BGE 126 V 323
126 V 323
55. Urteil vom 9. Mai 2000 i.S. Erbengemeinschaft M. gegen Concordia,
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung und Verwaltungsgericht
des Kantons Luzern Regeste
Art. 24, Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG: Abgrenzung der
Leistungspflicht für Klinikaufenthalte bei Rehabilitations- und
Erholungsbedürftigkeit.
- Bei der medizinischen Rehabilitation gelangen Therapieformen
zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung, die auch stationär
erfolgen können. Sie ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die
Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen
Mitteln gerichtet. Erholungskuren dagegen dienen ohne besondere Pflege-
oder Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,
die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten.
- Im vorliegenden Fall wird eine Spitalbedürftigkeit nach Behandlung
eines Mammakarzinoms und Durchführung einer Blinddarmoperation verneint, da
nur noch eine Erholungsbedürftigkeit gegeben war. Zudem stand während des
Klinikaufenthaltes die alternativmedizinische Behandlung des Krebsleidens
im Vordergrund.
Sachverhalt
A.- M. war Mitglied der Konkordia, Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung (seit 1. Januar 2000 Concordia; im Folgenden Concordia)
und bei dieser obligatorisch für Krankenpflege versichert; überdies
hatte sie die Versicherungen DIVERSA, NATURA und Spitalversicherung PE 1
abgeschlossen. Wegen eines Mammakarzinoms hielt sie sich ab dem 19. Oktober
1996 zur Behandlung in der Klinik X auf. Am 21. Oktober 1996 wurde
sie wegen Appendicitis perforata im Spital Y operiert. Am 29. Oktober
1996 wurde sie zur "Weiterführung der Spitalbehandlung" in die Klinik X
entlassen, wo sie sich bis 18. November 1996 aufhielt.
Gestützt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. S. vom
30. April 1997 teilte die Concordia der Versicherten mit, dass als Folge
der Blinddarmoperation nach dem 29. Oktober 1996 keine Spitalbedürftigkeit
mehr vorgelegen und auch wegen des Mammakarzinoms keine Notwendigkeit für
eine stationäre Behandlung bestanden habe, so dass an den Aufenthalt in
der Klinik X lediglich die reglementarischen Leistungen für Kuraufenthalte
erbracht werden könnten; zudem bestehe Anspruch auf Übernahme der Arzt- und
Arzneikosten nach Tarif aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Verfügung vom 13. Mai 1997). Die hiegegen erhobene Einsprache hiess die
Concordia insoweit teilweise gut, als sie die Kosten für ein weiteres
Medikament (Redoxon) übernahm; im Übrigen hielt sie daran fest, dass für
den Aufenthalt in der Klinik X vom 29. Oktober bis 18. November 1996 keine
Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Erholungskurbedürftigkeit
bestanden habe, weshalb sich die Kostenübernahme auf die entsprechenden
reglementarischen Leistungen beschränke (Einspracheentscheid vom 7. Juli
1997).
B.- Die Erben der am 3. Juni 1997 verstorbenen M. liessen beim
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern Beschwerde einreichen und beantragen,
in Aufhebung des Einspracheentscheids sei die Concordia zu verpflichten,
sämtliche Kosten des stationären Aufenthaltes in der Klinik X vom 29.
Oktober bis 18. November 1996 im Rechnungsbetrag von Fr. 25'866.70,
abzüglich allfälliger Selbstbehalte und der in Rechnung gestellten
Verbandswechsel, zu übernehmen.
Mit Entscheid vom 29. April 1999 hiess das Verwaltungsgericht des
Kantons Luzern die Beschwerde insoweit teilweise gut, als die Concordia
verpflichtet wurde, auch für die Kosten des Medikamentes Natrium
Chlorat 0,9% im Betrag von Fr. 38.50 aufzukommen; im Übrigen wies es die
Beschwerde ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt die Erbengemeinschaft M.
das erstinstanzliche Beschwerdebegehren erneuern; eventualiter wird
beantragt, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids, soweit damit die
Spitalbedürftigkeit der Verstorbenen für die Zeit vom 29. Oktober bis 18.
November 1996 verneint werde, sei die Sache zur Neubeurteilung an die
Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Concordia beantragt Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)
hat sich nicht vernehmen lassen.
D.- (...).
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Im vorliegenden Fall geht es um Leistungen für die Zeit vom
29. Oktober bis 18. November 1996, weshalb die Bestimmungen des am 1.
Januar 1996 in Kraft getretenen KVG und der zugehörigen Verordnungen
anwendbar sind. Auf die Streitsache ist auch insoweit einzutreten,
als sie Leistungen im Sinne der bisherigen Zusatzversicherungen zum
Gegenstand hat. Die Concordia hat von der mit Art. 102 Abs. 2 KVG
eingeräumten Übergangsfrist zur Anpassung der über die obligatorische
Krankenpflegeversicherung hinausgehenden Versicherungen Gebrauch gemacht
und die Anpassung auf den 1. Januar 1997 vorgenommen (vgl. BGE 123 V 324).
