préjudiciel sur cette seule question.
B.- Par jugement du 4 novembre 1999, le tribunal arbitral a déclaré
la demande irrecevable et mis les frais de la cause, par 3000 francs,
à la charge des demanderesses sans allouer de dépens.
C.- Les demanderesses, toujours représentées par la FVAM, interjettent
recours de droit administratif contre ce jugement dont elles requièrent
l'annulation, en invitant le Tribunal fédéral des assurances à déclarer
recevable leur demande et à mettre les frais de la cause ainsi qu'une
indemnité de dépens de 5000 francs à la charge "des défendeurs" (sic).
Le docteur P. conclut, sous suite de dépens, au rejet du recours. De
son côté, l'Office fédéral des assurances sociales ne s'est pas déterminé.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 4
4.- Aux termes de l'art. 56 al. 1 et 2 LAMal:
"1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la
mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
2 La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être
refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les
sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour
demander
la restitution:
a. l'assuré ou, conformément à l'article 89, 3e alinéa, l'assureur
dans
le système du tiers garant (art. 42, 1er al.);
b. l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, 2e al.)"
D'après les premiers juges, "au regard de l'art. 56 LAMal (...) la
démarche des demandeurs ne paraît plus possible contrairement à la pratique
en vigueur sous l'empire de la LAMA. C'est en effet, conformément à
l'art. 56 al. 2 LAMal, à chaque assuré individuellement, représenté par
son assureur - dans le système du tiers garant (art. 89 al. 3 LAMal) -
et à chaque assureur - conformément au système du tiers payant - qu'il
incombe d'intervenir auprès du fournisseur de prestations concerné, dans
la mesure où il n'aurait pas respecté le principe de l'économicité du
traitement". Cette thèse se fonde apparemment sur un arrêt de la Cour
de cassation pénale du Tribunal fédéral qui a considéré que l'assuré
qui, au lieu de payer la facture d'un prestataire de soins médicaux
(en l'occurrence une clinique), utilise à d'autres fins l'argent versé
par sa caisse-maladie, ne se rend pas coupable d'abus de confiance au
sens de l'ancien art. 140 CP (ATF 117 IV 256). Dès lors, en concluent
les juges cantonaux, dans le système du tiers garant, comme ce n'est
pas la caisse mais l'assuré qui rétribue le fournisseur de prestations,
ce n'est pas elle non plus qui peut exiger de ce dernier la restitution
d'une somme qu'elle ne lui a pas versée; ainsi, la demande est irrecevable.
Les recourantes contestent ce point de vue et soutiennent qu'en
édictant l'art. 56 al. 2 LAMal le législateur n'entendait pas modifier
le régime fondé sur l'art. 23 LAMA qui, comme cela ressort du texte de
la disposition, reconnaît à l'assureur un droit propre à agir contre un
fournisseur de prestations même dans le système du tiers garant (art. 56
al. 2 let. a LAMal). Selon elles, il s'agit d'un droit fondé sur une
cession légale de la créance de l'assuré en faveur de l'assureur. Au
demeurant, toujours selon les recourantes, on parviendrait à la même
conclusion en se fondant sur la volonté du législateur telle qu'on peut
la dégager des travaux préparatoires. Si l'on devait suivre la thèse des
premiers juges, cela conduirait à une différence de traitement insoutenable
entre les fournisseurs de prestations - notamment les médecins - liés aux
fédérations cantonales de caisses-maladie par une convention instaurant le
système du tiers payant et les autres. Le contrôle du caractère économique
du traitement médical serait rendu totalement illusoire.
Quant à l'intimé dont la thèse a, pour l'essentiel, été suivie par le
tribunal arbitral, il se réfère lui aussi à l'arrêt précité de la Cour
de cassation pénale du Tribunal fédéral et conteste l'existence d'un
droit propre de l'assureur pour agir en restitution du trop-perçu dans
le système du tiers garant. Il s'appuie en particulier sur un article de
son arbitre, le professeur honoraire JEAN-LOUIS DUC, La polypragmasie sous
l'empire de l'article 23 LAMA et au regard de l'article 56 LAMal (in:
Etudes de droit social, Cahiers genevois et romands de sécurité sociale
[CGSS], Hors série no 3 (2001), p. 107-114), dont l'opinion a convaincu
le tribunal arbitral vaudois.
