BGE 126 V 344
126 V 344
58. Urteil vom 6. November 2000 i.S. D. gegen CSS Versicherung und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Regeste
Art. 47 Abs. 1, Art. 49 Abs. 6 und 7, Art. 50 KVG; Art. 7
KLV: Prüfung der Gesetzmässigkeit einer Tarifposition bei
Heimaufenthalt. Der Kantonsregierung steht bei der Tariffestsetzung
ein weiter Ermessensspielraum zu, in den das Gericht nur mit grosser
Zurückhaltung eingreift. Es ist sachgerecht, den Tarif nach Massgabe der
zunehmenden Kostentransparenz an das Ziel einer vollen Kostendeckung der
Pflichtleistungen heranzuführen.
Sachverhalt
A.- Die 1913 geborene, im Januar 1999 verstorbene P. war bei der CSS
Versicherung unter anderem obligatorisch für Krankenpflege versichert. Sie
litt an einer Alzheimer-Demenz und hielt sich wegen Pflegebedürftigkeit
ab 16. Dezember 1996 in der Pflegeabteilung der Seniorenresidenz X
auf. Die CSS Versicherung leistete einen Kostenbeitrag von 40 Franken
im Tag ab 1. Januar 1997. Am 16. August 1997 ersuchte der Ehemann der
Versicherten, D., um Übernahme der Kosten von Fr. 61'794.30 für die
vom Pflegeheim für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Juli 1997 in Rechnung
gestellten Leistungen. Mit Verfügung vom 13. Oktober 1997 hielt die CSS
Versicherung daran fest, dass sie an den Aufenthalt der Versicherten
im Pflegeheim lediglich die tarifliche Tagespauschale von 40 Franken
zu erbringen sowie die ärztlichen Leistungen, Therapien und Medikamente
gemäss Tarif zu entschädigen habe.
In teilweiser Gutheissung der hiegegen erhobenen Einsprache setzte
die CSS Versicherung die zu vergütende Tagespauschale auf 70 Franken fest,
nachdem der Bundesrat mit Entscheid vom 9. März 1998 den vom Regierungsrat
des Kantons Zürich im vertragslosen Zustand für 1997 beschlossenen Tarif im
Wesentlichen bestätigt hatte. Dementsprechend sprach sie der Versicherten
für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Juli 1997 eine Nachzahlung von 30
Franken pro Tag zu (Einspracheentscheid vom 4. Juni 1998).
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher der Ehemann der
Versicherten die Vergütung der vollen Pflegekosten verlangte, wurde vom
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 14. Januar
2000 abgewiesen.
C.- D. lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben mit dem
Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die CSS
Versicherung zu verpflichten, die von ihr zu ermittelnden versicherten
Pflegekosten für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Juli 1997 zu vergüten;
eventuell sei sie zu verpflichten, zusätzlich zum anerkannten Betrag von
6'360 Franken Pflegekosten von 37'444 Franken zu bezahlen.
Die CSS Versicherung beantragt Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung
lässt sich nicht vernehmen.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über
Tarife. Nach der Rechtsprechung ist dieses Rechtsmittel allerdings nur
unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass oder die Genehmigung
eines Tarifes als Ganzes zum Gegenstand haben, oder wenn unmittelbar
einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Hingegen steht
die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in
Anwendung eines Tarifes im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht
zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem
gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl
aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn
sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).
Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit
im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, sondern um die Anwendung eines
Tarifes im Einzelfall, weshalb auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde -
welche die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt - einzutreten ist.
Erwägung 2
2.- a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss
den Artikeln 25-31 KVG nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG
festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2
KVG unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen,
die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem
Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen
oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (lit. a), und
den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e)
oder in einer teilstationären Einrichtung (lit. f). Gemäss Art. 33
Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten
und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten
Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG, welche Befugnis er mit Art. 33 lit. b
KVV an das Eidg. Departement des Innern (EDI) subdelegiert hat. Gestützt
auf diese Kompetenznorm hat das Departement den Leistungsbereich bei
Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim in Art. 7 KLV näher
umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die Versicherung die
Kosten der Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Leistungen),
die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem
von Pflegeheimen im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG erbracht werden. Die
Leistungen werden in Abs. 2 der Bestimmung näher umschrieben und umfassen
Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und
Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).