Weil es hier nicht um die Wahrung des bisherigen Versicherungsschutzes,
sondern um die Leistungspflicht aus der früheren Zusatzversicherung geht,
ist die Zuständigkeit des Sozialversicherungsrichters zu bejahen (BGE
124 V 134).
Erwägung 2
2.- a) Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24
KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der
in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a.
die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant,
bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim
durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2
lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der
medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt
in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
b) Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst
voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer
Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung
akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen
der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des
Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder
medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht.
Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die
notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem
Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann,
wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch
im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg
besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch
dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen
solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung
jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im
Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen;
RKUV 1984 Nr. K 591 S. 197).
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der
medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG. Nach GEBHARD EUGSTER (Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht
das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die
Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur
Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische
Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und
bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit
Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie
dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls
Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant,
teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer
spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall
eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen
Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und
der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten
zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die
Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4),
keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen,
welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische
Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der
blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter
Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer
Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der
Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie
bei der ambulanten Behandlung (EUGSTER, aaO, Rz 146 f.). Für die Abgrenzung
zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die
Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist
auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter
Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren
dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur
Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung
des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (EUGSTER, aaO, Rz 144).
Erwägung 3
3.- a) Die Beschwerdegegnerin hat an die Kosten für den
Klinikaufenthalt in der Zeit vom 19. bis 21. Oktober 1996 im Betrag von
Fr. 3'790.40 Leistungen in Höhe von Fr. 1'013.40 für schulmedizinische
Spitalleistungen und Fr. 42.35 für Medikamente sowie einen Kostenbeitrag
von 15 Franken im Tag aus der Zusatzversicherung NATURA erbracht. Für
die Aufenthaltskosten ist sie nicht aufgekommen, weil nach Auffassung
ihres Vertrauensarztes für eine erfahrungsmedizinische Behandlung
des Mammakarzinoms keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen hat. Eine
Leistungspflicht für den Klinikaufenthalt bestand auch deshalb nicht,
weil dieser überwiegend, wenn nicht ausschliesslich, zur Durchführung
alternativ- oder komplementärmedizinischer Massnahmen erfolgte, für welche
die Beschwerdegegnerin weder im Rahmen der obligatorischen Versicherung
noch der Zusatzversicherungen (vorbehältlich des Beitrages von 15
Franken aus der Zusatzversicherung NATURA) aufzukommen hatte, was auch
von der Beschwerdeführerin nicht bestritten wird. Streitig ist lediglich,
ob die Beschwerdegegnerin Leistungen für die stationäre Behandlung der
Versicherten nach deren Wiedereintritt in die Klinik am 29. Oktober 1996
und bis zum Klinikaustritt am 18. November 1996 zu erbringen hat.
b) Am 29. Oktober 1996 reichte der Sozialdienst des Spitals Y der
Beschwerdegegnerin eine ärztliche Verordnung für die Weiterführung
der Spitalbehandlung in der Klinik X ein. In dem von Assistenzarzt
Dr. med. V. unterzeichneten Schreiben wird ausgeführt, die Patientin
leide an einer unheilbaren Krankheit der Brust, zudem habe sie sich
wegen eines geplatzten Blinddarms einer Operation unterziehen müssen;
unter Berücksichtigung der gesamten Umstände sei eine Weiterführung der
Spitalbehandlung in der genannten Klinik indiziert. Dem ebenfalls von
Dr. V. verfassten Austrittsbericht des Spitals Y vom 30. Oktober 1996
ist zu entnehmen, dass sich die Versicherte im Laufe der Hospitalisation
bei problemlosem Nahrungs- und Mobilisationsaufbau gut erholt hatte und
schmerzfrei war. Der Austritt am 29. Oktober 1996 erfolgte zur weiteren
Rehabilitation in der Klinik X. Dr. med. O., Assistenzärztin an der
Klinik X, teilte der Beschwerdegegnerin am 12. November 1996 mit, die
Patientin sei schon am siebten (recte: achten) postoperativen Tag in noch
schlechtem Allgemeinzustand aus dem Spital Y überwiesen worden. Angesichts
der allgemeinen Schwächen habe die aufbauende Therapie nur "einschleichend"
erfolgen können. Wohl wegen der Grunderkrankung habe die Rekonvaleszenz
der Patientin nur langsame Fortschritte gemacht, so dass bei noch stark
reduziertem Allgemeinzustand, welcher sich objektiv in pathologisch
erheblich erhöhten Laborparametern zeige, weiterhin Spitalbedürftigkeit
bestehe. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. S., stellte
unter Hinweis auf den Austrittsbericht des Spitals Y vom 30. Oktober
1996 fest, dass als Folge der Blinddarmoperation nach dem 29. Oktober
1996 keine Spitalbehandlungsbedürftigkeit mehr und auch hinsichtlich
des Brustkarzinoms keine Notwendigkeit zu einem stationären Aufenthalt
bestanden habe. Dass acht Tage nach einem perforierten Blinddarm der
Allgemeinzustand noch reduziert war, sei nachvollziehbar, weshalb der
Kasse die Vergütung der reglementarischen Leistungen für Erholungskuren
empfohlen werde.
