BGE 126 V 499
126 V 499
83. Arrêt du 20 décembre 2000 dans la cause C. contre La Caisse Vaudoise,
Assurance maladie et accidents, et Tribunal administratif du canton de
Neuchâtel Regeste
Art. 67 und 68 KVG: Umfang der Versicherungsdeckung. Ein
Versicherter kann aus dem KVG keinen Anspruch auf eine Erhöhung seines
Versicherungsschutzes nach Massgabe seines mutmasslichen Erwerbsausfalls
ableiten.
Art. 67 ff. KVG: Auslegung der Versicherungsbedingungen für die
freiwillige Taggeldversicherung. Auslegung der Übergangsbestimmung einer
Kasse, wonach der Höchstbetrag der versicherbaren Entschädigung (von 10
Franken pro Tag) für Personen nicht gilt, die am 31. Dezember 1996 ein
höheres Taggeld versichert hatten.
Sachverhalt
A.- Dès le 1er février 1996, C. a été affilié à la Caisse Vaudoise,
Assurance maladie et accidents, pour une indemnité journalière en cas de
maladie de 135 francs.
Le 10 juin 1998, C. a demandé à la caisse de réduire à 124 francs le
montant de l'indemnité journalière, afin de l'adapter à son salaire de
l'époque (3'700 francs par mois). Selon un nouveau contrat d'assurance,
le montant de l'indemnité journalière fut finalement fixé, à compter du
1er juin 1998, à 121 francs dès le 31e jour d'incapacité de travail.
Le 24 mai 1999, l'assuré a fait savoir à la caisse qu'il désirait
augmenter à 172 fr. 50 le montant de l'indemnité journalière, avec effet
au 1er juin 1999.
Après un échange de correspondance entre les parties, la caisse a rendu
une décision, le 12 novembre 1999, par laquelle elle a refusé d'augmenter
le montant de l'indemnité assurée. Elle a fait valoir que ses conditions
générales de l'assurance facultative d'indemnités journalières, entrées en
vigueur le 1er janvier 1997, limitaient à 10 francs par jour au maximum le
montant de l'indemnité assurée. En vertu d'une disposition transitoire,
cette clause n'était cependant pas applicable aux assurés qui étaient
au bénéfice d'une couverture supérieure à ce montant à la date du 31
décembre 1996. Pour ces affiliés, le dernier montant assuré était garanti
(en l'occurrence 121 francs), sans possibilité d'augmentation. La caisse
a par ailleurs indiqué qu'une augmentation de la couverture d'assurance
serait possible, dans le cas particulier, par la conclusion d'une assurance
complémentaire soumise à la loi fédérale sur le contrat d'assurance. En
l'espèce, elle refusait toutefois de conclure un tel contrat, car l'assuré
était âgé de plus de 50 ans.
L'assuré a formé une opposition, que la caisse a rejetée par une
nouvelle décision, du 22 décembre 1999.
B.- Statuant le 27 mars 2000, le Tribunal administratif du canton
de Neuchâtel a rejeté le recours formé contre cette dernière décision
par l'assuré.
C.- C. interjette un recours de droit administratif dans lequel
il demande au Tribunal fédéral des assurances, sous suite de dépens,
d'annuler le jugement cantonal et de dire que sa couverture d'assurance
facultative d'indemnités journalières doit être à nouveau augmentée,
jusqu'à concurrence de 135 francs par jour (soit le montant assuré au 31
décembre 1996).
La Caisse Vaudoise conclut au rejet du recours. Quant à l'Office
fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- (Pouvoir d'examen limité; cf. ATF 125 V 34 consid. 1b)
Erwägung 2
2.- a) Aux termes de l'art. 67 al. 1 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de
quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une
assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens de l'art. 68
LAMal. L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des
indemnités journalières assurées; ils peuvent limiter la couverture aux
risques de la maladie et de la maternité (art. 72 al. 1 LAMal).
Il est unanimement admis par la doctrine que l'assurance facultative
d'indemnités journalières selon la LAMal trouve son fondement dans
un contrat d'assurance de droit public (VINCENT BRULHART, Quelques
remarques relatives au droit applicable aux assurances complémentaires
dans le nouveau régime de la LAMal, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux
en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne
1997 [cité ci-après: LAMal-KVG], p. 741; UELI KIESER, Die Stellung
der Nichterwerbstätigen in der freiwilligen Taggeldversicherung
[Artikel 67 ff. KVG], in: LAMal-KVG, p. 613; ALFRED MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 113;
GEBHARD EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in:
LAMal-KVG, p. 551). C'est ainsi que les parties fixent en toute liberté le
montant de l'indemnité journalière assurée (ATF 124 V 207 consid. 4d). En
tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale,
les assureurs-maladie sont néanmoins tenus - comme c'était le cas sous le
régime de la LAMA - de se conformer aux principes généraux régissant toute
activité administrative, ce qui implique notamment le respect de l'égalité
de traitement (art. 8 Cst.; voir par exemple ATF 117 V 64 consid. 3a).