b) Bei Aufenthalt in einem (nach Art. 39 Abs. 3 KVG zugelassenen)
Pflegeheim vergütet der Versicherer nach Art. 50 KVG die gleichen
Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu
Hause. Er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Die
Bestimmungen von Art. 49 Abs. 6 und 7 KVG sind sinngemäss anwendbar. Danach
ermitteln die Spitäler ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen nach
einheitlicher Methode; sie führen hiezu eine Kostenstellenrechnung und
eine Leistungsstatistik (Abs. 6). Die Kantonsregierungen und, wenn nötig,
der Bundesrat ordnen Betriebsvergleiche zwischen den Spitälern an, welche
zu Kündigungen oder Anpassungen bestehender Tarifverträge Anlass geben
können (Abs. 7).
Nach Art. 9 Abs. 1 KLV können die Leistungen insbesondere nach
Zeit- oder nach Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt
werden. Gemäss dem mit Verordnung des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039)
auf den 1. Januar 1998 eingefügten Abs. 4 dieser Bestimmung vereinbaren die
Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden für die Leistungen der
Pflegeheime Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind, wobei
mindestens vier Pflegebedarfsstufen festzusetzen sind. Auf den gleichen
Zeitpunkt wurde der gestützt auf die Delegationsnorm von Art. 59a KVV
mit Verordnung des EDI vom 18. September 1997 (AS 1997 2436) eingefügte
Art. 9a KLV in Kraft gesetzt, welcher in Abs. 2 Rahmentarife vorsieht, die
nicht überschritten werden dürfen, wenn die Leistungserbringer nach Art. 7
Abs. 1 lit. c KLV nicht über eine einheitliche Kostenstellenrechnung im
Sinne von Art. 49 Abs. 6 KVG verfügen. Die Rahmentarife betragen für die
erste Pflegebedarfsstufe 10-20 Franken, für die zweite Pflegebedarfsstufe
15-40 Franken, für die dritte Pflegebedarfsstufe 30-60 Franken und für
die vierte Pflegebedarfsstufe 40-70 Franken pro Tag (Art. 9a Abs. 2 KLV).
c) Im Kanton Zürich kam für die Zeit ab 1. Januar 1997
keine Tarifvereinbarung zwischen den Leistungserbringern und den
Krankenversicherern für die Pflegeheimleistungen zustande. Gestützt auf
Art. 47 KVG beschloss der Regierungsrat des Kantons Zürich am 2. Oktober
1996 folgende Regelung:
1. Verrechnung nach Pflegekategorien (Teilpauschale): BESA-Stufe 1:
10 Franken pro Pflegetag BESA-Stufe 2: 20 Franken pro Pflegetag
BESA-Stufe 3: 50 Franken pro Pflegetag BESA-Stufe 4: 70 Franken
pro Pflegetag Zusätzlich verrechenbar sind Arzt-Leistungen,
Therapieleistungen und
Medikamente.
2. Verrechnung ohne Berücksichtigung der Pflegekategorien
(Vollpauschalen):
85 Franken pro Pflegetag 3. Diese Taxen gelten auch für
Ferienpatienten und Patienten der
Tagesheime.