Erwägung 5
5.- a) Le texte de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal - dont l'interprétation
est au centre du présent litige - est issu, pratiquement sans changement,
de l'art. 48 al. 2 let. a du projet du Conseil fédéral du 6 novembre 1991
(FF 1992 I 260), lui-même repris, avec quelques modifications purement
rédactionnelles, de l'art. 41 al. 2 let. a du projet de la commission
d'experts du 2 novembre 1990 (p. 124-125). Cette dernière s'exprimait
ainsi qu'il suit dans son rapport (p. 67 et ss):
"Comme actuellement (art. 23 LAMA) dans chaque cas particulier, on se
fondera sur l'intérêt de l'assuré et le but du traitement pour
déterminer
dans quelle mesure une prestation doit être prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins. Les fournisseurs de prestations
doivent
s'en tenir à cette limite (...). Si, pour des prestations qui
dépassent la
limite, des rémunérations ont déjà été payées, leur restitution
peut être
demandée. A le droit de demander la restitution, dans le système
du tiers
payant, l'assureur et, dans celui du tiers garant, l'assuré ou
l'assureur.
En cas de litige avec le fournisseur de prestations, l'assureur,
dans le
système du tiers garant, doit, à ses frais, représenter l'assuré."
Ce passage est repris, pour l'essentiel, dans le message du Conseil
fédéral à l'appui de l'art. 48 du projet de loi (FF 1992 I 171).
b) D'après l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'exigence du caractère économique des prestations ressort également de
l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit
limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le
but du traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé
à propos de l'art. 23 LAMA (dont le contenu était analogue), les caisses
sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques
inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres,
moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont
tenues de veiller au respect du principe de l'économie du traitement
(FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans
l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin,
in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce
principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et
fournisseurs de soins, il est également opposable à
l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non
économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée). Pour
l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le régime du nouveau
droit (SVR 1999 KV no 6 p. 12 consid. 7 non publié aux ATF 124 V 128).
c) L'art. 23 LAMA, dont s'inspire l'art. 56 LAMal, ne contenait pas
de prescription formelle sur l'obligation de restitution du fournisseur de
prestations et notamment du médecin. C'est ce qui avait amené le Tribunal
fédéral des assurances, dans un arrêt fondamental du 31 décembre 1969
(K 24/69), à juger ce qui suit:
"Das geltende KUVG enthält über die Rückerstattungspflicht keine
Vorschriften. Auch die bundesrätliche Botschaft äussert sich dazu
nicht.
Allein der geltende Art. 23 KUVG verpflichtet die Ärzte zur
wirtschaftlichen Behandlungsweise im bereits umschriebenen Rahmen und
stellt damit eine Schutzvorschrift für die Versicherten und die Kassen
dar. Diese sind gemäss Art. 3 Abs. 3 KUVG verpflichtet, die
Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit zu
betreiben.
Sie müssen ferner Sicherheit dafür bieten, dass sie die übernommenen
Verpflichtungen erfüllen können (Art. 3 Abs. 4 KUVG). Zur
Verwirklichung
des Prinzips der Gegenseitigkeit und zur Garantie ihrer
Leistungsfähigkeit
haben die Kassen dafür zu sorgen, dass die Ärzte die Pflicht zur
wirtschaftlichen Behandlungsweise befolgen. Dieser Aufgabe könnten sie
nicht hinreichend gerecht werden, wenn es ihnen bloss gestattet
wäre, eine
unwirtschaftliche Behandlung im voraus abzulehnen, was ohnehin
praktisch
selten genug zutreffen dürfte. Vielmehr muss ihnen auch die Möglichkeit
offenstehen, Zahlungen für pflicht- und rechtswidrige Behandlung zu
verweigern. Folgerichtig dürfen bereits erbrachte Leistungen
zurückgefordert werden, wenn sich nachträglich ergibt, dass sie
zu Unrecht
bezogen worden sind. Andernfalls wäre Art. 23 KUVG - auch ungeachtet
des
Art. 24 über den Ausschluss von Ärzten - weitgehend illusorisch. Die
Kassen sind, mit andern Worten, gegenüber der Gesamtheit ihrer
Versicherten gehalten, unrechtmässig erfolgte Leistungen wieder
einzutreiben, damit der von Art. 23 zwingend geforderte gesetzliche
Zustand verwirklicht und gegebenenfalls wieder hergestellt wird. -
Indirekt geht übrigens auch Art. 25 Abs. 3 KUVG davon aus, dass
der Kasse
ein Rückforderungsanspruch gegenüber den Ärzten zusteht, bestimmt
er doch,
dass das Schiedsgericht auch zuständig ist, wenn das Honorar vom
Versicherten geschuldet wird, und dass die Kasse zur selbständigen
Prozessführung ermächtigt ist, ohne Rücksicht darauf, ob die
Rechnung vom
Versicherten als Honorarschuldner bereits bezahlt worden ist." (RSKV
1970
no 65 p. 85 ss consid. 2, traduit en français au RJAM 1970 p. 85 ss
consid. 2).