b) L'art. 68 al. 1 LAMal, selon lequel les assureurs au sens
de l'art. 11 LAMal doivent admettre, dans les limites de leur rayon
territorial, toute personne en droit de s'assurer, impose aux assureurs
une obligation de contracter. Cette obligation a toutefois une portée
limitée dans la mesure où l'assureur n'est pas tenu d'accorder au candidat
une couverture d'assurance qui corresponde au montant de sa perte de gain
présumée en cas d'incapacité de travail. En effet, le législateur n'a pas
voulu reconnaître au preneur d'assurance le droit d'obtenir une couverture
individuelle adaptée à ses besoins. Nombre d'assureurs-maladie ont ainsi
limité la couverture d'assurance à une indemnité journalière minime
(30 francs, voire 10 francs ou même 6 francs). Parallèlement, ces mêmes
assureurs ou du moins certains d'entre eux pratiquent - comme la loi le
permet (art. 12 al. 2 LAMal) - l'assurance d'une indemnité journalière
au titre d'une assurance complémentaire régie par les dispositions de la
LCA, jugées moins contraignantes que la réglementation de la LAMal en ce
domaine. En matière de couverture de la perte de gain en cas de maladie,
il s'est donc produit un transfert de l'assurance-maladie sociale vers
l'assurance privée (sur ces questions, voir EUGSTER, in LAMal-KVG, p. 507
ss; JEAN-MARIE AGIER, L'assurance collective perte de gain en cas de
maladie avant l'entrée en vigueur de la LAMal et après, in: LAMal-KVG,
p. 572 ss).
c) Il en résulte qu'un assuré ne saurait déduire de la LAMal un
droit à une augmentation de sa couverture d'assurance en fonction de
sa perte de gain présumée. Une partie de la doctrine exprime certes
l'avis qu'un assureur qui pratique l'assurance d'indemnités journalières
selon la LAMal ne peut se contenter d'offrir à ses assurés, de manière
générale, une couverture réduite à une indemnité d'un montant minime ou
symbolique, car un tel procédé dénature le sens et le but d'une assurance
de ce genre (MAURER, op.cit., p. 113; EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, no 359;
LARGIER/SCHIAVI, Krankentaggeld: Praxis rechtswidrig, in: plädoyer 2/1997
p. 17 sv.). Cette question n'a toutefois pas à être examinée ici. En effet,
le montant maximum de l'indemnité que la caisse accepte d'assurer dans
le cas particulier (121 francs) ne peut être qualifié de minime; il est
au contraire bien supérieur au montant maximum cité de 30 francs par jour.
Erwägung 3
3.- Il reste à se demander si la prétention du recourant peut se
fonder sur les conditions d'assurance de la caisse intimée.
a) Selon les conditions d'assurance de l'intimée qui ont été en vigueur
dès le 1er janvier 1996, le candidat avait la possibilité de s'assurer
pour une indemnité journalière de 2 francs à 300 francs. Conformément
aux conditions d'assurance applicables à partir du 1er janvier 1997, la
caisse alloue, en cas d'incapacité de travail attestée par un médecin ou
un chiropraticien et pour autant qu'une perte de gain correspondante soit
prouvée, une indemnité journalière de 2 francs au minimum et de 10 francs
au maximum (art. 7 ch. 1). Une exception est prévue pour les apprentis,
pour lesquels l'étendue de la couverture se fonde sur les dispositions
cantonales en vigueur (art. 7 ch. 6). Par ailleurs, un assuré qui augmente,
réduit ou cesse son activité doit en aviser immédiatement la caisse pour
permettre la modification de l'indemnité journalière assurée et de ses
primes (art. 7 ch. 3).
L'art. 29 ch. 2 des mêmes conditions d'assurance contient la
réglementation transitoire suivante:
"La limite de 10 francs n'est pas applicable aux assurés qui étaient
assurés au 31 décembre 1996 pour une indemnité journalière
supérieure. Le
dernier montant assuré est garanti, sans possibilité d'augmentation".