Gegen diesen Beschluss haben sowohl der Verband Zürcher Krankenhäuser
(VZK) und der Heimverband Schweiz, Sektion Zürich, sowie die Stadtgemeinden
Zürich und Winterthur als auch der Verband Zürcher Krankenversicherer
(VZKV) beim Bundesrat Beschwerden erhoben. Mit Entscheid vom 9. März
1998 änderte der Bundesrat den Tarif insofern ab, als die Vollpauschale
auf 75 Franken im Tag festgesetzt und auf Versicherte der BESA-Stufen 3
und 4 beschränkt wurde; im Übrigen bestätigte er den regierungsrätlichen
Tarif für den vertragslosen Zustand ab 1. Januar 1997 (RKUV 1998 Nr. KV
28 S. 180).
Erwägung 3
3.- a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hält der Beschwerdeführer
zu Recht nicht daran fest, dass die CSS Versicherung für die vollen Kosten
des Pflegeheimaufenthaltes aufzukommen habe. Aus der (abschliessenden)
Umschreibung des Leistungsanspruchs in Art. 25 Abs. 2 KVG und der
Bestimmung von Art. 50 KVG, wonach die Versicherer bei Aufenthalt
in einem Pflegeheim die gleichen Leistungen zu vergüten haben wie bei
ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause (Spitex), folgt,
dass die so genannten Pensions- oder Hotelkosten (Kosten für Aufenthalt und
Verpflegung) keine Pflichtleistungen darstellen und daher nicht zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen (vgl. Botschaft über
die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 127
und 187). Auch im Lichte von Art. 49 Abs. 3 KVG steht dem Pflegebedürftigen
kein Anspruch auf die für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen
Leistungen zu, solange die im Pflegeheim gewährte Pflege den tatsächlichen
Bedürfnissen entspricht (BGE 125 V 177; ferner BGE 124 V 362).
b) Der Beschwerdeführer bestreitet die Gesetzmässigkeit der im
vorliegenden Fall in Anwendung des regierungsrätlichen Rahmentarifs zur
Anwendung gebrachten Tagespauschale von 70 Franken (entsprechend BESA-Stufe
4) und macht geltend, diese decke bei weitem nicht die in Art. 7 KLV
genannten und im konkreten Fall vom Pflegeheim erbrachten Leistungen. Laut
Abrechnung des Pflegeheimes für Januar 1997 hätten sich die Pflegekosten
(ohne Berücksichtigung der Position "Tageslogis") auf 240 Franken im Tag
belaufen, sodass lediglich knapp 30% dieses Betrages vergütet würden,
was in einem gesetzwidrigen Missverhältnis zu den tatsächlichen Kosten
stehe. Es verstosse gegen Sinn und Zweck des Gesetzes, wenn die Versicherer
als Folge der mangelnden Kostentransparenz wesentlich zu tiefe Pauschalen
in Anschlag bringen könnten. Es gehe nicht an, die volle Kostendeckung
mit der Begründung zu verweigern, dass die effektiven Kosten nicht
ermittelt werden könnten, und gleichzeitig die Pflegeheime auf dem
Verordnungsweg Jahr für Jahr von der Pflicht zur Kostentransparenz zu
befreien. Im Hinblick darauf, dass die Tagespauschale im konkreten Fall
lediglich knapp 30% der effektiven Pflegekosten ausmache, sei zumindest
eine gewisse Korrektur des gesetzwidrigen Zustandes angebracht. Von einer
blossen Sicherheitsmarge, wie sie der Bundesrat im Hinblick auf die noch
nicht genügend transparenten Berechnungsgrundlagen vorsehe, könne bei einer
Differenz von rund 70% nicht die Rede sein. Ein derartiges Missverhältnis
sei auch im Sinne einer Übergangslösung mit dem Gesetz nicht vereinbar.
Erwägung 4
4.- a) Nach der Rechtsprechung steht den Vertragsparteien bei der
Tariffestsetzung ein weiter Ermessensspielraum zu, weil sie am ehesten zu
beurteilen vermögen, was unter den gegebenen Umständen als angemessen und
notwendig zu erachten ist. Der Richter hat in einen Tarifvertrag daher nur
mit grosser Zurückhaltung und normalerweise nur dann einzugreifen, wenn
die Anwendung einer Tarifposition zu einer offensichtlich rechtswidrigen
Benachteiligung oder Bevorteilung einer Partei führt, oder wenn sich
der Tarif nicht von objektiven Überlegungen leiten lässt. Dies gilt
praxisgemäss auch dann, wenn der Tarif nach Art. 47 Abs. 1 KVG von der
Kantonsregierung festgesetzt wird (BGE 125 V 104 Erw. 3c mit Hinweisen).