c) Mit der Vorinstanz ist auf Grund der vorhandenen medizinischen Akten
davon auszugehen, dass die Versicherte während des Klinikaufenthaltes vom
29. Oktober bis 18. November 1996 lediglich erholungsbedürftig, nicht aber
spital- oder rehabilitationsbedürftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit.
d bzw. e KVG gewesen ist. Nach dem im Austrittsbericht des Spitals Y
vom 30. Oktober 1996 erwähnten problemlosen postoperativen Verlauf hat
ab dem 29. Oktober 1996 keine Spitalbedürftigkeit mehr bestanden. Im
Austrittsbericht ist - entgegen dem Schreiben des Sozialdienstes
vom 29. Oktober 1996 - denn auch nicht von einer Weiterführung der
Spitalbehandlung, sondern von einer Rehabilitation die Rede. Um eine
Rehabilitationsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG handelte
es sich beim Aufenthalt in der Klinik X in der Zeit ab dem 29. Oktober
1996 indessen ebenfalls nicht. Weder gelangten besondere Therapieformen
zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung, noch bezweckten
die durchgeführten Massnahmen, die durch die interkurrente Erkrankung
und ihre Behandlung bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Leistungsfähigkeit ganz oder teilweise zu beheben. Zufolge
der Blinddarmoperation und des reduzierten Allgemeinzustandes bestand
lediglich noch eine Erholungsbedürftigkeit, wofür die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungspflicht im Rahmen der reglementarischen Kurbeiträge
anerkannt hat (Schreiben der Concordia vom 9. Dezember 1996). Im
Übrigen stand die alternativmedizinische Behandlung des Krebsleidens im
Vordergrund. Aus den Rechnungen der Klinik X geht hervor, dass in der
Zeit vom 29. Oktober bis 18. November 1996 vorab Eigenbluttherapie nach
Höveler (nicht identisch mit Eigenbluttransfusion gemäss KLV Anhang 1),
Fussreflexzonen-Massage, Moxatherapie, Hämatogene Oxydationstherapie,
Colonhydrotherapie und Ozonbehandlung durchgeführt wurden. Dabei handelt
es sich um alternativ- oder komplementärmedizinische Massnahmen, für welche
die Beschwerdegegnerin nach dem Gesagten nicht leistungspflichtig ist. Die
Beschwerdegegnerin hat für den Klinikaufenthalt somit auch deshalb nicht
aufzukommen, weil dabei eindeutig die Nichtpflichtleistungen im Vordergrund
standen (BGE 120 V 212 Erw. 7b). Weiterer Abklärungen, wie sie die
Beschwerdeführerin beantragt, bedarf es nicht. Entgegen den Ausführungen in
der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bilden die vorhandenen Arztberichte eine
hinreichende Grundlage zur Beurteilung des streitigen Leistungsanspruchs.
Zwar decken sich die ärztlichen Feststellungen nicht durchwegs. Insgesamt
ist der rechtlich relevante Sachverhalt aber genügend abgeklärt, um
die streitige Rechtsfrage zweifelsfrei beurteilen zu können. Mit dem
Einwand, die Vorinstanz habe nach Verneinung der Spitalbedürftigkeit
im engeren Sinn nicht geprüft, ob allenfalls dennoch ein Aufenthalt im
Spitalmilieu erforderlich gewesen sei (BGE 115 V 48 Erw. 3b), übersieht die
Beschwerdeführerin, dass selbst wenn die fraglichen Massnahmen nur unter
Spitalbedingungen durchgeführt werden konnten, die Beschwerdegegnerin für
den Klinikaufenthalt nicht aufzukommen hat, weil dieser überwiegend der
Durchführung nichtpflichtiger Leistungen diente. Fehl geht damit auch die
Rüge einer Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 87 lit. c KVG)
durch die Vorinstanz.