Cette jurisprudence, plusieurs fois confirmée depuis lors (cf. ATF
103 V 151 consid. 3 et les arrêts cités à la fin de ce consid.), fonde
un droit propre des caisses-maladie à exiger d'un fournisseur de
prestations la restitution des sommes qu'il a perçues indûment, même
lorsque celles-ci lui ont été versées par l'assuré et non par la caisse
(système du tiers garant) et fût-ce contre la volonté de cet assuré (RJAM
1980 no 393 p. 3; cf. aussi ATF 121 V 318 consid. 4b). On peut déduire
des travaux préparatoires de la LAMal mentionnés plus haut que l'art. 56
al. 2 let. a LAMal codifie cette pratique, ce qui ressort également
de l'art. 89 al. 3 LAMal auquel il renvoie. Cette dernière disposition
reprend en effet la règle qui figurait auparavant à l'art. 25 al. 3 LAMA
(cf. FF 1992 I 189 ss; voir aussi l'arrêt ATF 124 V 130 et GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
ch. 416 et 417), auquel se référait le Tribunal fédéral des assurances
dans l'arrêt précité. Dès lors, contrairement à ce que soutiennent les
juges cantonaux et l'intimé à la suite de l'opinion exprimée par DUC dans
l'article précité, l'art. 56 al. 2 let. a LAMal n'a nullement instauré
un nouveau principe, d'après lequel, dans le système du tiers garant au
sens de l'art. 42 al. 1 LAMal, seul l'assuré serait en droit d'exiger du
fournisseur de prestations la restitution de la rémunération qu'il lui
a versée, lorsque celle-ci dépasse la limite fixée par l'art. 56 al. 1
LAMal. On ne trouve rien de tel dans les travaux préparatoires de la loi et
c'est même faire violence au texte de celle-ci que d'affirmer le contraire.
d) Dans plusieurs arrêts relatifs à l'art. 23 LAMA, la Cour de céans
a souligné qu'il ne saurait être question d'exiger de chaque caisse
séparément qu'elle entame contre le fournisseur de prestations en cause
une action en restitution du trop-perçu. Une disposition de procédure
cantonale qui ferait obstacle à une action collective menée de front par
plusieurs caisses-maladie et fondée sur les statistiques du Concordat des
assureurs-maladie suisses (CAMS) serait contraire au droit fédéral. Ainsi,
les caisses, représentées le cas échéant par leur fédération cantonale,
peuvent introduire une demande globale de restitution à l'encontre d'un
fournisseur de prestations et, à l'issue de la procédure, se partager le
montant obtenu à titre de restitution des rétributions perçues sans droit
(arrêt non publié C. du 11 juillet 1996 [K 39/95] consid. 5d qui se réfère
lui-même à l'arrêt non publié S. du 29 octobre 1993 [K 101/92]).
Par identité de motifs, ces mêmes principes s'appliquent lorsque
plusieurs assureurs s'unissent pour agir à l'encontre d'un fournisseur
de prestations, dans le cadre de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal. Dès lors,
on ne saurait non plus suivre les juges cantonaux lorsqu'ils considèrent
que la demande des recourantes est irrecevable au motif
"qu'il ne peut s'agir d'une représentation générale par un consortium
de caisses, même nommément désignées, d'un groupe d'assurés forcément
anonymes".
Erwägung 6
6.- Sur le vu de ce qui précède, c'est à tort que le tribunal
arbitral a déclaré irrecevable la demande des trente-deux caisses-maladie
recourantes dirigée contre l'intimé. En conséquence, le jugement attaqué
doit être annulé et la cause renvoyée audit tribunal pour jugement sur
le fond.