Selon les premiers juges, l'assuré au bénéfice de cette règle
transitoire et dont la couverture d'assurance a été réduite après le 31
décembre 1996 n'a plus la possibilité d'obtenir ensuite le rétablissement
de la couverture qui était la sienne à la même date. Par conséquent, dans
le cas particulier, le recourant ne peut prétendre une augmentation de
sa couverture d'assurance jusqu'à concurrence du montant de l'indemnité
journalière qui était assuré au moment de l'entrée en vigueur de la
modification des conditions générales, le 1er janvier 1997 (135 francs).
D'après le recourant, l'art. 29 ch. 2 susmentionné limite certes
la couverture possible au montant assuré au 31 décembre 1996, mais il
n'exclut pas, dans le cadre ainsi fixé, qu'une augmentation puisse
intervenir lorsque, postérieurement à cette date, l'indemnité a été
réduite en application de l'art. 7 ch. 3 des conditions d'assurance. En
tout cas, toujours selon le recourant, l'art. 29 ch. 2 de ces conditions
est une clause peu claire qui est sujette à interprétation. Conformément
au principe de la confiance, une telle règle doit être interprétée au
détriment de la partie qui l'a rédigée. Elle devrait être comprise
dans un "sens social", autrement dit dans l'intérêt de l'assuré. Enfin,
le recourant voit une inégalité de traitement dans le fait que seuls les
assurés qui n'ont pas subi de diminution de salaire après le 1er janvier
1997 peuvent continuer à bénéficier pleinement de la garantie offerte
par cette clause transitoire.
b) A la différence de ce qui est prévu pour l'assurance obligatoire des
soins (art. 102 al. 2 LAMal), la LAMal ne contient pas de norme de droit
transitoire en ce qui concerne l'adaptation des dispositions internes sur
l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss
LAMal (voir ATF 126 III 349 consid. 3, 125 V 116 consid. 2e; RAYMOND SPIRA,
Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, in: RSA 63 [1995]
p. 194 ss). Comme le relève avec raison l'intimée, les assureurs-maladie
étaient donc en droit de poursuivre les rapports d'assurance existants
tout en les soumettant au nouveau droit. Interprétée selon le principe de
la confiance, autrement dit selon le sens que les parties pouvaient lui
attribuer raisonnablement et de bonne foi (ATF 125 III 308 consid. 2b, 436
consid. 2a/aa, 117 II 621 consid. 6c; cf. aussi ATF 106 V 33 consid. 4,
104 V 18 consid. 4), la réglementation transitoire invoquée ne contient
rien qui permettrait de conclure à l'existence, en faveur du recourant,
d'une garantie d'obtenir, pour le futur et pendant toute la durée de
l'affiliation, le rétablissement de la situation existant au 1er janvier
1997. Il s'agissait uniquement de permettre le maintien d'une couverture
d'assurance de même étendue que la protection offerte avant l'entrée en
vigueur de la LAMal, de manière analogue à la garantie de droit transitoire
offerte par l'art. 102 al. 2 LAMal. Une garantie de ce genre n'apparaît pas
comme étant acquise une fois pour toutes. Au contraire, en cas de réduction
de l'étendue de sa couverture d'assurance, le preneur perd cette garantie
dans la mesure correspondante. Le recourant se prévaut en vain de la règle
d'interprétation "in dubio contra stipulatorem", qui découle du principe
de la confiance. Cette règle vaut spécialement pour les clauses ambiguës,
qui peuvent, en toute bonne foi, être comprises de différentes manières
(ATF 118 II 344 consid. 1a; SVR 2000 BVG 6 p. 33 consid. 4c); il ne s'agit
pas, au demeurant, de s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable
à l'assuré (MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e édition,
Berne 1995, p. 160 ss). Dans le cas particulier, on peut pas comprendre
de différentes façons la disposition transitoire en cause. L'argumentation
du recourant repose bien plutôt sur une interprétation extensive qui ne
ressort pas du texte cette disposition.
Peu importe, en définitive, les raisons qui ont poussé le recourant à
demander une réduction de sa couverture d'assurance. Il n'est pas décisif,
en particulier, que le motif de cette réduction réside dans une baisse
du salaire. Il n'y a pas d'inégalité de traitement entre assurés qui ont
bénéficié de la disposition transitoire en question, puisque dans une
situation semblable (réduction de la couverture d'assurance ensuite d'une
diminution du revenu), ces assurés n'ont pas la possibilité d'exiger
de la caisse qu'elle rétablisse la couverture d'assurance antérieure,
en cas d'augmentation ultérieure de revenu.
Dans ces circonstances, la caisse était en droit de refuser d'augmenter
le montant de l'indemnité litigieuse. Le recours de droit administratif
est dès lors mal fondé.
Erwägung 4
4.- (Frais judiciaires)