Des Weiteren darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass beim Erlass
von Tarifen unter Umständen komplexe und allenfalls in der Zielrichtung
widersprüchliche Aspekte auf einen Nenner zu bringen sind, was ebenfalls
für einen weiten Ermessensspielraum spricht (BGE 112 V 288 Erw. 3 mit
Hinweisen).
b) Der vom Regierungsrat am 2. Oktober 1996 für die Dauer des
vertragslosen Zustandes ab 1. Januar 1997 beschlossene Tarif hat den
Charakter einer Übergangslösung im Hinblick darauf, dass die für
die Tarifgestaltung nach Art. 50 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 6
KVG vorausgesetzte Kostenstellenrechnung und Leistungsstatistik der
Leistungserbringer noch nicht vorlagen. Bei der Festsetzung des Tarifs
stützte sich der Regierungsrat auf verschiedene Erhebungen, unter anderem
auf einen Durchschnittswert ohne Berücksichtigung der Pflegeintensität
von 114 Franken pro Pflegetag. Bei der Festsetzung des Tarifs war man sich
des Umstandes bewusst, dass die effektiven Kosten für den Pflegeaufwand im
Durchschnitt höher liegen als die beschlossenen Pauschalen. Im Entscheid
des Bundesrates vom 9. März 1998 über den regierungsrätlichen Tarif
wird hiezu festgestellt, es sei zwischen den gegenläufigen Interessen
zu vermitteln, wobei sich die Übergangslösung zweckmässigerweise am
Grundsatz zu orientieren habe, dass die Annäherung der Tarife an die
maximale Kostendeckung von 100% der Pflichtleistungen mit der steigenden
Kostentransparenz zu koordinieren sei. Eine volle Kostendeckung der
Pflichtleistungen lasse sich nur und erst dann rechtfertigen, wenn
praktisch uneingeschränkte Kostentransparenz im Sinne von Art. 50 KVG
bestehe (RKUV 1998 Nr. KV 28 S. 187 Erw. 5.4).
c) Bei der Festsetzung des ab 1. Januar 1997 gültigen Rahmentarifs
hatten Regierungsrat und Bundesrat dem Umstand Rechnung zu tragen, dass
es an den in Art. 49 Abs. 6 KVG vorgesehenen Unterlagen noch fehlte
und die vorhandenen Kostenstatistiken in einem nicht im Einzelnen
feststellbaren Umfang auch nichtpflichtige Leistungen umfassten,
was eine tarifarisch volle Kostendeckung ausschloss. Sodann war zu
berücksichtigen, dass sich die Leistungspflicht der Krankenversicherer
nach Art. 25 Abs. 2 KVG und Art. 7 KLV nur so weit erstreckt, als die
in Rechnung gestellten Kosten insbesondere unter dem Gesichtspunkt der
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen gerechtfertigt
sind (Art. 56 Abs. 1 KVG). Da mangels zuverlässiger Vergleichszahlen
eine konkrete Wirtschaftlichkeitsprüfung mit den in Art. 49 Abs. 7
KVG vorgesehenen tarifvertraglichen Folgen nicht Platz greifen konnte,
war dem Wirtschaftlichkeitsgebot ermessensweise bei der Festsetzung des
Rahmentarifs Rechnung zu tragen (vgl. Art. 59a Abs. 2 KVV, in Kraft seit
18. September 1997, für die vom EDI festzulegenden Rahmentarife). Wenn
der Bundesrat im Entscheid zum zürcherischen Rahmentarif für 1997 zum
Schluss gelangt ist, den rechtlichen und tatsächlichen Gegebenheiten
sei in der Weise Rechnung zu tragen, dass der Tarif nach Massgabe der
zunehmenden Kostentransparenz an das Ziel einer vollen Kostendeckung der
in Art. 7 KLV genannten Pflichtleistungen heranzuführen sei, so erscheint
dies als sachgerecht. Unter Berücksichtigung sämtlicher Umstände hat der
Regierungsrat das ihm bei der Tariffestsetzung zustehende weite Ermessen
nicht fehlerhaft ausgeübt, wenn er die hier streitige Tagespauschale
für schwer pflegebedürftige Personen (BESA-Stufe 4) auf 70 Franken pro
Pflegetag festgesetzt hat. Zu einem Abgehen vom kantonalen Rahmentarif
besteht umso weniger Anlass, als das EDI gestützt auf eigene Unterlagen
auf den 1. Januar 1998 eine Bestimmung erlassen hat, wonach bei noch
fehlender einheitlicher Kostenstellenrechnung der Rahmentarif für die
vierte Pflegebedarfsstufe 40-70 Franken nicht übersteigen darf (Art. 9a
Abs. 2 lit. d KLV).
Erwägung 5
5.- a) Dass die nach Art. 50 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 6
KVG vorausgesetzte Kostenstellenrechnung und die Leistungsstatistik
der Leistungserbringer anlässlich des Beschlusses des Regierungsrates
vom 2. Oktober 1996 über den Rahmentarif ab 1. Januar 1997 (und auch am
9. März 1998, als der Bundesrat über die hiegegen erhobenen Beschwerden
entschied) noch nicht vorlagen, mag als unbefriedigend erscheinen,
genügt jedoch nicht, um eine Gesetzwidrigkeit der hier zur Anwendung
gelangenden Tarifposition zu begründen. Nach der Übergangsbestimmung
von Art. 104 Abs. 3 KVG oblag es dem Bundesrat, den Zeitpunkt zu
bestimmen, von dem an Spitäler und Pflegeheime Art. 49 Abs. 6 und 7 KVG
einzuhalten haben. Mit Art. 9 der Verordnung vom 12. April 1995 über die
Inkraftsetzung und Einführung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (AS 1995 1367; SR 832.101) wurden die Spitäler
verpflichtet, dem Bundesrat bis zum 31. Dezember 1996 einen gemeinsamen
Vorschlag für die Kostenstellenrechnung und die Leistungsstatistik im Sinne
von Art. 49 Abs. 6 KVG mit einem Vorschlag über die Frist zur Einführung
in den Spitälern und Pflegeheimen einzureichen. Die nach dem Gesetz für
die Tarifgestaltung massgebenden Grundlagen konnten Anfang 1997 somit
gar noch nicht vorliegen, sodass es einer Übergangslösung bedurfte. Von
einem gesetz- bzw. verordnungswidrigen Zustand kann jedenfalls für das
Jahr 1997 nicht die Rede sein.
b) Nicht gefolgt werden kann dem Beschwerdeführer auch, soweit
er sich auf ein gesetzwidriges Missverhältnis zwischen der vergüteten
Tagestaxe und den effektiven (versicherten) Pflegekosten beruft. Zunächst
ist festzustellen, dass die vom Pflegeheim ab Januar 1997 in Rechnung
gestellte Tagestaxe von 240 Franken auch nichtpflichtige Leistungen
umfasst (hauswirtschaftliche Leistungen sowie animatorische und
aktivierende Massnahmen), wie das Pflegeheim in einem Schreiben an
den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers bestätigt hat. Zudem beläuft
sich der Ansatz für das "Tageslogis" auf lediglich 37 Franken, womit die
nichtpflichtigen Pensionskosten (Aufenthalt und Verpflegung) kaum gedeckt
sein dürften, sodass anzunehmen ist, dass im Pflegepreis von 240 Franken
teilweise auch nichtpflichtige Pensionskosten enthalten sind. Ferner
ist nicht ersichtlich, inwieweit die Pflegetaxe auch Infrastruktur- und
Betriebskosten des Pflegeheims einschliesst, welche vom Krankenversicherer
nicht zu vergüten sind (vgl. Art. 7 Abs. 3 KLV, eingefügt durch Ziff. I
der Verordnung des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft getreten am 1. Januar
1998). Insbesondere aber steht nicht fest, ob die in Rechnung gestellten
Kosten unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit
der Massnahmen gerechtfertigt sind, liegen sie doch deutlich über den im
Entscheid des Bundesrates genannten Durchschnittswerten. Danach hatten die
Verbände der Leistungserbringer Pflegekosten für schwer bis sehr schwer
pflegebedürftige Personen von etwa 150 Franken (+/- 20%) angegeben. Die
vom Beschwerdeführer eingereichten Pflegerechnungen bilden daher keine
zuverlässige Grundlage für die Beurteilung der Leistungspflicht des
Krankenversicherers. Zu näheren Abklärungen besteht schon deshalb kein
Anlass, weil es an verlässlichen Vergleichszahlen fehlt und damit eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung mit allfälligen tarifvertraglichen Folgen nach
Art. 49 Abs. 7 KVG nicht vorgenommen werden kann.